当前位置: 首页 > 期刊 > 《中国心脏起搏与心电生理杂志》 > 1999年第2期
编号:10500547
多部位心脏起搏
http://www.100md.com 《中国心脏起搏与心电生理杂志》 1999年第2期
     王方正 姚焰

    关键词:多部位心脏起搏 双房起搏 双灶心房起搏 双心室起搏 三心腔起搏 四心腔起搏

    随着起搏技术的快速发展,其适应证也有了扩展,并非仅限于心动过缓。近年临床应用的多部位心脏起搏由于它具有恢复心房或心室电机械同步的作用,因而可用于治疗房性快速心律失常、扩张型心肌病(DCM)、梗阻性肥厚型心肌病、充血性心力衰竭等难治性心脏疾病。

    1 理论基础

    多部位心脏起搏是指双侧(左和右)心房和(或)心室两部位,即双房(Biatrial)或双室(Biventricular)起搏;亦可是同一心腔的两个不同解剖部位(Bifocal),如右心耳和右房基底部起搏。

    心房间(或房内)阻滞是由于在Bachmann束内右房到左房传导延迟或阻滞,实际上是左房激动顺序延迟和颠倒。房间传导时间过长,可发生DDD(R)起搏器综合征。这是因为左房激动延迟,致左房收缩与心室收缩同时发生,左房收缩对左室的主动充盈作用便随之丧失,导致左房扩张和肺静脉充血,最终产生与VVI起搏伴1∶1室房传导相似的血液动力学结果。房间(或房内)阻滞的病人容易发生房性心律失常,双侧心房同步起搏使心房恢复再同步,遂可预防顽固性房性心律失常的产生。有学者报道,右房基底部的传导延迟是导致心房颤动(简称房颤)的原因之一,同时起搏右心耳和右房基底部则可防止房颤的发生。
, http://www.100md.com
    DCM、心力衰竭的患者常伴有心房、房室(AV)传导系统和左室的传导障碍。心房传导异常即房内传导时间过长,使左房激动和传导时间延迟;AV传导异常,表现为PR间期延长,可发生不同程度的二尖瓣舒张末期返流,左室充盈不足。Wilensky曾报道,82%的DCM患者有明显的室内阻滞(QRS≥120 ms),完全性左束支阻滞和电轴左偏多见。以上结果均可导致左室激动和收缩延迟。多部位起搏,特别是双室起搏,可恢复心室的同步,有利于改善心功能。

    2 病例选择

    双房加右室三心腔起搏适宜于心动过缓(病窦综合征或房室阻滞)伴阵发性房颤、房性心动过速(简称房速),尤其是存在房间或房内阻滞的患者。对症状重、药物治疗效果差且伴心功能不全的DCM患者,存在左心同步丧失和左室电机械激动不同步,可考虑多部位起搏治疗。下述表现对选择合适的患者将有所帮助:①体格检查发现舒张期奔马律。②窦性心律时12导联心电图显示PR间期延长和QRS时限增宽(>140 ms)、完全性左束支阻滞和电轴左偏。③多普勒超声心动图发现功能性二尖瓣返流(延长>450 ms)、异常舒张相和极短的左室充盈时间(<200 ms)。④舒张末期二尖瓣返流,E、A波融合。为了解心室不同部位起搏的血液动力学效果,可采用临时起搏进行急性试验,并藉以设置合适的AV间期。
, 百拇医药
    3 几种多部位起搏方式及其疗效比较

    多部位心脏起搏有5种方式。

    3.1 双房起搏(Biatrial pacing,见图1) 1991年Daubert等首先提出在右心耳和左房(经冠状静脉窦)同时起搏治疗病窦综合征伴房间或房内传导延迟的病人。心房的再同步使之能获得更佳的AV传导和血液动力学效果,还可减少、预防房性快速心律失常的产生。对AV传导正常的患者可采用单腔或双腔起搏系统,但应程控为AAT(R)工作方式,以保证双侧心房同步起搏,这种方式的心房再同步将是永久性的,即便出现右侧和左侧房性期前收缩时亦如此。房室传导异常的患者,需要双侧心房同步DDD起搏(即三心腔起搏)。0101.gif (4037 bytes)

