苏州市职工医疗保健制度改革后3家三级医院门诊费用的调查分析
作者：印梦筱 李伟林 汤忠鎏 汪雪麟 吴爱勤
单位：印梦筱 李伟林 汤忠鎏(苏州医学院预防医学系，苏州，215007)；汪雪麟(苏州市政协)；吴爱勤(苏州医学院附属一院)
关键词：医疗保健制度改革；苏州市；门诊费用；调查
苏州医学院学报000610 摘要 目的 调查苏州市医改后门诊费用状况。方法 采用计算机SPSS软件系统分析3054张三家三级医院的门诊处方。结果 公费次均费183.29±175.89元，自费87.85±95.61元，而医保则为71.36±49.55元，三者差别有非常显著意义(P=0.0000)。变异系数分别为96.0%，108.8%，69.6%。医保病人个体差异最小，超定额率为72.0%，36.4%和37.3%(P<0.01)。结论 医保门诊定额偏紧，门诊主要表现为负面效应，应调动医院积极性，采取有效控制门诊费用的措施。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R197.1
An Survey and Analysis on the Outpatient Service Charge under
Employee's Medical Insurance System Reform in Suzhou
Yin Mengxiao, Li Weiling, Tang Zhongliu, et al
(Department of Preventive,Suzhou Medical College,Suzhou,215007)
Abstract Objective To survey the expenses of outpatient service among the insured employees in Suzhou.Method Prescription fee of 3054 outpatients in third-class hospitals in Suzhou City were surveied and analysed using SPSS software.Result The average prescription fee per person-time of state-paid patient was 183.29±175.89￥，the self-paid patient 87.85±95.61￥,the insured patient 71.36±49.55￥.The difference among them is very significant (P=0.0000).The coefficient of variation were 96.0%,108.8% and 69.6%.The insured patient had the minimum individual deviation.The overspending rates of these two categories of patients are 72.0%,36.4% and 37.3%,respectively (P<0.001).Conclusion The payment by insurance company is low for one-time outpatient service.As a result,it negatively affects the outpatient service.Measures should be taken to stimulate the hospital's enthusiasm and to control the increase of the outpatient service charges.
, 百拇医药
Key words health-care system reform;outpatient service charges;Suzhou;survey
自医疗保健制度改革试点和扩大试点以来，各地相继报道医药费用的增长幅度明显下降，促进了医院的内部改革，但也出现了一些阶段性的问题[1]。苏州市参保人群4.33万人，仅占全市门诊的7.03%，定额标准最高为三级医院80元/次，1年下来，医药费用增长幅度明显下降(医改前1年为23.39%，医改后1年为7.89%)，定额也基本得到了控制。门诊实际利用为84.82元/次，其中三级医院门诊人次占85.27%，次均费86.89元；二级医院门诊人次占14.45%、次均费71.6元；一级医院门诊人次占0.28%，次均费39.1元。但频率增加(参保人群就诊频率为人均6.86次/年，是非参保人群的1.8倍)，出现了超支，门诊超支占其筹资金额的5.92%，原因何在，如何调整和完善医改方案以及怎样争取医院积极配合医改等一系列问题亟待总结、理顺。