体外静脉转流下的肝叶切除术
严律南
关键词：体外静脉转流 肝叶切除
1 历史回顾
中央型肝癌当其侵及肝后下腔静脉或主要肝静脉时，手术中可能损伤以上静脉，导致手术大出血及空气栓塞，长期以来成为肝脏手术的一大难题。
1966年Heaney等〔1〕首次提出了常温下全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusive, THVE)下的无血肝切除技术，即依次阻断膈下主动脉，第一肝门，肝下及肝上下腔静脉，切肝后按相反顺序依次开放以上血管。嗣后，国内外均不断有应用的报告。由于此法操作费时费事，且由于阻断了主动脉，导致上半身血容量剧增，易引起心、肺、脑血管意外，故而人们改良此法，不阻断膈下腹主动脉，操作简化，对全身血流动力学影响小，1989年Bismuth等〔2〕报道51例患者用此法行肝切除术，肝血流阻断时间为20～70分钟，术后仅1例死于多器官衰竭(死亡率2%)，故推荐使用此改良法。但其他学者用此法则死亡率达8%～28%，肝硬变时死亡率高达50%，故应用仍受到限制，且全肝阻断时间多认为宜在15分钟之内〔3〕。
, 百拇医药
对于复杂的肝切除，需要较长时间切肝及修补下腔静脉或肝静脉时，Fortner(1974年)提出了低温下全肝血流阻断法，即在行THVE的同时，经门静脉、肝动脉插管，用4℃乳酸林格氏液经插管灌注全肝，灌注液从肝下下腔静脉切口流出。此法使肝脏处于无血及低温代谢状态，因而阻断时间可达1～2小时，但缺点是设备条件要求高，且全身代谢影响较大，近年国内外已较少应用。
1988年Kumada等〔4〕将同种原位肝移植手术应用的体外静脉转流技术应用于肝叶并肝后下腔静脉切除重建术，即在全肝血流阻断的同时，用生物泵将门静脉和股静脉血液转流至腋静脉，此法避免了THVE时的门静脉及下肢瘀血及下腔静脉阻断时回心血流不足的缺点。小泽和惠〔5〕认为，通过体外转流解决了门静脉瘀血后，肝硬变的肝脏亦可耐受长达60分钟的全肝血流阻断，从而为术者提供了充分的时间进行肝叶切除及血管重建。
生物泵体外静脉转流技术在国内有原位肝移植的应用报告〔6〕，但尚未见应用于肝切除的报告。我院近期应用该法行中央型巨大肝癌切除4例，取得成功，认为是一种成熟的、值得推荐应用的技术。
, http://www.100md.com
2 实施方法及经验体会
小泽和惠〔5〕根据体外静脉转流下行肝叶切除术的经验，总结了3种具体的转流方法，即Y袢法、I袢法及术中由Y袢法向I袢法转换的方法。①Y袢法：使用生物泵在股静脉、门静脉与腋静脉之间建立一条动力通道以转流下腔静脉及门静脉血流至上腔静脉； ②I袢法：利用生物泵在股静脉和腋静脉间建立一条动力通道，在保留残肝的肝静脉流出道同时不阻断门静脉及肝动脉；③术中Y袢向I袢法转换：对必须施行转流的患者，开始时用Y袢法转流下腔静脉及门静脉血至上腔静脉，此时肝脏为无血肝，当肿瘤侧肝叶的肝静脉切断结扎后，再斜行夹闭下腔静脉，使残肝侧肝静脉流出道恢复，并开放原来夹闭的肝上下腔静脉及肝门处血管，此时肝动脉及门静脉的回肝血流得以恢复，可大大缩短肝脏的热缺血时间。
我们的临床体会，I袢法及术中Y袢向I袢法转换，因要保留出入肝脏的血流，必须在肝静脉汇入下腔静脉以下夹闭下腔静脉，手术上有一定的难度及危险，因此作了如下改进：①开腹探查，作好全肝血流阻断及体外转流的准备，首先在不阻断的情况下对肿瘤及拟切肝脏进行分离，直至接近重要大血管处；②将股静脉与腋静脉插管联接至生物泵上进行下腔静脉至上腔静脉的转流，同时阻断肝下下腔静脉，不阻断肝门及肝上下腔静脉，目的是保持肝血流的同时，使肝后下腔静脉血流压力降低，以减少肿瘤与下腔静脉剥离时出血量；③最后阻断全肝血流，即在Y袢法体外转流下阻断肝门、肝上及肝下下腔静脉，在无血情况下处理和修补肝静脉及下腔静脉。改进后可以大大缩短全肝血流阻断的时间，对有中、重度肝硬变的病例较为实用。
, http://www.100md.com
