室性心动过速激动起源的体表心电图定位
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国外医学心血管疾病分册 2000年第27卷第1期
室性心动过速激动起源的体表心电图定位
大连医科大学附属一院心内科(116011) 刁 青(综述) 杨延宗 林治湖(审校)
摘 要 室性心动过速(VT)起源点的体表心电图定位，对于指导射频消融术的实施具有重要的意义，本文对冠心病VT及特发性VT起源点的体表心电图定位作一综述。
关键词：室性心动过速 冠心病 心电图 导管射频消融术
随着心脏电生理学的深入研究和导管射频消融术(radiofrequncy eatheter catheter ablation，RFCA)的临床应用，室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)的治疗已取得了显著的效果，RFCA为特发性VT(IVT)的临床治疗提供了创伤小、有根治效果的方法，其成功率达95%以上，并且IVT的发生机制不影响RFCA的成功率[1,2]。有器质性心脏病合并VT行RFCA治疗后成功率45%～73%，冠心病合并VT的RFCA成功率50%～80%[3]，RFCA治疗VT的成败关键是VT的激动起源点的精确定位。而术前通过体表心电图的特点初步进行靶点的定位分区，对术中心内膜靶点的精确标测具有重要指导意义。
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1 冠心病室速起源的分区、定位
以体表心电图QRS形态定位冠心病室速起源部位的可靠性较差。因为影响QRS形态对VT的起源点定位的因素很多，如心肌梗死的部位、心肌纤维化的程度、心肌梗死区VT的起源部位、起源组织传导的不均一、心肌缺血和(或)电解质异常等。
一般认为心电图呈左束支阻滞图形室速起源右室，呈右束支阻滞图形室速起源左室，而心内外膜标测证实冠心病室速的心电图无论是呈现在左或右束支阻滞图形，室速几乎均起源于左室。
有学者通过600例冠心病室速的研究，得出以下几个结论：(1)Ⅰ、Ⅴ1、Ⅴ2和Ⅴ6导联存在Q波，VT不论呈左束支阻滞图形或右束支阻滞图形，VT起源于心尖部附近而不是心脏的下底部；(2)Ⅰ、Ⅴ1、Ⅴ2、和Ⅴ6导联为R波，对于左束支阻滞图形和右束支阻滞图形的VT都是特异的，提示起源于心脏后壁；(3)在左束支阻滞图形VT的病人中，Ⅰ和Ⅴ6导联出现Q波，提示起源部位在室间隔的心尖部。而Ⅰ和Ⅴ6导联存在R波提示起源于室间隔底部。并且认为梗死部位越大，心电图图形预示特异起源部位的准确性越低，对前壁梗心电图预测起源部位的准确性要比下壁心梗差。左束支阻滞图形(起自室间隔或其临近部位)预测起源部位的准确性高于右束支阻滞图形(可能起自间隔部位或游离壁)。
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Miller等[4]将左室分10区(图1)，然后通过详细的心内膜标测，结合室速时R波的移行情况(图2)，得出VT激动起源的判断流程图(图3)。50%的单灶心肌梗死患者可通过该流程图确定VT的起源部位。
Kuchar等[5]根据X线的特点将心室分为9区(图4)，在心内膜标测的基础上，提出心电图“三步法”定位冠心病VT起源部位的流程图(图5)，其精确性为50%左右。
图1 冠心病室速左室起源发布示意图：A下壁心尖部间隔区，B前壁心尖部间隔区，C心尖部前游离壁，D心底部前游离壁，E前心底部和中间隔区，F下壁心底部间隔区，G中下游离壁，H下侧游离壁，I下壁中部，J心尖部游离壁
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图2 室速时胸导联R波移行的8种类型
图3 室速的起源部位与体表12导联心电图间关系流程图
图4 左室内膜标测分区法：在右前斜位30°，将左心室内膜垂直于左室长轴从心尖到心底分为心尖区(1区)、室中区(2区)和心底区(3区)，平行于左室长轴从前壁到下壁分为前壁区(A)、室中区(M)和下壁区(I)。在左前斜位60°将左心室内膜平行间隔分为间隔区(S)、室中区(C)和侧壁区(L)。
