前经路颈椎手术神经阻滞麻醉探讨
作者：郑友之 陈亚君 洪卫明 周脉涛 沈意琴
单位：解放军第101医院麻醉科，无锡市，214044
关键词：
临床麻醉学杂志000622 颈椎间盘突出症(CPID)和脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic cmyelopathy，CSM)等颈椎良性疾病属中老年常见病。患者十分痛苦，常影响工作和生活质量。近年来国内临床相继开展了前经路颈椎间盘摘除髂骨植骨和椎管减压脊椎植骨融合器(BAK)植入等新手术[1]，该类手术麻醉处理同样有其特殊性，现报告如下。
资料与方法
一般资料 本组病例共16例，均为男性，34～70岁。经颈椎MRI或CT检查诊断，C4～6CPID 12例(其中单间隙突出9例，双间隙突出3例)，CSM 3例，C4～5椎体骨折1例。CPID和CSM患者中，术前头颈转动小于30°者3例，余均小于45°。既往患有慢性支气管炎1例，糖尿病1例，高血压病5例，ECG有异常改变8例，其中高血压心脏病伴房颤1例。麻醉前30分钟一般按常规给予肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，高血压和冠心病等患者以东莨菪碱0.3mg替代阿托品。术前如使用降血压与扩张冠状血管等改善循环功能药物者于术日晨不停药。对既往有高血压病史而近期未使用药物治疗，血压接近正常高限者，术日晨给予含服消心痛5mg或同时加用心痛定10mg，入室后必要时重复用药。术中常规监测SpO2、ECG、SBP、DBP、HR。手术种类为颈椎间盘摘除髂骨植骨融合5例，椎管减压BAK植入术10例，颈椎体带锁钢板内固定术1例，平均手术时间149.7分钟，平均失血量小于300ml。
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神经的选择与阻滞方法
1.术侧颈丛神经改良阻滞：?采用第4颈椎横突处一针阻滞法，当穿刺针触及横突前结节时注射局麻药液8ml，然后退针至颈浅筋膜下再注射局麻药液2ml，继退针至皮下，以手术切口外侧端为方向，作扇形皮下浸润4～6ml。
2.颈浅神经丛前正中网络阻滞：以颈前正中为纵线，手术切口向颈前正中作延伸线之交点作为进针点。延纵线向上下方皮下各2.0～2.5cm范围内注射局麻药液共4～5ml。
3.椎体前外侧缘局部浸润：以气管、食管鞘外侧缘与胸锁乳突肌、颈部血管神经鞘内侧缘之间隙，与手术切口之交点为进针点。操作者位于术侧，用左手食指定于此间隙内，以颈动脉搏动为标志，将颈部血管神经保护于食指腹侧，中指将气管和食管推向对侧，穿刺针由食指桡侧刺入向内向后约40°穿刺进针2～3cm，遇有骨质感时回抽无血液和脑脊液，即可注射局麻药液4～5ml。如若手术为两个椎间隙，可改作延椎体分2～3点扇形注射，剂量可增加1～2ml。
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4.局部麻醉药液处方和辅助用药：本组病例局部麻醉药液的配制，术侧颈丛神经阻滞均采用0.2%丁卡因液，余均采用0.1%丁卡因液。常规给予哌替啶25～35mg、异丙嗪12.5～17.5mg稀释后静注。
结果
麻醉效果以麻醉10分钟时针刺测试，及手术过程中的患者主诉和手术者评价综合评估为标准，分为优、良、一般、失败4级。针刺测试皮肤完全无痛、术中患者无痛、医师满意为优；针刺皮肤无痛、深部手术时诉痛但无需处理、医师满意为良；针刺测试皮肤无痛、手术切皮时有痛感、深部手术时较痛给予≤5ml局麻药者，医师尚较满意为一般；若手术过程中使用局麻药≥15ml或需辅助使用全身麻醉药物即为失败。按上述标准评定，结果为16例中：优13例，良2例，一般1例，无失败病例。手术麻醉过程中有两例患者在医师入室、皮肤消毒和术初因精神紧张而HR明显升高，经含服消心痛和心痛定处理后稳定。余HR脉搏波动均在±30%以内，无其他麻醉意外和并发症发生，手术全程SpO2均≥96%。