    图1 双房起搏 两个电极分别置于右心耳(阴极)和左房(阳极,经冠状静脉窦),并通过Y形接头与起搏器相连
, 百拇医药
    3.2 双灶心房起搏(Bifocal atrial pacing,见图2) Saksena等最近提出双灶心房起搏。脉冲发生器为普通的DDD起搏器,其心房部分采用一个Y形接头将右心耳或高位右房(作为阴极)与房间隔(靠近冠状静脉窦口,作为阳极)连接起来。0101.gif (4037 bytes)

    图2 双灶心房起搏 采用DDD起搏器,心房部分用Y形接头将

    右心耳或HRV电极(阴极)与房间隔或右房下部电极连接起来

    3.3 双心室起搏(Biventricular pacing,见图3) 众所周知,右室心尖部(RVA)起搏可引起明显的心室收缩和舒张的不同步。组织学检查发现,RVA起搏可导致细胞损伤和慢性左心功能减退,被称为“起搏引起的心肌病”(Pacing-induced cardiomyopathies)。永久性右室流出道(RVOT)起搏采用螺旋电极,是简易而可行的。与RVA起搏相比较,RVOT起搏可更大程度地恢复生理性激动顺序,但并不能纠正心室间的不同步和左室激动延迟。对无器质性心脏病患者的急性观察显示,RVOT起搏时心输出量(CO)较RVA起搏时增加20%~27%。0103.gif (4615 bytes)
, 百拇医药
    图3 双室起搏 一电极仍置于RVA,另一电极则通过冠状

    静脉窦置于左室心外膜(可以在心中静脉、游离壁静脉或心大静脉等处)

    1991年Karapawich等研究间隔His束-浦肯野纤维起搏(Septal His-Purkinje pacing),其理论上具有双室同时激动和正常收缩顺序的优点,可改善心功能,但在技术上的可行性和对DCM伴左、右室均有传导障碍的患者则应用受限。随后该作者采用一种新的心内膜螺旋电极插入房间隔前壁,正好位于三尖瓣环之上进行起搏,此法的远期效果尚无定论。

    Bakker等首先对左室功能不全和室内阻滞的患者进行永久性双室起搏。5例NYHA分级Ⅲ或Ⅳ级的患者,采用DDD起搏器,两条电极导管中的一条经静脉置于右室,另一条置于心外膜,AV延迟则依患者具体情况而定。术后3个月,4例心功能均获得改善,左室射血分数(LVEF)平均增加0.08±0.02,每搏心排血量增加12±3 ml,平均舒张充盈时间增加96±56 ms。
, 百拇医药
    Cazeau等将8例NYHA分级Ⅳ级、平均LVEF 0.22±0.08的患者随机分为4组,采用4种不同部位的心室起搏——单灶RVA起搏、单灶RVOT起搏、同时双室起搏、左室(LV)+RVA和LV+RVOT起搏,VDD工作方式,AV延迟依病人情况而定——,并与自主心律时的基础数值进行比较。RVA和RVOT起搏的CO和肺毛细血管楔嵌压(PCWP)无明显变化,而双室起搏(LV+RVA和LV+RVOT)的血液动力学则明显改善,CO平均增加20%(P=0.04)和25%(P=0.02),平均PCWP下降19%(P=NS)和23%(P=0.02)。在适当的双室起搏时,心脏指数(CI)从1.8±0.3增至2.3±0.3 L/(min.m2)(P<0.006),平均PCWP从31±10降至26±9 mmHg(P<0.01)。这些血液动力学的改善得益于心室激动顺序的纠正。上述结果说明双室起搏明显优于不同部位的单室起搏。对于心功能差及有室内阻滞的患者,左室电机械激动的再同步是十分重要的。

