妥善处理十对矛盾，稳步推进城镇医药卫生体制改革
作者：董玉整 翁宗奕
单位：董玉整(广东省医学伦理学研究中心，广东 广州 510182)；翁宗奕(广东省医学伦理学研究中心，广东 广州 510182)
关键词：
医学与哲学000502分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0003-03
最近，国务院批转了国务院体改办、国家计委、卫生部等8个部门联合下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(以下简称《意见》)，标志着新世纪中国城镇医药卫生体制改革的全面展开。《意见》指出：“城镇医药卫生体制改革关系群众身体健康，涉及多方面利益调整，与建立城镇职工基本医疗保险制度密切相关，是一项十分重要又相当复杂的工作”。要求各地、各单位要认真学习，从实际出发，精心组织，积极稳定推进。通过认真学习，我们充分认识到在改革开放进到关键时期，在市场经济体制逐步建立的形势下，深刻改革城镇医药卫生体制，力争在二三年内，初步建立起适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系，是必要的，也是十分迫切的任务。《意见》的下发，将对新体制的建立和完善，起到方向性的指导作用。由于这项改革涉及面广，改革力度大，要达到预期的目标，取得改革的成功，就需要妥善处理以下十对矛盾，稳步推进当前的城镇医药卫生体制改革工作。
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1 改革观念与现实意识的矛盾
要贯彻落实《意见》精神，首先要端正态度，转变观念，充分认识这一改革的重要性、紧迫性。相对有关行业部门来说，医药卫生体制改革已经慢了一步，再不迎头赶上，从深层次上改革体制，便适应不了社会主义市场经济体制的进程。此次改革的目的，就是为了贯彻《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号[和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》]国发[1998]44号)，进一步调动医药卫生工作者的积极性，优化卫生资源配置，改进医德医风，提高医疗服务质量，整顿药品生产流通秩序，抑制医药费用过快增长，从而建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。
这是我们都应该树立的新观念。当前值得注意的是，现实生活中广大群众要求医药卫生体制改革的呼声很高，但是究竟怎么改，怎么改更有效，更能满足人民群众的要求，则众说纷纭，对《意见》的贯彻执行信心不足。对《意见》中的改革措施，还不能充分地理解和接受，甚至医药卫生行业的少数同志也有这样的情绪。这是推进改革的重大阻力。在这方面我们还要做大量的宣传教育工作，让人民群众更多地理解，更多地支持；同时，要在改革实践过程中，更好地解决改革观念与人们现实意识之间的矛盾，推进改革。
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2 行业管理与社会协调的矛盾
《意见》指出：卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观管理，并逐步实行卫生行业管理。这是卫生部门适应市场经济要求，充分调动医疗机构的积极性，合理配置、利用卫生资源，提高卫生行业经济效益和社会效益，提高医疗质量和服务质量的重要措施。
但是，卫生行业是一个具有自己显著特点的行业，它和社会有着千丝万缕的联系，离开社会，卫生行业的改革没有意义；缺乏社会的理解支持，全行业管理也会落空。所以，与社会取得协调十分重要。而社会又处于大变革之中，各行各业都在改革，都处在打破旧模式、建立新模式的进程中，因此，实行卫生全行业管理，与社会取得协调，便是长期存在的现实矛盾，需要我们不断地认识、把握、解决。《意见》中使用了“逐步实行”的词语，是有道理的，也是现实的。
3 队伍建设与人才使用的矛盾