为此，本文对本市3家三级医院(占三级医院医保病人的60%)不同医疗保健制度门诊处方费进行分析，结果报告如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 调查对象和内容 调查苏州市A、B、C 3家三级医院(其中A院为三甲、B院为三乙、C院为三乙区医院)1997年4月～1998年3月(医改后1年)门诊处方。处方时间选定为每月的第3个周一，每院每月分医保、自费、公费不同保健制度各随机抽取30张，不足全部抽出，除了A院1997年4月处方缺失外，共抽取3054张，其中医保1085张，公费919张，自费1050张。就处方情况看，医保病人门诊药费归于一张处方上，而公、自费病人中药另开处方，无法查证，所以公、自费病人实际费用还要稍高于此次调查值，A、B、C各院门诊费中药所占比例分别为14.58%、23.68%、16.31%。
1.2 方法 由医学院四年级学生，经过统一培训，到各院药房查阅处方，抄录数据，数据全部输入电脑，采用SPSS统计软件分析处理。
2 结果
, 百拇医药
为了便于比较、分析，将不同医疗保健制度门诊处方费绘成曲线，见附图。
时间(1997年4月～1998年3月)
附图 3家医院1997年4月～1998年3月门诊次均费曲线图
2.1 不同医疗保健制度比较 依据门诊处方抽样情况数据分析，各医院及合计后享受不同医疗保健制度的病人，其门诊处方费差别均有非常显著意义(P=0.0000)。依次为：公费>自费>医保，见表1及附图。这里的公费病人发生的医疗费用先在医院记帐，后由医院跟病人单位结算，其费用因不受限制远高于其它病人；而医保病人有定额限制，费用较低；调查显示医保病人低于自费病人，差别显著，可见定额标准偏低，对医院约束力度较大。
表1 各院不同医疗保健制度门诊处方费分析(元/次) 医院
, 百拇医药
医保
公费
自费
F
P
n
±s
n±s
n±s
A
363
, 百拇医药
77.69±54.82
327
200.21±205.17*
330
80.65±93.30
93.80
0.0000
B
360
70.81±51.61*
314
193.93±164.60*
, http://www.100md.com
360
96.49±111.37*
103.10
0.0000
C
362
65.57±40.45*
278
151.36±144.53*
360
85.84±78.93*
, http://www.100md.com
70.84
0.0000
计
1085
71.36±49.55*
919
183.29±175.89*
1050
87.85±95.61*
265.32
0.0000
, 百拇医药 两组比较，1组有1个*值，该值与其它值皆有差别；1组有2个*值，该二值有差别；
1组有3个*值，该组任二值均有差别(表1、2解释相同)
2.2 不同医院比较 见表2。医保病人A、C院差别显著，究其原因，有医院管理水平、重视程度、技术力量等多种因素的影响。公费病人C院相对较低，可能是C院规模和技术力量相对较小。自费病人各院之间差异无统计学意义(P>0.05),说明受个人经济利益的限制，医院和医生能较客观地为病人考虑，主要根据其病情用药和治疗。
表2 各医疗保健制度不同医院门诊处方费分析(元/次) 保健
制度
A院
B院
, http://www.100md.com C院
F
P
n±s
n±s
n±s
医保
363
77.69±54.82*
, 百拇医药
360
70.81±51.61
362
65.57±40.45*
5.50
0.0042
公费
327
200.21±205.17
314
193.93±164.60
, 百拇医药 278
151.36±144.53*
6.75
0.0012
自费
330
80.65±93.30*
360
96.49±111.37*
360
85.84±78.93
2.49
, 百拇医药
0.0834
2.3 均数离散度比较 经计算各院不同医疗保健制度门诊处方费变异系数见表3。
从表3看:(1)三院合计处方费变异系数：医保离散度最小，医保人群是医疗消费水平相对较高的群体，说明医院在定额偏低的情况下，为了自己的利益，采取对策：以标准为控制线，进行分解拉平，以免亏损。自费离散度最大，说明自费病人费用很大程度上取决于病情的轻重及复杂程度，而医院也对症下药。(2)分别看各院，均有差异，A院比B、C院变异度相对较大，原因有医院技术力量、社会地位、管理水平、病情状况等特点不同。
表3 各院不同医疗保健制度处方费变异系数比较(%) 医院
医保
公费
自费
, 百拇医药
A
70.6
102.5
115.7
B
72.9
84.9
115.4
C
61.7
95.5
92.0
合计
, 百拇医药
69.4
96.0
108.8
