开颅手术中急性脑膨出11例分析
作者：刘文 万经海 郁树亮
单位：刘文 郁树亮(安徽省淮南市第一民医院神经外科，淮南 232007)；万经海(安徽医科大学第一附属医院神经外科，合肥 230022)
关键词：颅骨切开术；副作用；脑膜膨出；脑损伤
安徽医科大学学报报000544
中图分类号 R651.1 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0410-02
术中急性脑膨出是神经外科手术中极为严重的一种情况，如果处理不当，就会引起严重后果，甚至导致患者死亡。现报道11例术中急性脑膨出，并就其发生原因及防治措施进行探讨。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄7～56岁。原发病为重型脑损伤6例，分别为额颞脑挫裂伤、急性硬膜下血肿3例，外伤性弥漫性脑肿胀1例，硬膜外血肿2例；颅内肿瘤5例，分别为垂体瘤2例，侧脑室及第三脑室星形细胞瘤1例，颞叶脑脓肿1例，后颅窝髓母细胞瘤1例。
1.2 病因 弥漫性脑肿胀1例，迟发性脑内血肿2例，迟发性硬膜外血肿5例(其中骨窗周围3例，远隔部位2例)，呼吸道梗阻、术中低血压导致脑组织缺血缺氧2例，原因不明1例。
1.3 处理 术中出现进行性脑膨出立即采用过度通气、脱水、控制血压等措施控制脑膨出，同时探查并清除迟发性血肿。原因不明者术后立即复查头颅CT，以发现未探查到的血肿，并做相应处理。
2 结果
11例中10例术中脑膨出得到控制并逐渐消退；1例术中死亡。术后3个月按GOS评分，恢复良好6例，中残2例，死亡3例。3例死亡病例中， 1例侧脑室、第三脑室胶质瘤患者，切除肿瘤后迅速出现脑膨出，未探得血肿，亦未来得及复查CT，患者即无呼吸、心跳停止而死亡，脑膨出原因不明。1例为外伤性急性弥漫性脑肿胀，术前GOS评分4分，术中妥善地处理好脑膨出，但术后12天死于顽固的消化道出血和肺部感染。1例为一侧额颞脑挫裂伤、急性硬膜下血肿，术中出现脑膨出，探查对侧发现巨大硬膜外血肿，清除血肿后持续昏迷，因经济困难术后1周家属放弃治疗，术后10天死亡。
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3 讨论
3.1 病因分析 根据本组资料及文献报道〔1，2〕，术中急性脑膨出的病因主要有如下几种：
3.1.1 迟发性血肿 本组7例，其中又以硬膜外血肿最为多见(5例)。我们体会到术中脑膨出发展迅速者以硬膜外血肿可能性大，这与脑内血肿发展相对较慢有关。术中迟发性硬膜外血肿分两种情况：①骨窗周围硬膜外血肿，可能因开颅时剥离硬脑膜血管引起出血，悬吊硬脑膜时未发现或未能妥善处理而形成血肿。术中脑压下降，脑组织下陷加速了血肿的形成与增大。本组2例为骨窗周围血肿，均见于颅内肿瘤手术。②远隔部位硬膜外血肿。其中比较多见的是手术对侧硬膜外血肿，常见于重型脑损伤，尤其是减速伤，冲击部位骨折板障和破损硬膜动脉出血，因原血肿和脑水肿产生的颅内高压的压迫，该部位尚未形成血肿或仅形成小血肿。当去骨瓣、清除血肿及脱水后脑压下降，该处已破损的血管和板障迅速出血，形成迟发性血肿。本组2例。其他远隔部位硬膜外血肿，如有人报道的后颅窝手术后出现的幕上硬膜外血肿、鞍区或脑室内肿瘤手术中出现的对侧硬膜外血肿等，这类血肿主要是术中减压过分、硬膜剥离、血管破裂出血所致。迟发性脑内血肿可以系颅内血肿清除后或脑肿瘤切除后局部止血不彻底所致，也可以是脑牵拉损伤所致。本组2例。
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3.1.2 急性弥漫性脑肿胀 文献〔1，2〕报道，急性弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的常见病因之一，现认为其发生机制是外伤后急性脑血管扩张，脑肿胀常在血肿和脑挫裂伤的同侧，血肿清除后产生急性脑膨出。CT表现为中线结构明显移位而血肿产生的占位效应却很小，同侧基底池、环池、第三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失。本组1例情况与文献报道相似。
3.1.3 脑缺血缺氧 继发于呼吸道梗阻、低血压等的脑组织缺血缺氧，造成糖利用障碍、细胞内钙离子介导的氧自由基脂质过氧化物反应增强等，导致大片脑细胞内外的水肿，引起术中急性脑肿胀。本组2例。
3.2 防治措施