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根据《意见》精神，医疗机构分成3个层次，各司其职，且要双向转诊，同时，根据需要调整医疗机构，调整和控制卫生资源的存量和增量；要提高人员素质，培养全科医生。医院卫生体制改革的成功与否，关键在人，在队伍建设和人才的使用。这里有两个问题，一是现有队伍如何建设，现有人才如何使用的问题。开展业务培训，提高人员素质，合理进行分流，是主要措施。这部分人是医药行业实践的主体，他们思想业务素质提高得如何，直接关系到改革的成败。二是医药教育机构培养什么样的医药人才的问题。改革后存在3类不同层次的医疗机构，对人才有不同的要求。医药院校培养出来的人才，怎样更好地适应这种要求，确实值得思考、探索。要不然，医药院校培养出来的人才，需要经过“再加工”才能上岗工作，学过的一些知识派不上用场，就会造成一些医药资源，尤其是人才资源的浪费。
4 营利经营与非营利经营的矛盾
《意见》指出将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构享受相应的积极优惠政策，为政府举办的还享受同级政府的财政补助，但要实行自主管理，进行成本核算，建立健全内部激励机制和约束机制。而营利性医疗机构则服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。这两种不同性质的医疗机构，遵循的是两种不同的发展规律，有着不同的运行机制。在具体的实行过程中，它们之间肯定会产生矛盾，关键是对服务对象的拥有份额问题。为了生存和发展，两者都在努力增加服务对象的市场份额，竞争不可避免，如何公开竞争，有序竞争，是我们在实践中不得不认真思考和解决的重要问题。
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5 三层分类与双向转诊的矛盾
《意见》指出，通过改革，我们要建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系，并且具体指明了3类医疗机构的服务范围，还指出3类医疗机构之间要形成双向转诊制度，而广大群众对医疗服务拥有选择权。针对不同需要，建立健全不同层次类别的医疗服务机构，明确职能，合理分工，是合理配置卫生资源的积极措施。在具体执行过程中，要防止两种倾向，一种是该转诊的不转诊，造成功能错位、越位；二是不该转诊的转诊，造成功能虚位、脱位，甚至会造成人员伤亡。加上要尊重广大群众的选择权，而广大群众的医疗知识素质并不都高，还有存在着营利性医疗机构的介入，这会使得问题更加复杂。因此，妥善解决三层分类与双向转诊的矛盾，是保证各层医疗机构各行其责，更好地服务群众的重要课题。
6 区域规划与资源管理的矛盾
《意见》指出，要加快实施区域卫生规划，采取多种措施调整和控制卫生资源的存量和增量。这对规范卫生市场，增加卫生投入的产生效益，让人民群众真正享有价格合理、质量优良的医疗服务，十分重要。贯彻落实这一精神，要解决一个问题：在进行区域卫生规划时，是否将营利性的医疗机构一并规划进去?如果是，准许它拥有什么样的规格、层次和市场份额?如果不是，营利性医疗机构的出现及其运作，是否降低了规划的意义，影响了资源管理的力度?究竟采取什么样的思路进行规划，各地要根据具体精神研究决定，不可一刀切。
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7 财政补贴与成本核算的矛盾
《意见》指出：对政府举办的非营利性医疗机构要由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格。同时也指出，要扩大公立医疗机构的运营自主权，进行成本核算，有效利用人才、物力、财力等资源，提高效率，降低成本。贯彻这一精神，要注意的是财政补助不是要多少给多少，自主运营也不是没有限制，需要处理的问题，就是在这两者之间寻找一个最佳结合点，使得财政补助合情合理，成本核算科学真实。
8 医药分家与处方效值的矛盾
《意见》指出：解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，实行医药分开核算，分别管理。把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。从目前情况看，实行医药分家还需要一个过程，不可一下子全面铺开。《意见》也指出，这项改革措施要先试点，取得经验后再普遍推开。现实要解决的问题是，医药分家后，医生对市场药品的行情较难掌握，如：有哪些药可用?可否在一间药店买齐一张处方上的药品?服务对象可承担什么样的费用?服务对象是否真的买了处方上的药?是否遵照医嘱购买了药?是否及时购买了药?如此等等问题，医生较难把握。于是，处方的有效性、价值性问题也就随之产生了，如果真的因为有了这些问题而延误了服务对象的治疗，甚至发生危险、意外，责任谁来承担?这是现实的矛盾。要采取措施，保证医药分家后，医生处方效值的保值、增值问题，决不能贬值。