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图5 Kuchar等根据12导联心电图的QRS波群极性进行三步法定位冠心病VT起源部位的流程图。QRS波群极性向上(+)，向下为(-)，上下相等为(0)。按三个轴向分别进行第一步、第二步和第三步，三步法定位的交叉区即为VT的起源部位。
2 IVT激动起源定位
IVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VT效果可靠。根据室速时心电图的束支阻滞图形首先可以大致判断VT起源于左室或右室，又可以根据心电图的QRS具体特点进一步定起源点所在的具体区域。
2.1 右室IVT
右室IVT多起源于右室流出道，少数亦有起源于右室流入道、心尖部、右室间隔等[1,2,6,7]。典型的右室流出道IVT心电图表现为QRS波呈LBBB型，电轴在+90°左右或称之为下垂电轴。
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Wilber等[8]报道14例右室流出道IVT，发现QRS波额面电轴是预测VT区域部位非常可靠的指标；Ⅰ导联QRS呈明显的正向波，提示VT起源于后侧壁、近三尖瓣环处、Ⅰ导联QRS波几乎在等电位线上提示VT起源于游离壁中部，Ⅰ导联QRS呈明显的负向波，提示VT起源于间隔与游离壁的附着处。
无其他器质性心脏病的起源于右室流出道IVT，其起源部位病灶小，离心内膜很近，以致于用RFCA可以治疗，并且无器质性心脏病VT用起搏标测的RFCA治疗成功率相当高，可以认为右室流出道特定部位的心内膜起到搏心电图，可以反映那一点起源的VT心电图的图形。基于此，Jadonath等[9]根据X线的特点将右室流出道间隔面分为9区(图6)，在心内膜起搏的基础上得出起源于右室流出道IVT起源部位的心电图诊断流程图(图7)。
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图6 右室流出道分区；右前斜位30°，将右室流出道间隔面分为9区，1、4、7位后间隔区，2、5、8位中间隔区，3、6、9为前间隔区。
图7 右室流出道室速体表心电图定位流程图
Kamakura等[10]对31例患者35种右室流出道室速进行体表电位标测及12导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源部位，认为室速时Ⅱ、Ⅲ导联QRS波时限>140ms，起源于右室流出道游离壁侧，QRS波时限≤140ms，起源于右室流出道间隔侧，其诊断符合率80%；Ⅱ、Ⅲ导联QRS波呈RR'及Rr'型，起源于右室流出道游离壁侧，QRS波呈R型，起源于右室流出道间隔侧，其诊断符合率86%；aVL导联QS波幅值>aVR导联QS波幅值，起源于右室流出道左侧，aVR导联QS波幅值≥aVL导联QS波幅值，起源于右室流出道右侧，其诊断符合率80%；Ⅰ导联以负向波为主，起源于右室流出道左侧，Ⅰ导联以正向波为主，起源于右室流出道右侧，其诊断符合率83%；V1及V2导联R波幅值较大(均≥0.2mV)，起源于右室流出道肺动脉瓣近端，V1及V2导联R波幅值较小(其中一项或均<0.2mV)，起源于右室流出道肺动脉瓣远端，其诊断符合率66%；V3导联R/S≥1，起源于左室流出道，V3导联R/S<1，起源于右室流出道，其诊断符合率83%。
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2.2 左室IVT
左室IVT多起源于左室间隔[7]，少数起源于左室游离壁。发作时心电图呈RBBB伴不同程度电轴偏移[11]。