3.2.1 预防 术前CT见手术对侧有颅骨骨折或脑挫裂伤、小血肿尤其是硬膜外血肿者作好对侧开颅的准备；严重脑挫裂伤、急性硬膜下血肿者开颅前可先作颞部钻孔紧急减压术或在全部剪开硬脑膜前先在颞部作一小切口缓慢放出部分硬膜下血肿，待脑压略下降后再剪开硬脑膜；弥漫性脑肿胀者手术中用甘露醇、速尿脱水降低颅内压，必要时作过度换气和控制血压。鞍区等颅底手术术中腰穿释放脑脊液在小范围切开硬脑膜后进行；脑室系统肿瘤手术中缓慢释放脑脊液。此外，有失血者及时补充血容量，防止长时间低血压、休克。呼吸道通畅、麻醉平稳对预防急性脑膨出有着重要意义。
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3.2.2 术中处理 当出现急性脑膨出时，首先，要了解有无休克、缺氧等因素存在，如有应尽快纠正，由此引起的脑膨出就会消失。其次，外伤患者应了解术前CT有无弥漫性脑肿胀表现，如脑膨出由急性脑肿胀引起，最直接最有效的处理措施是控制动脉收缩压，缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在12 kPa数分钟后再恢复正常，必要时重复进行。血压控制时间不能太久。最常用的降压药物是硫喷妥钠，它既能降低血压，又有脑保护作用，成人500 mg静脉注射，并以75 mg*kg-1的剂量重复使用。最后，依次探查清除同侧脑内、骨窗周围及对侧远隔部位血肿。若无血肿或血肿清除后脑膨出仍不消除，在彻底清除挫伤坏死脑组织的同时使用过度通气、脱水、控制血压等措施，逐渐消除脑膨出。术后立即复查头颅CT，以发现未探查到的血肿，并做相应处理。
此外，我们体会到非外伤性颅脑手术脑膨出的病因以术中硬膜外血肿和脑缺血缺氧多见，预后较好；但处理不当，后果严重。本组1例因术中未能查明脑膨出原因、无法及时妥善处理而死亡，是为教训。
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作者简介：刘文，男，33岁，主治医师
参考文献
1 董吉荣，江基尧，朱诚等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999；15(1): 4～6
2 Gade GH, Becker DP, Miller JD. Acute brain swelling during operation. In: Youmans JR ed. Neurological Surgery. Philadephia: Saunders, 1990:2 087～2 090?
2000-02-25收稿
2000-05-24修回, 百拇医药
单位：刘文 郁树亮(安徽省淮南市第一民医院神经外科，淮南 232007)；万经海(安徽医科大学第一附属医院神经外科，合肥 230022)
关键词：颅骨切开术；副作用；脑膜膨出；脑损伤
安徽医科大学学报报000544
中图分类号 R651.1 文献标识码 A
文章编号 1000-1492(2000)05-0410-02
术中急性脑膨出是神经外科手术中极为严重的一种情况，如果处理不当，就会引起严重后果，甚至导致患者死亡。现报道11例术中急性脑膨出，并就其发生原因及防治措施进行探讨。
1 临床资料
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1.1 一般资料 本组男7例，女4例，年龄7～56岁。原发病为重型脑损伤6例，分别为额颞脑挫裂伤、急性硬膜下血肿3例，外伤性弥漫性脑肿胀1例，硬膜外血肿2例；颅内肿瘤5例，分别为垂体瘤2例，侧脑室及第三脑室星形细胞瘤1例，颞叶脑脓肿1例，后颅窝髓母细胞瘤1例。
1.2 病因 弥漫性脑肿胀1例，迟发性脑内血肿2例，迟发性硬膜外血肿5例(其中骨窗周围3例，远隔部位2例)，呼吸道梗阻、术中低血压导致脑组织缺血缺氧2例，原因不明1例。
1.3 处理 术中出现进行性脑膨出立即采用过度通气、脱水、控制血压等措施控制脑膨出，同时探查并清除迟发性血肿。原因不明者术后立即复查头颅CT，以发现未探查到的血肿，并做相应处理。
2 结果
11例中10例术中脑膨出得到控制并逐渐消退；1例术中死亡。术后3个月按GOS评分，恢复良好6例，中残2例，死亡3例。3例死亡病例中， 1例侧脑室、第三脑室胶质瘤患者，切除肿瘤后迅速出现脑膨出，未探得血肿，亦未来得及复查CT，患者即无呼吸、心跳停止而死亡，脑膨出原因不明。1例为外伤性急性弥漫性脑肿胀，术前GOS评分4分，术中妥善地处理好脑膨出，但术后12天死于顽固的消化道出血和肺部感染。1例为一侧额颞脑挫裂伤、急性硬膜下血肿，术中出现脑膨出，探查对侧发现巨大硬膜外血肿，清除血肿后持续昏迷，因经济困难术后1周家属放弃治疗，术后10天死亡。