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9 服务价值与药品价格的矛盾
《意见》指出，要通过引入市场机构，加强组织管理等途径，降低药品和大型设备检查的“虚离”价格，降低药品流通费用。同时，要调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价格。药要降低，医要涨价。这是合理的、科学的。这里要注意的问题是：一降一涨后，人民群众要承担的费用总量是涨了还是降了?如果涨了，那改革不算成功；如果降了，才算符合改革目的。同时要进一步思考的是：医疗服务价格究竟如何制定?这里涉及很多因素。知识、态度、方法、质量、效果、仪器、环境等等，都是不可忽视的因素。制定医疗服务价格，一定要从实际出发，考虑社会的认可度，和人民群众的实际承受能力。制定药品价格，也要实事求是。
10 组建集团与市场培育的矛盾
《意见》指出，要通过多种方式，组建医疗服务集团，组建社会化的后勤服务集团，组建规模化和规范化的大型药品企业集团。通过这样的途径，实行资源共建共享，充分发挥整体大于部分之和的功能，更好地实行医药的经济效益和社会效益。这是明智之举，符合市场经济的要求和发展趋势。我们应该朝这个方向努力。同时，我们也要注意的是，组建集团不只是形式上的，更重要的在内涵上，在实质上，没有市场的充分发育，即使组建了集团也发挥不了应有的作用。另一方面，既然允许多种零售形式销售药品，那就要注意这个市场如何培育的问题。不能因组建集团而垄断，又不能因多种形式零售而散乱。认真处理两者之间的关系有助于药品价格和销售服务体系的实质性改革。
此次医药卫生行业体制改革，是全方位，深层次的，以上十个方面的问题远不是全部。总之，要稳步推进医药卫生行业体制改革，就一定要树立全局的观点，普遍联系的观点，辩证过程的观点，妥善处理各个层面的矛盾和问题，从而真正贯彻落实《意见》的指示精神。
作者简介：董玉整(1962～)，安徽庐江人，哲学硕士毕业，广州医学院社会科学部主任，教授；广东省医学伦理学研究中心研究员。
收稿日期：2000-04-10, 百拇医药
单位：董玉整(广东省医学伦理学研究中心，广东 广州 510182)；翁宗奕(广东省医学伦理学研究中心，广东 广州 510182)
关键词：
医学与哲学000502分类号：R-012 文献标识码：A 文章编号：1002-0772(2000)05-0003-03
最近，国务院批转了国务院体改办、国家计委、卫生部等8个部门联合下发的《关于城镇医药卫生体制改革的指导意见》(以下简称《意见》)，标志着新世纪中国城镇医药卫生体制改革的全面展开。《意见》指出：“城镇医药卫生体制改革关系群众身体健康，涉及多方面利益调整，与建立城镇职工基本医疗保险制度密切相关，是一项十分重要又相当复杂的工作”。要求各地、各单位要认真学习，从实际出发，精心组织，积极稳定推进。通过认真学习，我们充分认识到在改革开放进到关键时期，在市场经济体制逐步建立的形势下，深刻改革城镇医药卫生体制，力争在二三年内，初步建立起适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制与服务体系，是必要的，也是十分迫切的任务。《意见》的下发，将对新体制的建立和完善，起到方向性的指导作用。由于这项改革涉及面广，改革力度大，要达到预期的目标，取得改革的成功，就需要妥善处理以下十对矛盾，稳步推进当前的城镇医药卫生体制改革工作。
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1 改革观念与现实意识的矛盾
要贯彻落实《意见》精神，首先要端正态度，转变观念，充分认识这一改革的重要性、紧迫性。相对有关行业部门来说，医药卫生体制改革已经慢了一步，再不迎头赶上，从深层次上改革体制，便适应不了社会主义市场经济体制的进程。此次改革的目的，就是为了贯彻《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》(中发[1997]3号[和《国务院关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》]国发[1998]44号)，进一步调动医药卫生工作者的积极性，优化卫生资源配置，改进医德医风，提高医疗服务质量，整顿药品生产流通秩序，抑制医药费用过快增长，从而建立适应社会主义市场经济要求的城镇医药卫生体制，促进卫生机构和医药行业健康发展，让群众享有价格合理、质量优良的医疗服务，提高人民的健康水平。