杨新春等[12]探讨了左室IVT与体表心电图特点及QRS电轴之间的关系，将RFCA治疗成功的45例左室IVT病人室速时心电图QRS电轴与消蚀成功的室速起源部位之间的关系进行分析，共中32例室速起源部位分布在左室间隔中部(偏后)，心动过速时额面QRS电轴范围-72.83°±19.66°，其中29例患者电轴位于第Ⅳ象限内(-36°～-90°)；11例患者速靶点位于左室中隔偏心尖部或心尖部，平均电轴为-101.6°±4.93°，9例电轴位于第Ⅲ象限内(-91°±-110°)。以额面QRS电轴位于第Ⅳ象限内做为判断室速靶点位于左室中隔部，电轴位于第Ⅲ象限内做为判断室速靶点位于靠近心尖或心尖部，其敏感性为91%(29/32)、特异性82%(9/11)。2例患者室速靶点位于左室游离壁，电轴为120°±2.83°，即位于第Ⅱ象限。
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3 结 语
体表心电图定位冠心病VT起源点的可靠性50%，只能给心内膜标测提供大致的方向。
体表心电图定位于IVT起源点较可靠：(1)右室流出道IVT可根据Ⅰ、aVL判断VT起源点的前后，R波移行部位判断起源点的上下；(2)左室间隔IVT的QRS额面电轴在Ⅲ、Ⅳ象限位于中位间隔，在Ⅲ象限位于下位间隔；左室游离壁VT电轴在Ⅱ象限。
参考文献
1 Mudai J et al.Jpan Cric J,1993;57:960～968
2 Klein LS et al.Circulation,1992;85:1666～1674
, 百拇医药
3 gonska BD.J Am Coll CArdiol ,1994;24:1506
4 Miller JM et al.Circulation,1988;77:759
5 Kuchar DL et al.J Am Coll Cardilo,1989;13:893～900
6 Calkins H et al.Am J Cardiol,1993;71:827～833
7 Nakagawa H et al.Circulation,1993;88:2607～2617
8 Wilber DJ et al.Circulation,1993;87:126～134
9 Jadonath RL et al.Am Heart J ,1995;130:1107～1113
10 Kamakura S et al.Circulation,1998;98:1525～1533
11 Coggins DL et al.J Am Coll Cardiol,1994;23:1333～1341
12 杨新春等。中华心律失常学杂志，1998;2(增刊):3～5, 百拇医药
大连医科大学附属一院心内科(116011) 刁 青(综述) 杨延宗 林治湖(审校)
摘 要 室性心动过速(VT)起源点的体表心电图定位，对于指导射频消融术的实施具有重要的意义，本文对冠心病VT及特发性VT起源点的体表心电图定位作一综述。
关键词：室性心动过速 冠心病 心电图 导管射频消融术
随着心脏电生理学的深入研究和导管射频消融术(radiofrequncy eatheter catheter ablation，RFCA)的临床应用，室性心动过速(ventricular tachycardia，VT)的治疗已取得了显著的效果，RFCA为特发性VT(IVT)的临床治疗提供了创伤小、有根治效果的方法，其成功率达95%以上，并且IVT的发生机制不影响RFCA的成功率[1,2]。有器质性心脏病合并VT行RFCA治疗后成功率45%～73%，冠心病合并VT的RFCA成功率50%～80%[3]，RFCA治疗VT的成败关键是VT的激动起源点的精确定位。而术前通过体表心电图的特点初步进行靶点的定位分区，对术中心内膜靶点的精确标测具有重要指导意义。
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1 冠心病室速起源的分区、定位
以体表心电图QRS形态定位冠心病室速起源部位的可靠性较差。因为影响QRS形态对VT的起源点定位的因素很多，如心肌梗死的部位、心肌纤维化的程度、心肌梗死区VT的起源部位、起源组织传导的不均一、心肌缺血和(或)电解质异常等。
一般认为心电图呈左束支阻滞图形室速起源右室，呈右束支阻滞图形室速起源左室，而心内外膜标测证实冠心病室速的心电图无论是呈现在左或右束支阻滞图形，室速几乎均起源于左室。