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讨论
颈椎手术麻醉要求与方法选择 前经路行颈椎间盘摘除髂骨植骨和颈椎管减压BAK植入术等新手术方法，由于手术部位高，术中又需采用环锯去除病变部位的部分颈椎体骨质，难度大，有损伤颈段脊髓神经导致严重并发症的危险。因此，为了保证手术的安全，临床手术医师要求手术麻醉过程中能保持患者清醒，正确回答问题和提供手术操作过程中神经异感主诉。国外通常采用全身麻醉的方法，虽然麻醉效果得以保证，但上述要求无法得到保证，而且气管内插管时颈部向后过伸，也可引起脊髓损伤[2]。国内同类手术的麻醉处理既能保持患者清醒，又能提供较满意的麻醉效果的文献尚未见报道。我们曾到国内数家医院参观学习取经，见到采用颈丛或臂丛神经阻滞的效果不能令人满意，有的被迫改作全身麻醉。作者也曾采用同样的方法做过22例，术中深部疼痛较剧。为此我们依据手术经路局部解剖学关系和手术主要特点，研究制定了前经路颈椎手术神经阻滞术-选择性颈部神经联合阻滞术。
前经路颈椎手术神经阻滞术的临床估价 经本组16例手术麻醉效果观察，我们认为前经路颈椎手术采用选择性颈部神经联合阻滞术，操作简便、用药剂量小、麻醉效果满意、安全性强，可避免全身麻醉引起的咽痛、声带损伤、喉头水肿、呼吸道感染及其导致的术后呼吸困难和咳嗽带来的伤口疼痛，甚至导致BAK移位的发生，从而保证手术成功，既满足了临床需要又适合国情，具有较高的临床应用价值。但对连续两个以上椎体损伤、手术范围广或椎体置换等手术的应用，还有待进一步探讨。
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注意事项 (1)预防全脊麻和局部血肿发生：该神经阻滞术在操作过程中，要注意将颈总动脉保护于左食指腹侧，防止被误穿中而发生局部血肿。另外还应该强调预防全脊麻及椎动脉的损伤。一针法颈深丛神经阻滞因有明显的骨性标志，关键在于颈椎体前外侧缘深部阻滞时要向内向后约40°进针，要有明确的骨质感，防止过于垂直或进针过于偏外侧而将穿刺针误入颈脊神经根膜囊内，导致局麻药液误入蛛网膜下腔和穿中椎动脉。(2)术前呼吸训练：此类手术中为了能良好暴露手术部位，需要牵拉压迫气管。为了能使患者适应和增加耐受能力，配合手术操作。术前48小时应反复进行气管食管向对侧推移1.5～2.0cm训练，每次5～10分钟。(3)适量应用辅助药：为了镇定患者情绪，减少恐惧，强化麻醉效果，给予适量的辅助用药是必要的。我们一般首选哌非合剂，经验证明其常用量以哌替啶不超过35mg、异丙嗪不超过20mg为宜。以免手术麻醉过程中患者进入熟睡状态，遇有不适刺激时失去自控而影响手术进行和安全。当麻醉效果欠佳时可适量给予局部麻醉辅助。(4)加强术中监测：由于该类手术取颈平伸仰卧位，术中要牵拉压迫气管和颈部血管，特别是手术部位较高时，可能牵拉压迫颈动脉窦，由于颈部有丰富的血管神经感受器，有可能导致心血管不良反射活动的发生[3]。因此术中应常规供氧吸入和密切观测BP、HR、SpO2，及时处理异常情况。
参考文献
1，陈其昕，陈维善，徐少文，等，BAK在颈椎前路手术中的应用，中国矫形外科杂志，1999，6∶9.
2，张倩，腾宝润.脊柱手术麻醉.见：盛卓人，主编.实用临床麻醉学.第3版.沈阳：辽宁省科学技术出版社，1996.565.
3，赵俊，刘俊杰，主编.颈部手术的麻醉.见现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.692.