这是我们都应该树立的新观念。当前值得注意的是，现实生活中广大群众要求医药卫生体制改革的呼声很高，但是究竟怎么改，怎么改更有效，更能满足人民群众的要求，则众说纷纭，对《意见》的贯彻执行信心不足。对《意见》中的改革措施，还不能充分地理解和接受，甚至医药卫生行业的少数同志也有这样的情绪。这是推进改革的重大阻力。在这方面我们还要做大量的宣传教育工作，让人民群众更多地理解，更多地支持；同时，要在改革实践过程中，更好地解决改革观念与人们现实意识之间的矛盾，推进改革。
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2 行业管理与社会协调的矛盾
《意见》指出：卫生行政部门要转变职能，政事分开，打破医疗机构的行政隶属关系和所有制界限，积极实施区域卫生规划，用法律、行政、经济等手段加强宏观管理，并逐步实行卫生行业管理。这是卫生部门适应市场经济要求，充分调动医疗机构的积极性，合理配置、利用卫生资源，提高卫生行业经济效益和社会效益，提高医疗质量和服务质量的重要措施。
但是，卫生行业是一个具有自己显著特点的行业，它和社会有着千丝万缕的联系，离开社会，卫生行业的改革没有意义；缺乏社会的理解支持，全行业管理也会落空。所以，与社会取得协调十分重要。而社会又处于大变革之中，各行各业都在改革，都处在打破旧模式、建立新模式的进程中，因此，实行卫生全行业管理，与社会取得协调，便是长期存在的现实矛盾，需要我们不断地认识、把握、解决。《意见》中使用了“逐步实行”的词语，是有道理的，也是现实的。
3 队伍建设与人才使用的矛盾
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根据《意见》精神，医疗机构分成3个层次，各司其职，且要双向转诊，同时，根据需要调整医疗机构，调整和控制卫生资源的存量和增量；要提高人员素质，培养全科医生。医院卫生体制改革的成功与否，关键在人，在队伍建设和人才的使用。这里有两个问题，一是现有队伍如何建设，现有人才如何使用的问题。开展业务培训，提高人员素质，合理进行分流，是主要措施。这部分人是医药行业实践的主体，他们思想业务素质提高得如何，直接关系到改革的成败。二是医药教育机构培养什么样的医药人才的问题。改革后存在3类不同层次的医疗机构，对人才有不同的要求。医药院校培养出来的人才，怎样更好地适应这种要求，确实值得思考、探索。要不然，医药院校培养出来的人才，需要经过“再加工”才能上岗工作，学过的一些知识派不上用场，就会造成一些医药资源，尤其是人才资源的浪费。
4 营利经营与非营利经营的矛盾
《意见》指出将医疗机构分为非营利性和营利性两类进行管理。非营利性医疗机构享受相应的积极优惠政策，为政府举办的还享受同级政府的财政补助，但要实行自主管理，进行成本核算，建立健全内部激励机制和约束机制。而营利性医疗机构则服务价格放开，依法自主经营，照章纳税。这两种不同性质的医疗机构，遵循的是两种不同的发展规律，有着不同的运行机制。在具体的实行过程中，它们之间肯定会产生矛盾，关键是对服务对象的拥有份额问题。为了生存和发展，两者都在努力增加服务对象的市场份额，竞争不可避免，如何公开竞争，有序竞争，是我们在实践中不得不认真思考和解决的重要问题。
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5 三层分类与双向转诊的矛盾
《意见》指出，通过改革，我们要建立健全社区卫生服务组织、综合医院和专科医院合理分工的医疗服务体系，并且具体指明了3类医疗机构的服务范围，还指出3类医疗机构之间要形成双向转诊制度，而广大群众对医疗服务拥有选择权。针对不同需要，建立健全不同层次类别的医疗服务机构，明确职能，合理分工，是合理配置卫生资源的积极措施。在具体执行过程中，要防止两种倾向，一种是该转诊的不转诊，造成功能错位、越位；二是不该转诊的转诊，造成功能虚位、脱位，甚至会造成人员伤亡。加上要尊重广大群众的选择权，而广大群众的医疗知识素质并不都高，还有存在着营利性医疗机构的介入，这会使得问题更加复杂。因此，妥善解决三层分类与双向转诊的矛盾，是保证各层医疗机构各行其责，更好地服务群众的重要课题。