有条件的情况下，我们仍推荐尽可能采用Y袢法，此法因同时行门静脉转流，虽然复杂一些，但由于降低了门静脉瘀血及压力，术中出血量大大减少，术后的肝脏再灌注损伤的严重性亦降低。
3 典型病例
例1 男，54岁，因直肠癌行Mile's手术后5年，B超发现右肝占位病变于1998年11月18日入院。查体：一般情况好，腹部未扪及包块，腹水征(-)。血清总胆红质正常，白蛋白31.6 g/L，AFP正常， HBsAg(-)，CEA>100 μg/L。CT示右肾上腺包块(直径约10 cm)、右肝多发占位，肿瘤浸润肝后下腔静脉侧后壁。诊断：直肠癌术后右肾上腺转移癌、右肝转移癌，于1998年11月23日在复合麻醉下行手术。术中探查证实肾上腺包块已浸润包绕下腔静脉，用两条Fr16号转流导管分别插入左侧股静脉(自大隐静脉插入)及左腋静脉，连接生物泵(Sarns Delphin Ⅱ centrifugal system) 将下腔静脉血转流至上腔静脉，同时阻断肝上、肝下腔静脉及肝蒂(见图1)，在无血下施行右半肝切除术、右肾上腺肿瘤摘除术，将部分下腔静脉壁一并切除后以3-0 prolene修补。本例转流时间50分钟，肝下下腔静脉血流阻断40分钟，全肝血流阻断20分钟，失血量800 ml，术中转流时无明显的血流动力学变化及代谢变化。术后恢复顺利，无并发症，术后9天出院。病理报告为右肾上腺及右肝转移性腺癌。
, 百拇医药
图1 用生物泵将下腔静脉血转流至上腔静脉，同时阻断全肝血流
图2 示左侧股静脉及门静脉经生物泵转流至腋静脉的“Y”型转流
例2 男，49岁。因腹胀不适半月，B超发现肝尾叶占位病变入院，入院查AFP>400 μg/L，HBsAg(+)，血清总胆红质14.7 μmol/L，白蛋白39.0 g/L。CT示肝尾状叶8.0 cm×8.0 cm×7.0 cm包块，浸润门静脉右支及下腔静脉。诊断巨大肝尾叶肝癌，于1999年1月26日于复合麻醉下施术。术中探查证实肝尾叶包块浸润推移下腔静脉，乃行左侧股静脉及门静脉至腋静脉Y袢转流(见图2)，然后阻断肝上、肝下腔静脉及门静脉，在无血情况下仔细分离，完整切除包块及肝尾叶，并修补下腔静脉壁。本例转流时间60分钟，转流量1500 ml/min，全肝血流阻断53分钟，术中失血量400 ml，术后12天出院。病理报告为肝细胞肝癌并中度肝炎后肝硬变。
作者单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
, http://www.100md.com
参考文献
1 Heaney JP, Stantor WK, Helbert DW, et al. An improved technique for vascular isolation of liver, experimental study and case reports. Ann Surg, 1966; 163∶237
2 Bismuth H, Castaing ED, Garden J, et al. Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg, 1989; 210∶13
3 黄志强. 肝脏外科手术学. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1996∶75～77
4 Kumada K, Shimahara Y, Fukuik, et al. Extended right hepatic lobectomy combind resection of inferior vena cava. Its reconstructioin by EPTFE graft. Acta Chir Scand, 1988; 154∶481
5 小泽和惠. 肝脏の外科. 第1版. 东京： へゐす出版， 1992∶86～103