2.4 超额(>80元/次)情况比较 见表4。表4 不同特征分组与次均门诊处方费超额的关系 特征分组
n
超额(%)
x2
P
公费 A院
327
70.9
1.48
, 百拇医药
>0.05
B院
314
74.5
C院
278
70.5
医保 A院
363
42.7
10.62
<0.01
B院
, 百拇医药
360
35.3
C院
362
31.2
医保1
B院
360
35.3
1.34
>0.05
C院
362
, 百拇医药
31.2
医保2
A院
363
42.7
9.34
<0.01
B+C院
722
33.2
自费 A院
330
34.6
, 百拇医药
1.98
>0.05
B院
360
37.5
C院
360
39.7
合计 公费
919
72.0
318.90
<0.001
, http://www.100md.com
医保
1085
36.4
自费
1050
37.3
合计1
医保
1085
36.4
0.19
>0.05
自费
, 百拇医药
1050
37.3
合计2
公费
919
72.0
318.71
<0.001
医保+自费
2135
36.9
从表4可见:(1)公费病人和自费病人中就诊医院的不同与超额率没有关系。医保病人中不同的医院对超额率产生了影响，就诊于A院的超额率高于B、C院。(2)从各院合计情况看，不同的医疗保健制度强烈影响着超额率，但主要表现在公费与自费+医保之间，而自费与医保之间的超额率差别不显著。
, 百拇医药
由于公费病人无需担心费用，其医院供给表现出过度市场化行为，超额率高达72%。自费病人直接受个人经济条件的约束，医院在其承受能力影响下，超额率仅为37.3%。所以这二部分人群由于各自费用调节机制的特点，使超额率并未因医院的不同而出现差别。
医保病人多超多亏，利益机制促使医院和医生及其谨慎地检查和用药，使超额率(36.4%)控制在自费病人的水平。但定额与消费水平出现了矛盾，定额偏低，参保人群是保费交得起的高消费人群(保费上缴率为98%)，而基本医疗范围仍是包揽以往公费病人的医疗服务项目，定额压缩不了消费水平，医院多看多亏，为了利益补偿，便出现了分解门诊来拉平等不规范行为。之于医保病人各院超额率的差别主要受医保病人医疗费占医院的比例、医院管理水平、重视程度、技术地位等的影响不一。
3 讨论
本次调查结果表明，苏州市医改后，医保病人门诊次均费以定额为标准，得到了明显控制，甚至低于自费病人。对医院支付方式的改革，促使医院管理重视，医生也极其谨慎检查和用药。但也带来了医保病人就诊频率明显增高等负面影响。
, 百拇医药
医保病人门诊定额偏低，调查的3家医院门诊都出现了亏损，亏损大小虽然因各院医保就诊人次、医院技术地位、管理水平、重视程度等各有差异，但基本是医院多看多亏(医保病人收入占医院年收入A院为3.38%，B院9.24%，C院8.28%；亏损A院6.7万元，B院19.9万元，C院13.7万元)，多超多亏，迫于职业道德又不能不看，为了利益补偿，便出现了分解门诊、提高药费比例等不规范行为，使医疗费用逐月上升；结果，在参保人群就诊频率是非参保人群的1.8倍的情况下，全市门诊年超支仍占其收入的5.92%。所以对医院来说，医改影响了他们的局部利益，又缺乏内部改革的环境、条件和动机，便采取不规范行为。医改对参保者来说，没有带来经济和方便，医院的服务态度和质量亦不尽如意。
医改后定额虽得到控制，但医保病人年人均门诊费582元(据调查1993～1995年公费、劳保人群为381元，按居民消费价总指数及医院3年平均增长速度测算[2]1997年门诊费为462元)并没有下降，原因之一为医院主动控制门诊费用的积极性并没有调动起来。分析显示，利益机制促使医院具备很强的“可塑性”，但自费病人较能客观反映医疗消费实际情况。自费病人因受个人经济条件的限制，费用很大程度上取决于病情的轻重、复杂程度及个人的医疗消费承受能力，而医院也能考虑到病人的利益，对症下药。所以对医院为患者提供服务，用什么方式，支付多少费用，要允许医院有一个研究探索的过程，并通过医德、医风教育等形式，激发起医院的经济责任心，促使医院提供需方必需的、保险方能够支付的、供方理应提供的医疗服务，约束力度过于急躁，挫伤了医院的积极性，也将影响医改目标的实现。
, 百拇医药
本次门诊定额标准相对于江苏、全国省属市医院来说，苏州市费用偏高，但相对于苏州市三级医院的其它人群来说，明显偏低，如何解决这个矛盾?苏州市二级、一级医疗机构费用明显低，而85%的医保病人流向费用较高的三级医院。因此，笔者提出以下控制门诊费用的手段：(1)向一、二级医院分流病人；(2)确定广覆盖、低水平的本地区基本医疗范围；(3)合理定价，保持一个渐进的约束力度，给医院一个逐步适应和调整的过程；(4)提高三级医院的自付比例；(5)加大医改力度，扩大覆盖面；(6)改变或采用多种支付方式制约医院追逐经营性收入的动机，如通过单位定额限制或总额预付的方式等。这些措施的实施将既控制费用，又有利于改进医院的“上有政策、下有对策”的被动改革局面，促进其深入内部改革，提供市场需求的门诊服务形式，完善门诊服务规范，减员增效，加强成本预算和节约等，主动适应医改。