6 区域规划与资源管理的矛盾
《意见》指出，要加快实施区域卫生规划，采取多种措施调整和控制卫生资源的存量和增量。这对规范卫生市场，增加卫生投入的产生效益，让人民群众真正享有价格合理、质量优良的医疗服务，十分重要。贯彻落实这一精神，要解决一个问题：在进行区域卫生规划时，是否将营利性的医疗机构一并规划进去?如果是，准许它拥有什么样的规格、层次和市场份额?如果不是，营利性医疗机构的出现及其运作，是否降低了规划的意义，影响了资源管理的力度?究竟采取什么样的思路进行规划，各地要根据具体精神研究决定，不可一刀切。
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7 财政补贴与成本核算的矛盾
《意见》指出：对政府举办的非营利性医疗机构要由同级财政给予合理补助，并按扣除财政补助和药品差价收入后的成本制定医疗服务价格。同时也指出，要扩大公立医疗机构的运营自主权，进行成本核算，有效利用人才、物力、财力等资源，提高效率，降低成本。贯彻这一精神，要注意的是财政补助不是要多少给多少，自主运营也不是没有限制，需要处理的问题，就是在这两者之间寻找一个最佳结合点，使得财政补助合情合理，成本核算科学真实。
8 医药分家与处方效值的矛盾
《意见》指出：解决当前存在的以药养医问题，必须切断医疗机构和药品营销之间的直接经济利益联系，实行医药分开核算，分别管理。把医院的门诊药房改为药品零售企业，独立核算，照章纳税。从目前情况看，实行医药分家还需要一个过程，不可一下子全面铺开。《意见》也指出，这项改革措施要先试点，取得经验后再普遍推开。现实要解决的问题是，医药分家后，医生对市场药品的行情较难掌握，如：有哪些药可用?可否在一间药店买齐一张处方上的药品?服务对象可承担什么样的费用?服务对象是否真的买了处方上的药?是否遵照医嘱购买了药?是否及时购买了药?如此等等问题，医生较难把握。于是，处方的有效性、价值性问题也就随之产生了，如果真的因为有了这些问题而延误了服务对象的治疗，甚至发生危险、意外，责任谁来承担?这是现实的矛盾。要采取措施，保证医药分家后，医生处方效值的保值、增值问题，决不能贬值。
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9 服务价值与药品价格的矛盾
《意见》指出，要通过引入市场机构，加强组织管理等途径，降低药品和大型设备检查的“虚离”价格，降低药品流通费用。同时，要调整不合理的医疗服务价格，体现医务人员的技术劳务价格。药要降低，医要涨价。这是合理的、科学的。这里要注意的问题是：一降一涨后，人民群众要承担的费用总量是涨了还是降了?如果涨了，那改革不算成功；如果降了，才算符合改革目的。同时要进一步思考的是：医疗服务价格究竟如何制定?这里涉及很多因素。知识、态度、方法、质量、效果、仪器、环境等等，都是不可忽视的因素。制定医疗服务价格，一定要从实际出发，考虑社会的认可度，和人民群众的实际承受能力。制定药品价格，也要实事求是。
10 组建集团与市场培育的矛盾
《意见》指出，要通过多种方式，组建医疗服务集团，组建社会化的后勤服务集团，组建规模化和规范化的大型药品企业集团。通过这样的途径，实行资源共建共享，充分发挥整体大于部分之和的功能，更好地实行医药的经济效益和社会效益。这是明智之举，符合市场经济的要求和发展趋势。我们应该朝这个方向努力。同时，我们也要注意的是，组建集团不只是形式上的，更重要的在内涵上，在实质上，没有市场的充分发育，即使组建了集团也发挥不了应有的作用。另一方面，既然允许多种零售形式销售药品，那就要注意这个市场如何培育的问题。不能因组建集团而垄断，又不能因多种形式零售而散乱。认真处理两者之间的关系有助于药品价格和销售服务体系的实质性改革。
此次医药卫生行业体制改革，是全方位，深层次的，以上十个方面的问题远不是全部。总之，要稳步推进医药卫生行业体制改革，就一定要树立全局的观点，普遍联系的观点，辩证过程的观点，妥善处理各个层面的矛盾和问题，从而真正贯彻落实《意见》的指示精神。
作者简介：董玉整(1962～)，安徽庐江人，哲学硕士毕业，广州医学院社会科学部主任，教授；广东省医学伦理学研究中心研究员。
收稿日期：2000-04-10, 百拇医药