收稿：1999-10-30, http://www.100md.com
单位：解放军第101医院麻醉科，无锡市，214044
关键词：
临床麻醉学杂志000622 颈椎间盘突出症(CPID)和脊髓型颈椎病(Cervical spondylotic cmyelopathy，CSM)等颈椎良性疾病属中老年常见病。患者十分痛苦，常影响工作和生活质量。近年来国内临床相继开展了前经路颈椎间盘摘除髂骨植骨和椎管减压脊椎植骨融合器(BAK)植入等新手术[1]，该类手术麻醉处理同样有其特殊性，现报告如下。
资料与方法
一般资料 本组病例共16例，均为男性，34～70岁。经颈椎MRI或CT检查诊断，C4～6CPID 12例(其中单间隙突出9例，双间隙突出3例)，CSM 3例，C4～5椎体骨折1例。CPID和CSM患者中，术前头颈转动小于30°者3例，余均小于45°。既往患有慢性支气管炎1例，糖尿病1例，高血压病5例，ECG有异常改变8例，其中高血压心脏病伴房颤1例。麻醉前30分钟一般按常规给予肌注苯巴比妥钠0.1g和阿托品0.5mg，高血压和冠心病等患者以东莨菪碱0.3mg替代阿托品。术前如使用降血压与扩张冠状血管等改善循环功能药物者于术日晨不停药。对既往有高血压病史而近期未使用药物治疗，血压接近正常高限者，术日晨给予含服消心痛5mg或同时加用心痛定10mg，入室后必要时重复用药。术中常规监测SpO2、ECG、SBP、DBP、HR。手术种类为颈椎间盘摘除髂骨植骨融合5例，椎管减压BAK植入术10例，颈椎体带锁钢板内固定术1例，平均手术时间149.7分钟，平均失血量小于300ml。
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神经的选择与阻滞方法
1.术侧颈丛神经改良阻滞：?采用第4颈椎横突处一针阻滞法，当穿刺针触及横突前结节时注射局麻药液8ml，然后退针至颈浅筋膜下再注射局麻药液2ml，继退针至皮下，以手术切口外侧端为方向，作扇形皮下浸润4～6ml。
2.颈浅神经丛前正中网络阻滞：以颈前正中为纵线，手术切口向颈前正中作延伸线之交点作为进针点。延纵线向上下方皮下各2.0～2.5cm范围内注射局麻药液共4～5ml。
3.椎体前外侧缘局部浸润：以气管、食管鞘外侧缘与胸锁乳突肌、颈部血管神经鞘内侧缘之间隙，与手术切口之交点为进针点。操作者位于术侧，用左手食指定于此间隙内，以颈动脉搏动为标志，将颈部血管神经保护于食指腹侧，中指将气管和食管推向对侧，穿刺针由食指桡侧刺入向内向后约40°穿刺进针2～3cm，遇有骨质感时回抽无血液和脑脊液，即可注射局麻药液4～5ml。如若手术为两个椎间隙，可改作延椎体分2～3点扇形注射，剂量可增加1～2ml。
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4.局部麻醉药液处方和辅助用药：本组病例局部麻醉药液的配制，术侧颈丛神经阻滞均采用0.2%丁卡因液，余均采用0.1%丁卡因液。常规给予哌替啶25～35mg、异丙嗪12.5～17.5mg稀释后静注。
结果
麻醉效果以麻醉10分钟时针刺测试，及手术过程中的患者主诉和手术者评价综合评估为标准，分为优、良、一般、失败4级。针刺测试皮肤完全无痛、术中患者无痛、医师满意为优；针刺皮肤无痛、深部手术时诉痛但无需处理、医师满意为良；针刺测试皮肤无痛、手术切皮时有痛感、深部手术时较痛给予≤5ml局麻药者，医师尚较满意为一般；若手术过程中使用局麻药≥15ml或需辅助使用全身麻醉药物即为失败。按上述标准评定，结果为16例中：优13例，良2例，一般1例，无失败病例。手术麻醉过程中有两例患者在医师入室、皮肤消毒和术初因精神紧张而HR明显升高，经含服消心痛和心痛定处理后稳定。余HR脉搏波动均在±30%以内，无其他麻醉意外和并发症发生，手术全程SpO2均≥96%。