从门诊情况分析可以看出，医院行为直接来自于自身的利益观，医改中对医院有益的政策得到了积极响应，但影响医院利益的措施产生的是负面作用。不同医疗保健制度、不同医院费用间的差别，有医院行为因素(如药物和诊断技术的过分利用)，也有社会因素(如三级医院疑难杂症多、群体消费习惯、医改措施本身、定额标准、支付方式的负作用等)，这些因素单靠医院也是不能解决的。因此，用定额来限制医疗费用，标准要适度。太紧时负面作用太大，不利于改革目标的实现，唯有适宜的额度，才能既控制费用，又给医院充分的活力，推进医改。
印梦筱 硕士研究生
李伟林 汤忠鎏 汪雪麟 导师
参考文献
[1] 张亮金.职工医疗制度改革在医院的实践和思考.中华医院管理杂志，1996，12(10)
[2] 张新民，张金康.医疗保险对医院管理的影响.中华医院管理杂志，1997，13(7)
(2000年1月10日收稿), 百拇医药
单位：印梦筱 李伟林 汤忠鎏(苏州医学院预防医学系，苏州，215007)；汪雪麟(苏州市政协)；吴爱勤(苏州医学院附属一院)
关键词：医疗保健制度改革；苏州市；门诊费用；调查
苏州医学院学报000610 摘要 目的 调查苏州市医改后门诊费用状况。方法 采用计算机SPSS软件系统分析3054张三家三级医院的门诊处方。结果 公费次均费183.29±175.89元，自费87.85±95.61元，而医保则为71.36±49.55元，三者差别有非常显著意义(P=0.0000)。变异系数分别为96.0%，108.8%，69.6%。医保病人个体差异最小，超定额率为72.0%，36.4%和37.3%(P<0.01)。结论 医保门诊定额偏紧，门诊主要表现为负面效应，应调动医院积极性，采取有效控制门诊费用的措施。
, http://www.100md.com
中图法分类号 R197.1
An Survey and Analysis on the Outpatient Service Charge under
Employee's Medical Insurance System Reform in Suzhou
Yin Mengxiao, Li Weiling, Tang Zhongliu, et al
(Department of Preventive,Suzhou Medical College,Suzhou,215007)
Abstract Objective To survey the expenses of outpatient service among the insured employees in Suzhou.Method Prescription fee of 3054 outpatients in third-class hospitals in Suzhou City were surveied and analysed using SPSS software.Result The average prescription fee per person-time of state-paid patient was 183.29±175.89￥，the self-paid patient 87.85±95.61￥,the insured patient 71.36±49.55￥.The difference among them is very significant (P=0.0000).The coefficient of variation were 96.0%,108.8% and 69.6%.The insured patient had the minimum individual deviation.The overspending rates of these two categories of patients are 72.0%,36.4% and 37.3%,respectively (P<0.001).Conclusion The payment by insurance company is low for one-time outpatient service.As a result,it negatively affects the outpatient service.Measures should be taken to stimulate the hospital's enthusiasm and to control the increase of the outpatient service charges.
