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编号:10496189
眼眶海绵状血管瘤的影像学表现及其意义
http://www.100md.com 《中华放射医学与防护杂志》 1999年第6期
目的/方法/结果/结论：/
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     鲜军舫 王振常 安裕志 李彬 田其昌燕飞 梁熙虹 牛延涛 朱叶 王焱

    摘要 目的：研究眼眶海绵状血管瘤的CT和MRI征象，并着重探讨海绵状血管瘤的特异性征象即“渐进性强化”，及其在诊断和鉴别诊断海绵状血管瘤中的价值。方法：对经手术病理证实的眼眶海绵状血管瘤58例进行回顾性分析。所有病例均行B超检查，其中CT检查48例，CT增强扫描43例， 动态增强扫描10例；MRI检查27例，动态增强扫描24例。结果：CT增强后36例(83.7%)显示不同程度的片状强化，10例CT动态增强扫描，7例(70.0%)呈“渐进性强化”，3例(30.0%)未显示明显强化。24例行MR动态增强扫描，2例(8.3%)直径在1.5 cm以下的海绵状血管瘤未显示该征象，22例(91.7%)直径在1.5 cm以上的海绵状血管瘤显示该征象。结论：“渐进性强化”是诊断海绵状血管瘤的特异性征象；MRI显示该征象优于CT。
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    关键词：眶肿瘤 血管瘤 海绵状 体层摄影术 X线计算机 磁共振成像

    海绵状血管瘤是成人眼眶内最常见的一种肿瘤[1]，其影像学表现的报道较多[2-7]，但都没能明确提出诊断的特异性征象。有鉴于此，我们通过对海绵状血管瘤的影像学表现与手术病理结果进行对照研究,发现“渐进性强化”征象为眼眶海绵状血管瘤所特有，笔者着重探讨显示“渐进性强化”征象的最佳检查方法、形成机制以及在诊断和鉴别诊断中的价值。

    材料与方法

    58例经手术病理证实的眼眶海绵状血管瘤，男28例，女30例，年龄12～72岁，平均年龄40.9岁。主要临床表现为眼球突出，部分有视力下降，眼球运动障碍或复视。58例均行B超检查；58例中48例行CT扫描，43例行CT增强扫描，其中10例行动态增强扫描；27例行MRI扫描，24例行MRI动态增强扫描；12例同时行CT和MRI检查。
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    28例采用东芝TCT-80A CT扫描仪，20例采用GE Sytec 4000i CT扫描仪。48例均行横断面和冠状面扫描，层厚5 mm，层间距5 mm，矩阵320×320或512×512。CT造影剂采用优维显-300或76%的泛影葡胺50～100 ml。6例采用Simens Magnetom Impact 1.0 T MR扫描仪，层厚3 mm，无间隔；21例采用Toshiba Flexart 0.5 T MR扫描仪，层厚4 mm，间隔0.2 mm。MR扫描参数：T1WI：TR 400～500毫秒，TE 15～20毫秒；T2WI：TR 4 000毫秒，TE 120毫秒，回波链长8或11；矩阵224×256；视野(FOV) 18 cm；激励次数3～4次。MR增强造影剂使用马根维显或磁显葡胺，剂量0.1 mmol/kg。CT动态增强扫描方法：在1分钟内迅速注入造影剂立即扫描，然后在第5、10、15和20分钟重复扫描。MR动态增强扫描方法：1分钟内迅速注入造影剂立即行第1个序列扫描，然后分别于第5、10、15分钟行第2、3、4个序列扫描，5例在第20分钟行第5个序列扫描，此5例中2例在第30分钟行第6个序列扫描。
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    结果

    1.肿瘤位置：54例(93.1%)位于肌锥内，其中2例位于眶尖；4例(6.9%)位于肌锥外(图1)。

    图1 CT冠状面平扫，示左眶肌锥外海绵状血管瘤, 眶内、上壁骨质受压

    2.形态：58例呈椭圆形或类圆形，50例(86.2%)轮廓光滑，8例(13.8%)有分叶。

    3.大小：瘤径小于1.5 cm者2例(3.4%)，1.5～2.0 cm者3例(5.2%)，2～3 cm者42例(72.4%)，大于3 cm者11例(19.0%)。