6 黄洁夫主编. 肝脏移植的理论与实践. 第1版. 广州： 广东科技出版社， 1998∶142～143, 百拇医药
关键词：体外静脉转流 肝叶切除
1 历史回顾
中央型肝癌当其侵及肝后下腔静脉或主要肝静脉时，手术中可能损伤以上静脉，导致手术大出血及空气栓塞，长期以来成为肝脏手术的一大难题。
1966年Heaney等〔1〕首次提出了常温下全肝血流阻断(total hepatic vascular exclusive, THVE)下的无血肝切除技术，即依次阻断膈下主动脉，第一肝门，肝下及肝上下腔静脉，切肝后按相反顺序依次开放以上血管。嗣后，国内外均不断有应用的报告。由于此法操作费时费事，且由于阻断了主动脉，导致上半身血容量剧增，易引起心、肺、脑血管意外，故而人们改良此法，不阻断膈下腹主动脉，操作简化，对全身血流动力学影响小，1989年Bismuth等〔2〕报道51例患者用此法行肝切除术，肝血流阻断时间为20～70分钟，术后仅1例死于多器官衰竭(死亡率2%)，故推荐使用此改良法。但其他学者用此法则死亡率达8%～28%，肝硬变时死亡率高达50%，故应用仍受到限制，且全肝阻断时间多认为宜在15分钟之内〔3〕。
, 百拇医药
对于复杂的肝切除，需要较长时间切肝及修补下腔静脉或肝静脉时，Fortner(1974年)提出了低温下全肝血流阻断法，即在行THVE的同时，经门静脉、肝动脉插管，用4℃乳酸林格氏液经插管灌注全肝，灌注液从肝下下腔静脉切口流出。此法使肝脏处于无血及低温代谢状态，因而阻断时间可达1～2小时，但缺点是设备条件要求高，且全身代谢影响较大，近年国内外已较少应用。
1988年Kumada等〔4〕将同种原位肝移植手术应用的体外静脉转流技术应用于肝叶并肝后下腔静脉切除重建术，即在全肝血流阻断的同时，用生物泵将门静脉和股静脉血液转流至腋静脉，此法避免了THVE时的门静脉及下肢瘀血及下腔静脉阻断时回心血流不足的缺点。小泽和惠〔5〕认为，通过体外转流解决了门静脉瘀血后，肝硬变的肝脏亦可耐受长达60分钟的全肝血流阻断，从而为术者提供了充分的时间进行肝叶切除及血管重建。
生物泵体外静脉转流技术在国内有原位肝移植的应用报告〔6〕，但尚未见应用于肝切除的报告。我院近期应用该法行中央型巨大肝癌切除4例，取得成功，认为是一种成熟的、值得推荐应用的技术。
, http://www.100md.com
2 实施方法及经验体会
小泽和惠〔5〕根据体外静脉转流下行肝叶切除术的经验，总结了3种具体的转流方法，即Y袢法、I袢法及术中由Y袢法向I袢法转换的方法。①Y袢法：使用生物泵在股静脉、门静脉与腋静脉之间建立一条动力通道以转流下腔静脉及门静脉血流至上腔静脉； ②I袢法：利用生物泵在股静脉和腋静脉间建立一条动力通道，在保留残肝的肝静脉流出道同时不阻断门静脉及肝动脉；③术中Y袢向I袢法转换：对必须施行转流的患者，开始时用Y袢法转流下腔静脉及门静脉血至上腔静脉，此时肝脏为无血肝，当肿瘤侧肝叶的肝静脉切断结扎后，再斜行夹闭下腔静脉，使残肝侧肝静脉流出道恢复，并开放原来夹闭的肝上下腔静脉及肝门处血管，此时肝动脉及门静脉的回肝血流得以恢复，可大大缩短肝脏的热缺血时间。
我们的临床体会，I袢法及术中Y袢向I袢法转换，因要保留出入肝脏的血流，必须在肝静脉汇入下腔静脉以下夹闭下腔静脉，手术上有一定的难度及危险，因此作了如下改进：①开腹探查，作好全肝血流阻断及体外转流的准备，首先在不阻断的情况下对肿瘤及拟切肝脏进行分离，直至接近重要大血管处；②将股静脉与腋静脉插管联接至生物泵上进行下腔静脉至上腔静脉的转流，同时阻断肝下下腔静脉，不阻断肝门及肝上下腔静脉，目的是保持肝血流的同时，使肝后下腔静脉血流压力降低，以减少肿瘤与下腔静脉剥离时出血量；③最后阻断全肝血流，即在Y袢法体外转流下阻断肝门、肝上及肝下下腔静脉，在无血情况下处理和修补肝静脉及下腔静脉。改进后可以大大缩短全肝血流阻断的时间，对有中、重度肝硬变的病例较为实用。
, http://www.100md.com