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3 讨论
3.1 病因分析 根据本组资料及文献报道〔1，2〕，术中急性脑膨出的病因主要有如下几种：
3.1.1 迟发性血肿 本组7例，其中又以硬膜外血肿最为多见(5例)。我们体会到术中脑膨出发展迅速者以硬膜外血肿可能性大，这与脑内血肿发展相对较慢有关。术中迟发性硬膜外血肿分两种情况：①骨窗周围硬膜外血肿，可能因开颅时剥离硬脑膜血管引起出血，悬吊硬脑膜时未发现或未能妥善处理而形成血肿。术中脑压下降，脑组织下陷加速了血肿的形成与增大。本组2例为骨窗周围血肿，均见于颅内肿瘤手术。②远隔部位硬膜外血肿。其中比较多见的是手术对侧硬膜外血肿，常见于重型脑损伤，尤其是减速伤，冲击部位骨折板障和破损硬膜动脉出血，因原血肿和脑水肿产生的颅内高压的压迫，该部位尚未形成血肿或仅形成小血肿。当去骨瓣、清除血肿及脱水后脑压下降，该处已破损的血管和板障迅速出血，形成迟发性血肿。本组2例。其他远隔部位硬膜外血肿，如有人报道的后颅窝手术后出现的幕上硬膜外血肿、鞍区或脑室内肿瘤手术中出现的对侧硬膜外血肿等，这类血肿主要是术中减压过分、硬膜剥离、血管破裂出血所致。迟发性脑内血肿可以系颅内血肿清除后或脑肿瘤切除后局部止血不彻底所致，也可以是脑牵拉损伤所致。本组2例。
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3.1.2 急性弥漫性脑肿胀 文献〔1，2〕报道，急性弥漫性脑肿胀是术中急性脑膨出的常见病因之一，现认为其发生机制是外伤后急性脑血管扩张，脑肿胀常在血肿和脑挫裂伤的同侧，血肿清除后产生急性脑膨出。CT表现为中线结构明显移位而血肿产生的占位效应却很小，同侧基底池、环池、第三脑室及侧脑室皆有不同程度的受压或消失。本组1例情况与文献报道相似。
3.1.3 脑缺血缺氧 继发于呼吸道梗阻、低血压等的脑组织缺血缺氧，造成糖利用障碍、细胞内钙离子介导的氧自由基脂质过氧化物反应增强等，导致大片脑细胞内外的水肿，引起术中急性脑肿胀。本组2例。
3.2 防治措施
3.2.1 预防 术前CT见手术对侧有颅骨骨折或脑挫裂伤、小血肿尤其是硬膜外血肿者作好对侧开颅的准备；严重脑挫裂伤、急性硬膜下血肿者开颅前可先作颞部钻孔紧急减压术或在全部剪开硬脑膜前先在颞部作一小切口缓慢放出部分硬膜下血肿，待脑压略下降后再剪开硬脑膜；弥漫性脑肿胀者手术中用甘露醇、速尿脱水降低颅内压，必要时作过度换气和控制血压。鞍区等颅底手术术中腰穿释放脑脊液在小范围切开硬脑膜后进行；脑室系统肿瘤手术中缓慢释放脑脊液。此外，有失血者及时补充血容量，防止长时间低血压、休克。呼吸道通畅、麻醉平稳对预防急性脑膨出有着重要意义。
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3.2.2 术中处理 当出现急性脑膨出时，首先，要了解有无休克、缺氧等因素存在，如有应尽快纠正，由此引起的脑膨出就会消失。其次，外伤患者应了解术前CT有无弥漫性脑肿胀表现，如脑膨出由急性脑肿胀引起，最直接最有效的处理措施是控制动脉收缩压，缓解脑血管的急性扩张，将收缩压维持在12 kPa数分钟后再恢复正常，必要时重复进行。血压控制时间不能太久。最常用的降压药物是硫喷妥钠，它既能降低血压，又有脑保护作用，成人500 mg静脉注射，并以75 mg*kg-1的剂量重复使用。最后，依次探查清除同侧脑内、骨窗周围及对侧远隔部位血肿。若无血肿或血肿清除后脑膨出仍不消除，在彻底清除挫伤坏死脑组织的同时使用过度通气、脱水、控制血压等措施，逐渐消除脑膨出。术后立即复查头颅CT，以发现未探查到的血肿，并做相应处理。
此外，我们体会到非外伤性颅脑手术脑膨出的病因以术中硬膜外血肿和脑缺血缺氧多见，预后较好；但处理不当，后果严重。本组1例因术中未能查明脑膨出原因、无法及时妥善处理而死亡，是为教训。
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作者简介：刘文，男，33岁，主治医师
参考文献
1 董吉荣，江基尧，朱诚等.重型颅脑损伤术中急性脑膨出原因及防治.中华神经外科杂志，1999；15(1): 4～6
2 Gade GH, Becker DP, Miller JD. Acute brain swelling during operation. In: Youmans JR ed. Neurological Surgery. Philadephia: Saunders, 1990:2 087～2 090?
2000-02-25收稿
2000-05-24修回, 百拇医药