    4.CT表现：48例中，40例(83.3%)密度均匀，与眼外肌等密度，8例(16.7%) 密度不均匀，内有高密度钙化。 行CT增强扫描的43例中36例(83.7%)有不同程度的片状强化，7例(16.3%)未见强化；行CT动态增强扫描的10例中7例(70.0%)显示“渐进性强化”征象(图2，3)，3例(30.0%)未显示明确强化。15例CT显示眶骨受压改变，其中1例显示眶上裂扩大。
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    图2，3 海绵状血管瘤的“渐进性强化”征象。 图2为注射造影剂后2分钟的CT 横断面扫描，示肿瘤内小片状强化。图3与图2同一病例，为注射造影剂后5分钟的CT横断面扫描，示肿瘤内强化范围向中央明显扩大

    5.MRI表现：27例在T1WI上，肿瘤与眼外肌相比呈等信号或略低信号(图4)，在T2WI呈高信号，而与玻璃体等信号，信号均匀。27例在肿瘤周边均有化学位移伪影，表现为一侧呈环形极低信号，与其对应的另一侧呈很高信号，在T1WI和T2WI均可显示，在T2WI显示明显。行MR动态增强扫描的24例中瘤径小于1.5 cm的2例(8.3%)在立即扫描的第1个序列就显示整个肿瘤均匀强化,未显示“渐进性强化”征象，另外22例(91.7%)均显示“渐进性强化”征象，其中2例瘤径分别为1.6、1.7 cm的肿瘤在第5分钟即第2个序列就整体显示均匀强化，其余病例分别为5例在15分钟、3例在20分钟(图5，6)、2例在30分钟、10例在30～60分钟整体显示均匀强化。
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    图4 海绵状血管瘤。MR T1WI平扫示肿瘤与眼外肌等信号，肿瘤前方可见环形极低信号影，为化学位移伪影

    图5，6 与图4为同一病例，示“渐进性强化”征象。图5为注射造影剂后10分钟的T1WI横断面，示肿瘤内大片状强化，强化不均匀，图6为注射造影剂后20分钟的T1WI横断面，示肿瘤整体明显均匀强化

    6.MRI和CT对“渐进性强化”征象的显示率比较：MRI对“渐进性强化”显示22例,显示率为91.7%，CT显示7例,显示率为70.0%，MRI对“渐进性强化”的显示率高于CT，根据四格表精确检验法检验两者之间差异无显著性意义(P=0.06)。

    7.各种影像检查方法的定位诊断和定性诊断的准确率比较：2例位于眶尖的小海绵状血管瘤在B超未显示，算为误诊。定位诊断准确率：B超89.6%(52/58例)；CT 95.8%(46/48例)；MRI 100.0%(27/27例)。定性诊断准确率：B超 82.8%(48/58例)；CT 75.0%(36/48例)；MRI 96.3%(26/27例)。
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    讨论

    1.CT征象：大多数海绵状血管瘤与眼外肌等密度，密度均匀，少数肿瘤内可见小圆形高密度钙化，其实质是静脉石形成。有些作者认为肿块内的钙化是海绵状血管瘤的特征性表现[3]，但是海绵状血管瘤内有钙化的比例太小，而且淋巴管瘤、毛细血管瘤等肿瘤内也可有钙化，所以我们认为肿瘤内的钙化对鉴别诊断并无太大的价值。CT动态增强扫描可显示“渐进性强化“征象[4]，即在注入造影剂后立即扫描的CT图像上可见肿瘤边缘有明显的结节状强化，在随后扫描的CT图像上可见强化范围逐渐扩大但密度降低，10分钟后由于造影剂流出,密度明显降低，变为等密度,CT显示强化范围就不清楚。 因此，CT 显示“渐进性强化”征象不理想，而且由于一些原因，CT可能显示海绵状血管瘤无强化而导致误诊，鉴于以上原因，显示海绵状血管瘤的强化及“渐进性强化”征象采用MRI较好。