有学者通过600例冠心病室速的研究，得出以下几个结论：(1)Ⅰ、Ⅴ1、Ⅴ2和Ⅴ6导联存在Q波，VT不论呈左束支阻滞图形或右束支阻滞图形，VT起源于心尖部附近而不是心脏的下底部；(2)Ⅰ、Ⅴ1、Ⅴ2、和Ⅴ6导联为R波，对于左束支阻滞图形和右束支阻滞图形的VT都是特异的，提示起源于心脏后壁；(3)在左束支阻滞图形VT的病人中，Ⅰ和Ⅴ6导联出现Q波，提示起源部位在室间隔的心尖部。而Ⅰ和Ⅴ6导联存在R波提示起源于室间隔底部。并且认为梗死部位越大，心电图图形预示特异起源部位的准确性越低，对前壁梗心电图预测起源部位的准确性要比下壁心梗差。左束支阻滞图形(起自室间隔或其临近部位)预测起源部位的准确性高于右束支阻滞图形(可能起自间隔部位或游离壁)。
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Miller等[4]将左室分10区(图1)，然后通过详细的心内膜标测，结合室速时R波的移行情况(图2)，得出VT激动起源的判断流程图(图3)。50%的单灶心肌梗死患者可通过该流程图确定VT的起源部位。
Kuchar等[5]根据X线的特点将心室分为9区(图4)，在心内膜标测的基础上，提出心电图“三步法”定位冠心病VT起源部位的流程图(图5)，其精确性为50%左右。
图1 冠心病室速左室起源发布示意图：A下壁心尖部间隔区，B前壁心尖部间隔区，C心尖部前游离壁，D心底部前游离壁，E前心底部和中间隔区，F下壁心底部间隔区，G中下游离壁，H下侧游离壁，I下壁中部，J心尖部游离壁
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图2 室速时胸导联R波移行的8种类型
图3 室速的起源部位与体表12导联心电图间关系流程图
图4 左室内膜标测分区法：在右前斜位30°，将左心室内膜垂直于左室长轴从心尖到心底分为心尖区(1区)、室中区(2区)和心底区(3区)，平行于左室长轴从前壁到下壁分为前壁区(A)、室中区(M)和下壁区(I)。在左前斜位60°将左心室内膜平行间隔分为间隔区(S)、室中区(C)和侧壁区(L)。
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图5 Kuchar等根据12导联心电图的QRS波群极性进行三步法定位冠心病VT起源部位的流程图。QRS波群极性向上(+)，向下为(-)，上下相等为(0)。按三个轴向分别进行第一步、第二步和第三步，三步法定位的交叉区即为VT的起源部位。
2 IVT激动起源定位
IVT激动起源的体表心电图定位明显较冠心病VT效果可靠。根据室速时心电图的束支阻滞图形首先可以大致判断VT起源于左室或右室，又可以根据心电图的QRS具体特点进一步定起源点所在的具体区域。
2.1 右室IVT
右室IVT多起源于右室流出道，少数亦有起源于右室流入道、心尖部、右室间隔等[1,2,6,7]。典型的右室流出道IVT心电图表现为QRS波呈LBBB型，电轴在+90°左右或称之为下垂电轴。
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Wilber等[8]报道14例右室流出道IVT，发现QRS波额面电轴是预测VT区域部位非常可靠的指标；Ⅰ导联QRS呈明显的正向波，提示VT起源于后侧壁、近三尖瓣环处、Ⅰ导联QRS波几乎在等电位线上提示VT起源于游离壁中部，Ⅰ导联QRS呈明显的负向波，提示VT起源于间隔与游离壁的附着处。
无其他器质性心脏病的起源于右室流出道IVT，其起源部位病灶小，离心内膜很近，以致于用RFCA可以治疗，并且无器质性心脏病VT用起搏标测的RFCA治疗成功率相当高，可以认为右室流出道特定部位的心内膜起到搏心电图，可以反映那一点起源的VT心电图的图形。基于此，Jadonath等[9]根据X线的特点将右室流出道间隔面分为9区(图6)，在心内膜起搏的基础上得出起源于右室流出道IVT起源部位的心电图诊断流程图(图7)。
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图6 右室流出道分区；右前斜位30°，将右室流出道间隔面分为9区，1、4、7位后间隔区，2、5、8位中间隔区，3、6、9为前间隔区。