, 百拇医药
Key words health-care system reform;outpatient service charges;Suzhou;survey
自医疗保健制度改革试点和扩大试点以来，各地相继报道医药费用的增长幅度明显下降，促进了医院的内部改革，但也出现了一些阶段性的问题[1]。苏州市参保人群4.33万人，仅占全市门诊的7.03%，定额标准最高为三级医院80元/次，1年下来，医药费用增长幅度明显下降(医改前1年为23.39%，医改后1年为7.89%)，定额也基本得到了控制。门诊实际利用为84.82元/次，其中三级医院门诊人次占85.27%，次均费86.89元；二级医院门诊人次占14.45%、次均费71.6元；一级医院门诊人次占0.28%，次均费39.1元。但频率增加(参保人群就诊频率为人均6.86次/年，是非参保人群的1.8倍)，出现了超支，门诊超支占其筹资金额的5.92%，原因何在，如何调整和完善医改方案以及怎样争取医院积极配合医改等一系列问题亟待总结、理顺。为此，本文对本市3家三级医院(占三级医院医保病人的60%)不同医疗保健制度门诊处方费进行分析，结果报告如下。
, 百拇医药
1 材料和方法
1.1 调查对象和内容 调查苏州市A、B、C 3家三级医院(其中A院为三甲、B院为三乙、C院为三乙区医院)1997年4月～1998年3月(医改后1年)门诊处方。处方时间选定为每月的第3个周一，每院每月分医保、自费、公费不同保健制度各随机抽取30张，不足全部抽出，除了A院1997年4月处方缺失外，共抽取3054张，其中医保1085张，公费919张，自费1050张。就处方情况看，医保病人门诊药费归于一张处方上，而公、自费病人中药另开处方，无法查证，所以公、自费病人实际费用还要稍高于此次调查值，A、B、C各院门诊费中药所占比例分别为14.58%、23.68%、16.31%。
1.2 方法 由医学院四年级学生，经过统一培训，到各院药房查阅处方，抄录数据，数据全部输入电脑，采用SPSS统计软件分析处理。
2 结果
, 百拇医药
为了便于比较、分析，将不同医疗保健制度门诊处方费绘成曲线，见附图。
时间(1997年4月～1998年3月)
附图 3家医院1997年4月～1998年3月门诊次均费曲线图
2.1 不同医疗保健制度比较 依据门诊处方抽样情况数据分析，各医院及合计后享受不同医疗保健制度的病人，其门诊处方费差别均有非常显著意义(P=0.0000)。依次为：公费>自费>医保，见表1及附图。这里的公费病人发生的医疗费用先在医院记帐，后由医院跟病人单位结算，其费用因不受限制远高于其它病人；而医保病人有定额限制，费用较低；调查显示医保病人低于自费病人，差别显著，可见定额标准偏低，对医院约束力度较大。
表1 各院不同医疗保健制度门诊处方费分析(元/次) 医院
, 百拇医药
医保
公费
自费
F
P
n
±sn
±sn
±sA
363
, 百拇医药
77.69±54.82
327
200.21±205.17*
330
80.65±93.30
93.80
0.0000
B
360
70.81±51.61*
314
193.93±164.60*
, http://www.100md.com
360
96.49±111.37*
103.10
0.0000
C
362
65.57±40.45*
278
151.36±144.53*
360
85.84±78.93*
, http://www.100md.com
70.84
0.0000
计
1085
71.36±49.55*
919
183.29±175.89*
1050
87.85±95.61*
265.32
0.0000
, 百拇医药 两组比较，1组有1个*值，该值与其它值皆有差别；1组有2个*值，该二值有差别；
1组有3个*值，该组任二值均有差别(表1、2解释相同)