有条件的情况下，我们仍推荐尽可能采用Y袢法，此法因同时行门静脉转流，虽然复杂一些，但由于降低了门静脉瘀血及压力，术中出血量大大减少，术后的肝脏再灌注损伤的严重性亦降低。
3 典型病例
例1 男，54岁，因直肠癌行Mile's手术后5年，B超发现右肝占位病变于1998年11月18日入院。查体：一般情况好，腹部未扪及包块，腹水征(-)。血清总胆红质正常，白蛋白31.6 g/L，AFP正常， HBsAg(-)，CEA>100 μg/L。CT示右肾上腺包块(直径约10 cm)、右肝多发占位，肿瘤浸润肝后下腔静脉侧后壁。诊断：直肠癌术后右肾上腺转移癌、右肝转移癌，于1998年11月23日在复合麻醉下行手术。术中探查证实肾上腺包块已浸润包绕下腔静脉，用两条Fr16号转流导管分别插入左侧股静脉(自大隐静脉插入)及左腋静脉，连接生物泵(Sarns Delphin Ⅱ centrifugal system) 将下腔静脉血转流至上腔静脉，同时阻断肝上、肝下腔静脉及肝蒂(见图1)，在无血下施行右半肝切除术、右肾上腺肿瘤摘除术，将部分下腔静脉壁一并切除后以3-0 prolene修补。本例转流时间50分钟，肝下下腔静脉血流阻断40分钟，全肝血流阻断20分钟，失血量800 ml，术中转流时无明显的血流动力学变化及代谢变化。术后恢复顺利，无并发症，术后9天出院。病理报告为右肾上腺及右肝转移性腺癌。
, 百拇医药
图1 用生物泵将下腔静脉血转流至上腔静脉，同时阻断全肝血流
图2 示左侧股静脉及门静脉经生物泵转流至腋静脉的“Y”型转流
例2 男，49岁。因腹胀不适半月，B超发现肝尾叶占位病变入院，入院查AFP>400 μg/L，HBsAg(+)，血清总胆红质14.7 μmol/L，白蛋白39.0 g/L。CT示肝尾状叶8.0 cm×8.0 cm×7.0 cm包块，浸润门静脉右支及下腔静脉。诊断巨大肝尾叶肝癌，于1999年1月26日于复合麻醉下施术。术中探查证实肝尾叶包块浸润推移下腔静脉，乃行左侧股静脉及门静脉至腋静脉Y袢转流(见图2)，然后阻断肝上、肝下腔静脉及门静脉，在无血情况下仔细分离，完整切除包块及肝尾叶，并修补下腔静脉壁。本例转流时间60分钟，转流量1500 ml/min，全肝血流阻断53分钟，术中失血量400 ml，术后12天出院。病理报告为肝细胞肝癌并中度肝炎后肝硬变。
作者单位：华西医科大学附属第一医院普外科(成都 610041)
, http://www.100md.com
参考文献
1 Heaney JP, Stantor WK, Helbert DW, et al. An improved technique for vascular isolation of liver, experimental study and case reports. Ann Surg, 1966; 163∶237
2 Bismuth H, Castaing ED, Garden J, et al. Major hepatic resection under total vascular exclusion. Ann Surg, 1989; 210∶13
3 黄志强. 肝脏外科手术学. 第1版. 北京： 人民军医出版社， 1996∶75～77
4 Kumada K, Shimahara Y, Fukuik, et al. Extended right hepatic lobectomy combind resection of inferior vena cava. Its reconstructioin by EPTFE graft. Acta Chir Scand, 1988; 154∶481
5 小泽和惠. 肝脏の外科. 第1版. 东京： へゐす出版， 1992∶86～103
6 黄洁夫主编. 肝脏移植的理论与实践. 第1版. 广州： 广东科技出版社， 1998∶142～143, 百拇医药