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讨论
颈椎手术麻醉要求与方法选择 前经路行颈椎间盘摘除髂骨植骨和颈椎管减压BAK植入术等新手术方法，由于手术部位高，术中又需采用环锯去除病变部位的部分颈椎体骨质，难度大，有损伤颈段脊髓神经导致严重并发症的危险。因此，为了保证手术的安全，临床手术医师要求手术麻醉过程中能保持患者清醒，正确回答问题和提供手术操作过程中神经异感主诉。国外通常采用全身麻醉的方法，虽然麻醉效果得以保证，但上述要求无法得到保证，而且气管内插管时颈部向后过伸，也可引起脊髓损伤[2]。国内同类手术的麻醉处理既能保持患者清醒，又能提供较满意的麻醉效果的文献尚未见报道。我们曾到国内数家医院参观学习取经，见到采用颈丛或臂丛神经阻滞的效果不能令人满意，有的被迫改作全身麻醉。作者也曾采用同样的方法做过22例，术中深部疼痛较剧。为此我们依据手术经路局部解剖学关系和手术主要特点，研究制定了前经路颈椎手术神经阻滞术-选择性颈部神经联合阻滞术。
前经路颈椎手术神经阻滞术的临床估价 经本组16例手术麻醉效果观察，我们认为前经路颈椎手术采用选择性颈部神经联合阻滞术，操作简便、用药剂量小、麻醉效果满意、安全性强，可避免全身麻醉引起的咽痛、声带损伤、喉头水肿、呼吸道感染及其导致的术后呼吸困难和咳嗽带来的伤口疼痛，甚至导致BAK移位的发生，从而保证手术成功，既满足了临床需要又适合国情，具有较高的临床应用价值。但对连续两个以上椎体损伤、手术范围广或椎体置换等手术的应用，还有待进一步探讨。
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注意事项 (1)预防全脊麻和局部血肿发生：该神经阻滞术在操作过程中，要注意将颈总动脉保护于左食指腹侧，防止被误穿中而发生局部血肿。另外还应该强调预防全脊麻及椎动脉的损伤。一针法颈深丛神经阻滞因有明显的骨性标志，关键在于颈椎体前外侧缘深部阻滞时要向内向后约40°进针，要有明确的骨质感，防止过于垂直或进针过于偏外侧而将穿刺针误入颈脊神经根膜囊内，导致局麻药液误入蛛网膜下腔和穿中椎动脉。(2)术前呼吸训练：此类手术中为了能良好暴露手术部位，需要牵拉压迫气管。为了能使患者适应和增加耐受能力，配合手术操作。术前48小时应反复进行气管食管向对侧推移1.5～2.0cm训练，每次5～10分钟。(3)适量应用辅助药：为了镇定患者情绪，减少恐惧，强化麻醉效果，给予适量的辅助用药是必要的。我们一般首选哌非合剂，经验证明其常用量以哌替啶不超过35mg、异丙嗪不超过20mg为宜。以免手术麻醉过程中患者进入熟睡状态，遇有不适刺激时失去自控而影响手术进行和安全。当麻醉效果欠佳时可适量给予局部麻醉辅助。(4)加强术中监测：由于该类手术取颈平伸仰卧位，术中要牵拉压迫气管和颈部血管，特别是手术部位较高时，可能牵拉压迫颈动脉窦，由于颈部有丰富的血管神经感受器，有可能导致心血管不良反射活动的发生[3]。因此术中应常规供氧吸入和密切观测BP、HR、SpO2，及时处理异常情况。
参考文献
1，陈其昕，陈维善，徐少文，等，BAK在颈椎前路手术中的应用，中国矫形外科杂志，1999，6∶9.
2，张倩，腾宝润.脊柱手术麻醉.见：盛卓人，主编.实用临床麻醉学.第3版.沈阳：辽宁省科学技术出版社，1996.565.
3，赵俊，刘俊杰，主编.颈部手术的麻醉.见现代麻醉学.北京：人民卫生出版社，1987.692.
收稿：1999-10-30, http://www.100md.com