2.2 不同医院比较 见表2。医保病人A、C院差别显著，究其原因，有医院管理水平、重视程度、技术力量等多种因素的影响。公费病人C院相对较低，可能是C院规模和技术力量相对较小。自费病人各院之间差异无统计学意义(P>0.05),说明受个人经济利益的限制，医院和医生能较客观地为病人考虑，主要根据其病情用药和治疗。
表2 各医疗保健制度不同医院门诊处方费分析(元/次) 保健
制度
A院
B院
, http://www.100md.com C院
F
P
n
±sn
±sn
±s医保
363
77.69±54.82*
, 百拇医药
360
70.81±51.61
362
65.57±40.45*
5.50
0.0042
公费
327
200.21±205.17
314
193.93±164.60
, 百拇医药 278
151.36±144.53*
6.75
0.0012
自费
330
80.65±93.30*
360
96.49±111.37*
360
85.84±78.93
2.49
, 百拇医药
0.0834
2.3 均数离散度比较 经计算各院不同医疗保健制度门诊处方费变异系数见表3。
从表3看:(1)三院合计处方费变异系数：医保离散度最小，医保人群是医疗消费水平相对较高的群体，说明医院在定额偏低的情况下，为了自己的利益，采取对策：以标准为控制线，进行分解拉平，以免亏损。自费离散度最大，说明自费病人费用很大程度上取决于病情的轻重及复杂程度，而医院也对症下药。(2)分别看各院，均有差异，A院比B、C院变异度相对较大，原因有医院技术力量、社会地位、管理水平、病情状况等特点不同。
表3 各院不同医疗保健制度处方费变异系数比较(%) 医院
医保
公费
自费
, 百拇医药
A
70.6
102.5
115.7
B
72.9
84.9
115.4
C
61.7
95.5
92.0
合计
, 百拇医药
69.4
96.0
108.8
2.4 超额(>80元/次)情况比较 见表4。表4 不同特征分组与次均门诊处方费超额的关系 特征分组
n
超额(%)
x2
P
公费 A院
327
70.9
1.48
, 百拇医药
>0.05
B院
314
74.5
C院
278
70.5
医保 A院
363
42.7
10.62
<0.01
B院
, 百拇医药
360
35.3
C院
362
31.2
医保1
B院
360
35.3
1.34
>0.05
C院
362
, 百拇医药
31.2
医保2
A院
363
42.7
9.34
<0.01
B+C院
722
33.2
自费 A院
330
34.6
, 百拇医药
1.98
>0.05
B院
360
37.5
C院
360
39.7
合计 公费
919
72.0
318.90
<0.001
, http://www.100md.com
医保
1085
36.4
自费
1050
37.3
合计1
医保
1085
36.4
0.19
>0.05
自费
, 百拇医药
1050
37.3
合计2
公费
919
72.0
318.71
<0.001
医保+自费
2135
36.9
从表4可见:(1)公费病人和自费病人中就诊医院的不同与超额率没有关系。医保病人中不同的医院对超额率产生了影响，就诊于A院的超额率高于B、C院。(2)从各院合计情况看，不同的医疗保健制度强烈影响着超额率，但主要表现在公费与自费+医保之间，而自费与医保之间的超额率差别不显著。
, 百拇医药
由于公费病人无需担心费用，其医院供给表现出过度市场化行为，超额率高达72%。自费病人直接受个人经济条件的约束，医院在其承受能力影响下，超额率仅为37.3%。所以这二部分人群由于各自费用调节机制的特点，使超额率并未因医院的不同而出现差别。
医保病人多超多亏，利益机制促使医院和医生及其谨慎地检查和用药，使超额率(36.4%)控制在自费病人的水平。但定额与消费水平出现了矛盾，定额偏低，参保人群是保费交得起的高消费人群(保费上缴率为98%)，而基本医疗范围仍是包揽以往公费病人的医疗服务项目，定额压缩不了消费水平，医院多看多亏，为了利益补偿，便出现了分解门诊来拉平等不规范行为。之于医保病人各院超额率的差别主要受医保病人医疗费占医院的比例、医院管理水平、重视程度、技术地位等的影响不一。