图7 右室流出道室速体表心电图定位流程图
Kamakura等[10]对31例患者35种右室流出道室速进行体表电位标测及12导联心电图分析，并经心内膜标测证实室速的起源部位，认为室速时Ⅱ、Ⅲ导联QRS波时限>140ms，起源于右室流出道游离壁侧，QRS波时限≤140ms，起源于右室流出道间隔侧，其诊断符合率80%；Ⅱ、Ⅲ导联QRS波呈RR'及Rr'型，起源于右室流出道游离壁侧，QRS波呈R型，起源于右室流出道间隔侧，其诊断符合率86%；aVL导联QS波幅值>aVR导联QS波幅值，起源于右室流出道左侧，aVR导联QS波幅值≥aVL导联QS波幅值，起源于右室流出道右侧，其诊断符合率80%；Ⅰ导联以负向波为主，起源于右室流出道左侧，Ⅰ导联以正向波为主，起源于右室流出道右侧，其诊断符合率83%；V1及V2导联R波幅值较大(均≥0.2mV)，起源于右室流出道肺动脉瓣近端，V1及V2导联R波幅值较小(其中一项或均<0.2mV)，起源于右室流出道肺动脉瓣远端，其诊断符合率66%；V3导联R/S≥1，起源于左室流出道，V3导联R/S<1，起源于右室流出道，其诊断符合率83%。
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2.2 左室IVT
左室IVT多起源于左室间隔[7]，少数起源于左室游离壁。发作时心电图呈RBBB伴不同程度电轴偏移[11]。
杨新春等[12]探讨了左室IVT与体表心电图特点及QRS电轴之间的关系，将RFCA治疗成功的45例左室IVT病人室速时心电图QRS电轴与消蚀成功的室速起源部位之间的关系进行分析，共中32例室速起源部位分布在左室间隔中部(偏后)，心动过速时额面QRS电轴范围-72.83°±19.66°，其中29例患者电轴位于第Ⅳ象限内(-36°～-90°)；11例患者速靶点位于左室中隔偏心尖部或心尖部，平均电轴为-101.6°±4.93°，9例电轴位于第Ⅲ象限内(-91°±-110°)。以额面QRS电轴位于第Ⅳ象限内做为判断室速靶点位于左室中隔部，电轴位于第Ⅲ象限内做为判断室速靶点位于靠近心尖或心尖部，其敏感性为91%(29/32)、特异性82%(9/11)。2例患者室速靶点位于左室游离壁，电轴为120°±2.83°，即位于第Ⅱ象限。
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体表心电图定位冠心病VT起源点的可靠性50%，只能给心内膜标测提供大致的方向。
体表心电图定位于IVT起源点较可靠：(1)右室流出道IVT可根据Ⅰ、aVL判断VT起源点的前后，R波移行部位判断起源点的上下；(2)左室间隔IVT的QRS额面电轴在Ⅲ、Ⅳ象限位于中位间隔，在Ⅲ象限位于下位间隔；左室游离壁VT电轴在Ⅱ象限。
参考文献
1 Mudai J et al.Jpan Cric J,1993;57:960～968
2 Klein LS et al.Circulation,1992;85:1666～1674
, 百拇医药
3 gonska BD.J Am Coll CArdiol ,1994;24:1506
4 Miller JM et al.Circulation,1988;77:759
5 Kuchar DL et al.J Am Coll Cardilo,1989;13:893～900
6 Calkins H et al.Am J Cardiol,1993;71:827～833
7 Nakagawa H et al.Circulation,1993;88:2607～2617
8 Wilber DJ et al.Circulation,1993;87:126～134
9 Jadonath RL et al.Am Heart J ,1995;130:1107～1113
10 Kamakura S et al.Circulation,1998;98:1525～1533
11 Coggins DL et al.J Am Coll Cardiol,1994;23:1333～1341
12 杨新春等。中华心律失常学杂志，1998;2(增刊):3～5, 百拇医药