    3.4 三心腔起搏(Triple chamber pacing,见图4) 三心腔起搏包括两种类型:①右房+左房和右室(图4A)。②右房和右室+LV(图4B)。亦即双房-单室和双室-单房。达到心房同步和AV同步及心室同步和AV同步的目的。阜外心血管病医院于1998年6月对4例病窦综合征伴频发阵发性房颤、房速的患者进行三心腔起搏。采用右房+左房和右室方式,右房为阴极、左房(冠状静脉窦)为阳极。将两条电极导管通过一个Y形接头(见图5A)连接到DDD起搏器的心房部分,将心室导线与DDD起搏器的心室部分相连,取得双房同步和AV同步的双重效果。随诊3个月,患者未发生房性快速心律失常。0104.gif (4413 bytes)
, 百拇医药
    图4 三心腔起搏 A:两心房电极分别置于右房(阴极)和

    左房(阳极,冠状静脉窦中段)并通过Y形接头相连,心室电极仍置于RVA;

    B:右房加双室起搏,RVA电极(阴极)与左室电极(阳极,经冠状静脉窦)

    由Y形接头连接至起搏器的心室通道0202.gif (3361 bytes)

    图5A Y形转换器示意图 冠状静脉窦电极导线与转换器正极连接,右房电极导线与转换器负极连接,经转换器两者组成双极电极

    3.5 四心腔起搏(Four chamber pacing,见图6) Cazeau等发展了Daubert的技术,采用双房和双室四心腔起搏,以治疗严重的充血性心力衰竭和房内传导延迟患者。双灶心室或双室起搏可与双灶心房或双房起搏合用。早期对一组患者的观察表明,四心腔起搏是可行的,并能改善严重心力衰竭患者的心功能。0105.gif (3331 bytes)
, http://www.100md.com
    图6 四心腔起搏 双房起搏+双室起搏

    4 特制的冠状静脉窦导线及其插入操作技术

    冠状静脉窦导线对于多部位心脏起搏而言是不可或缺的部分。Moss于1968年首先提出对右房功能不全且不适合起搏而左房功能良好的患者,在冠状静脉窦近端放置电极导线进行左房起搏。由于电极难以固定,其应用受到限制。最近Medtronic公司设计出一种非翼状头双极起搏电极,其远端电极头呈45°角,可保证电极头与冠状静脉窦壁有良好的接触(见图5B)。冠状静脉窦导线可通过锁骨下静脉或头静脉插入,先用直导引钢丝送入血管,到达右房后换成特制的远端成45°角的弯钢丝(电极头端另外还呈45°角),取左前斜位30°,此时会见到导线头端随心跳而摆动,再轻轻向前旋转推送,即可进入心大静脉最远端,到达左室游离壁静脉,进行左室起搏(心外膜)。大多数病例是将电极头端置于后侧壁或侧壁静脉,少数放于心大静脉或通过心中静脉而接近左室心尖部。亦可通过冠状静脉窦导线进行左房起搏。当导线到达心大静脉远端后,缓缓回撤导线,使其头端转向后侧方,紧贴血管壁(有嵌入感),令患者深呼吸及咳嗽,以检查其稳定性。如测试阈值满意,冠状静脉窦腔内心电图示大A小V波,即A/V>1(图7),10 V电压刺激亦无心室夺获,即为理想的固定部位;如A/V<1,则说明导管位置不合适,可能紧贴左室或进入冠状静脉窦的分支。多数需将电极放置于冠状静脉窦的中段。0201.gif (1621 bytes)
, http://www.100md.com
    图5B Medtronic 2188冠状静脉窦电极远端造型图 可见两个45°斜角0106.gif (2097 bytes)

    图7 冠状静脉窦腔内心电图 示大A小V波,A/V>1

    5 结语

    对于顽固性心力衰竭和房性快速心律失常患者,多部位心脏起搏作为一项新技术,是药物治疗的补充和扩展。只是应用的时间较短,其远期治疗效果尚需积累大量的临床经验后得出结论。

    作者单位:中国医学科学院心血管病研究所 临床电生理研究室(北京 100037)

    中国协和医科大学阜外心血管病医院 临床电生理研究室(北京 100037), 百拇医药