3 讨论
本次调查结果表明，苏州市医改后，医保病人门诊次均费以定额为标准，得到了明显控制，甚至低于自费病人。对医院支付方式的改革，促使医院管理重视，医生也极其谨慎检查和用药。但也带来了医保病人就诊频率明显增高等负面影响。
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医保病人门诊定额偏低，调查的3家医院门诊都出现了亏损，亏损大小虽然因各院医保就诊人次、医院技术地位、管理水平、重视程度等各有差异，但基本是医院多看多亏(医保病人收入占医院年收入A院为3.38%，B院9.24%，C院8.28%；亏损A院6.7万元，B院19.9万元，C院13.7万元)，多超多亏，迫于职业道德又不能不看，为了利益补偿，便出现了分解门诊、提高药费比例等不规范行为，使医疗费用逐月上升；结果，在参保人群就诊频率是非参保人群的1.8倍的情况下，全市门诊年超支仍占其收入的5.92%。所以对医院来说，医改影响了他们的局部利益，又缺乏内部改革的环境、条件和动机，便采取不规范行为。医改对参保者来说，没有带来经济和方便，医院的服务态度和质量亦不尽如意。
医改后定额虽得到控制，但医保病人年人均门诊费582元(据调查1993～1995年公费、劳保人群为381元，按居民消费价总指数及医院3年平均增长速度测算[2]1997年门诊费为462元)并没有下降，原因之一为医院主动控制门诊费用的积极性并没有调动起来。分析显示，利益机制促使医院具备很强的“可塑性”，但自费病人较能客观反映医疗消费实际情况。自费病人因受个人经济条件的限制，费用很大程度上取决于病情的轻重、复杂程度及个人的医疗消费承受能力，而医院也能考虑到病人的利益，对症下药。所以对医院为患者提供服务，用什么方式，支付多少费用，要允许医院有一个研究探索的过程，并通过医德、医风教育等形式，激发起医院的经济责任心，促使医院提供需方必需的、保险方能够支付的、供方理应提供的医疗服务，约束力度过于急躁，挫伤了医院的积极性，也将影响医改目标的实现。
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本次门诊定额标准相对于江苏、全国省属市医院来说，苏州市费用偏高，但相对于苏州市三级医院的其它人群来说，明显偏低，如何解决这个矛盾?苏州市二级、一级医疗机构费用明显低，而85%的医保病人流向费用较高的三级医院。因此，笔者提出以下控制门诊费用的手段：(1)向一、二级医院分流病人；(2)确定广覆盖、低水平的本地区基本医疗范围；(3)合理定价，保持一个渐进的约束力度，给医院一个逐步适应和调整的过程；(4)提高三级医院的自付比例；(5)加大医改力度，扩大覆盖面；(6)改变或采用多种支付方式制约医院追逐经营性收入的动机，如通过单位定额限制或总额预付的方式等。这些措施的实施将既控制费用，又有利于改进医院的“上有政策、下有对策”的被动改革局面，促进其深入内部改革，提供市场需求的门诊服务形式，完善门诊服务规范，减员增效，加强成本预算和节约等，主动适应医改。
从门诊情况分析可以看出，医院行为直接来自于自身的利益观，医改中对医院有益的政策得到了积极响应，但影响医院利益的措施产生的是负面作用。不同医疗保健制度、不同医院费用间的差别，有医院行为因素(如药物和诊断技术的过分利用)，也有社会因素(如三级医院疑难杂症多、群体消费习惯、医改措施本身、定额标准、支付方式的负作用等)，这些因素单靠医院也是不能解决的。因此，用定额来限制医疗费用，标准要适度。太紧时负面作用太大，不利于改革目标的实现，唯有适宜的额度，才能既控制费用，又给医院充分的活力，推进医改。
印梦筱 硕士研究生
李伟林 汤忠鎏 汪雪麟 导师
参考文献
[1] 张亮金.职工医疗制度改革在医院的实践和思考.中华医院管理杂志，1996，12(10)
[2] 张新民，张金康.医疗保险对医院管理的影响.中华医院管理杂志，1997，13(7)
(2000年1月10日收稿), 百拇医药