    2.MRI征象：海绵状血管瘤在T1WI与眼外肌呈等信号或略低信号，T2WI与眼外肌相比呈高信号，与玻璃体信号相等，信号均匀，这主要是由于海绵状血管瘤内流动缓慢的血液和间质内有较多的液体形成[5]。此征象有一定特征，但是其他肿瘤如神经纤维瘤、血管外皮细胞瘤、神经鞘瘤及淋巴管瘤等均可有此征象。因此，此征象对于鉴别诊断的价值有限[6，7]。魏锐利等[2]报道海绵状血管瘤的T2WI信号随TE值升高而升高，可能为海绵状血管瘤特有。但根据我们观察，含丰富液体的病变如淋巴管瘤、囊性神经鞘瘤和囊肿等都有此特点，并不是海绵状血管瘤的特异性征象。MRI动态增强扫描可明确显示“渐进性强化”征象，即在注入造影剂后立即扫描的第1个序列可见肿瘤内小片状强化，随着时间的延长，肿瘤内的强化范围向肿瘤中央逐渐扩大，一般在15～60分钟内肿瘤整体明显均匀强化，整个“渐进性强化”过程在MR动态增强扫描图像上显示明确且清楚[8，9]，与CT相比有明显优越性：一是MRI增强剂在肿瘤内停留时间较长，而且MRI对顺磁性造影剂较敏感，显示“渐进性强化”过程明确，不会如CT那样产生假阴性；二是在实际工作中MRI增强扫描一般都进行多个序列扫描，整个增强扫描过程实际上就是动态增强扫描过程，一般不需要为显示“渐进性强化”征象而专门进行动态扫描；三是MRI无辐射损害，多次重复扫描对身体无影响。有作者还进一步提出最初强化处是供血血管与肿瘤的连接点[8,9]，这一征象对手术切除肿瘤有很大帮助，因为手术切除海绵状血管瘤必须先钝性分离肿瘤，最后剪断供血血管将肿瘤全部取出，如果在肿瘤被全部分离前不慎使供血血管破裂，将增加出血，并使术野模糊。有关MRI显示“渐进性强化”征象，文献共报道8例[8,9]，全部显示“渐进性强化”，2例在20分钟肿瘤全部均匀强化，5例在30分钟、1例在60分钟全部均匀强化。本组有2例直径小于1.5 cm的海绵状血管瘤在增强后第1个扫描序列整个肿瘤就均匀强化，而未显示“渐进性强化”征象，22例瘤径大于1.5 cm的海绵状血管瘤都显示“渐进性强化”征象，根据文献和本组病例，我们认为瘤径大于1.5 cm的海绵状血管瘤都显示“渐进性强化”征象，显示率100%。众所周知，“渐进性强化”征象也可见于肝脏海绵状血管瘤[10-12]，其形成机制与眼眶海绵状血管瘤相同，都是因为肿瘤由大小不等的血管腔构成，管腔之间为纤维组织分隔，注入造影剂后，造影剂从供血血管与肿瘤的连接点进入肿瘤，然后通过纤维间隔逐渐填充各个血管腔，最后肿瘤内所有血管腔全部为造影剂充填[8-13]。
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    3.“渐进性强化”征象在诊断和鉴别诊断中的价值：文献资料[4，8，9]和本组材料均证实“渐进性强化”征象仅见于海绵状血管瘤，在本组病例中有4例海绵状血管淋巴管瘤亦显示“渐进性强化”征象，这说明“渐进性强化”是海绵状血管瘤的特异性征象，而不见于其他眶内肿瘤，如神经鞘瘤、神经纤维瘤和淋巴管瘤等。神经鞘瘤和神经纤维瘤表现为不均匀强化，淋巴管瘤可为均匀强化，也可为不均匀强化[9]。因此，对于瘤径大于1.5 cm的眶内肿瘤，“渐进性强化”是诊断海绵状血管瘤的特异性征象。对于瘤径小于1.5 cm的眶内肿瘤，建议在注入造影剂后2分钟内进行单层重复快速扫描，一共扫描10层，然后再按常规扫描，这样有助于较小的肿瘤显示“渐进性强化”征象[9]。过去诊断和鉴别诊断海绵状血管瘤主要根据肿瘤位于肌锥内，呈椭圆形或类圆形，边缘光滑，T2WI信号为均匀高信号，以及B超显示肿瘤内回声光点多且分布均匀，声衰减少等特点。但少数海绵状血管瘤为有分叶、位于肌锥外、多个肿块等不典型表现，易引起误诊。另一方面，其他肿瘤，如神经鞘瘤、神经纤维瘤和局限性淋巴管瘤都可有以上表现，常被误诊为海绵状血管瘤，这对手术准备很不利。因为神经鞘瘤、神经纤维瘤和淋巴管瘤等的剥离、切除较海绵状血管瘤困难得多，而且切除不完全容易复发。因此，术前准确鉴别海绵状血管瘤与神经鞘瘤、神经纤维瘤以及淋巴管瘤对于制订手术方案至关重要。“渐进性强化”征象对于诊断和鉴别诊断海绵状血管瘤特异性高，可为临床提供重要依据。MRI显示“渐进性强化”征象和定位诊断准确率优于CT，我们主张对于眶内肿瘤的检查以MRI为主，CT为辅。
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    作者单位：鲜军舫、王振常、田其昌、燕飞、梁熙虹、牛延涛、朱叶、王焱，眼科(安裕志) 100730 北京，首都医科大学附属北京同仁医院放射科；

    李 彬 北京市眼科研究所眼病理室

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