恶性骨肿瘤保肢术中应注意的几个问题
刘晓平 于秀淳 周银 马胜忠 宋若先
摘 要：目的：探讨恶性骨肿瘤保肢术中应注意的几个问题。方法：自1991年6月，对64例恶性骨肿瘤行保肢手术，男41例，女23例，年龄平均29.9岁，ⅠA2例，ⅠB5例，ⅡA12例，ⅡB40例，ⅢB5例。58例获得平均21.9个月的随访。结果：5例发生肺转移，5例死亡，6例复发 。保肢手术成功率为79.3%，肢体功能优良率为76.7%。结论：人工关节置换术为最佳选择，术前严禁手术部位的外照射，禁止瘤腔内手术。对于复发的恶性骨肿瘤根据不同的情况，采取不同的术式。
关键词：恶性骨肿瘤 治疗 保肢手术
近年随着恶性骨肿瘤保肢治疗概念的提出和治疗方法的不断改进，延续近1个世纪的恶性骨肿瘤截肢术的应用越来越少。我院自1991年6月开展恶性骨肿瘤的保肢手术，并对其中的58例进行了随访，收到了满意的治疗效果，现就恶性骨肿瘤保肢术中应注意的有关问题报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组男41例，女23例，年龄平均29.9岁(14～60岁)，所有诊断均经病理组织学证实，其中骨巨细胞瘤25例，骨肉瘤20例，软骨肉瘤6例，转移癌5例，骨纤维肉瘤3例，尤文肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤各2例，恶性淋巴瘤1例。病变部位：股骨远端23例，胫骨近端16例，股骨近端7例，腓骨近端6例，肱骨近端4例，肩胛骨3例，髂骨2例，胫骨远端、桡骨远端和跟骨各1例，参照Enneking分期标准，ⅠA2例，ⅠB5例，ⅡA12例，ⅡB40例，ⅢB5例。手术方式及例数：瘤段切除特制人工关节置换术18例，肿瘤灭活再植或原位灭活术16例，瘤腔刮除灭活植骨并腔内化疗11例，肿瘤扩大切除术12例，瘤段切除异体骨或自体骨移植术6例，刮除灭活植骨术1例。术后34例采用以CBP、ADR、IFO、VCR等药物化疗，8例术后应用外照射，剂量在40～60Gy不等。58例获得平均21.9个月的随访(6～72个月)，随访期超过2年的28例，5例死亡，5例发生肺转移(3例带瘤生存，2例死亡)。切口迟发感染1例，延迟愈合2例；6例复发，3例行截肢术，2例行扩大切除术，1例行人工关节置换术。异体骨或自体骨骨折3例，1例未行手术，2例行人工关节置换术，故本组保肢手术成功率为79.3%(46/58)。在可行肢体功能评价的43例中，参照Enneking标准，优23例，良10例，可6例，差4例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 有关保肢手术适应证的问题
一般认为恶性骨肿瘤需符合下列条件方可施行保肢手术：病骨已发育成熟(14～16岁)；ⅡA期或对化疗敏感的ⅡB期肿瘤；血管神经束未受累；肿瘤能够完整切除；术后肢体功能优于义肢；局部复发率和转移率不高于截肢；病人要求保肢。近年来保肢手术适应证的范围又有所改变，马忠泰认为保肢手术的适应证是相对的，对Ⅲ期骨肉瘤或转移癌患者并非绝对禁忌[1]。本组对5例转移癌患者施行了保肢手术，其中4例行特制人工关节置换术，1例行扩大切除术，尽管3例患者手术后1年内死亡，但从提高患者生存质量角度考虑，对该类患者行保肢手术仍有其临床意义。
2.2 保肢术式的选择
自从80年代国内外开展保肢术以来，现已发展成多种术式，对各种术式的优缺点众说不一。多数学者认为人工关节置换术具有并发症少，能早期负重，关节功能良好等优点，此外还可根据肿瘤骨缺损的大小进行特制，因而人工关节置换术是一种较理想的治疗方法[1]。体内切刮灭活术保留了原肢体的连续性和关节的正常解剖结构，具有操作简便，部分保留关节功能，适用部位广泛，并发症少和价格低廉等优点[2]。异体骨半关节移植术具有取材方便，异体骨来源广泛，植入后不仅有支架作用，而且还有诱导成骨的功能，使植入骨逐渐被新生骨代替，再者异体骨排异反应轻。因而该术式是修复近关节端低度恶性骨肿瘤切除术后大段骨缺损较好的治疗方法[3]，牛晓辉[4]认为异体骨移植术满意率仅为54.7%，并发症发生率为62.5%，保肢成功率为70.3%，除复发以外，并发症发生率为51%，感染发生率为32.7%,骨端不愈合率为12.2%，异体骨骨折发生率为6.1%。我们自1991年6月分别采用不同术式对恶性骨肿瘤行保肢手术，其中特制人工关节置换术18例，灭活再植或原位灭活术16例，异体骨或自体骨移植术6例，扩大切除术12例，刮除灭活植骨局部化疗11例，刮除灭活植骨术1例。就前3种手术的治疗结果看，人工关节组除2例死亡外，无并发症发生，肢体功能优良率为93.8%；灭活再植术组并发症发生率和肢体功能优良率为7.2%、60%，异体骨移植术组的并发症发生率和肢体功能优良率为33.3%、60%。表明人工关节组的近期疗效明显优于其它治疗组，因而在选择修复恶性骨肿瘤切除后骨缺损的方法时应以人工关节置换术为首选[5]。人工关节置换术也存在许多并发症，尤其松动发生率有逐渐上升的趋势。Unwin[6]认为下肢骨肿瘤切除假体置换失败的主要原因为无菌性松动，在其报道的1 001例假体置换患者中，股骨远端松动率为9.9%，胫骨近端松动率为6.5%，假体松动原因是多方面的，因而有学者报道应用涂层假体、多孔假体等以防 止松动的发生[7]。有学者发现植入氧化铝涂层假体后，植入骨的钙、磷含量明显降低，延迟磷酸钙转换成羟磷灰石[8～10]。但是卢宏华的实验研究证明氧化铝涂层与骨结合紧密，骨组织能长入涂层表面的微孔内[11]。我们应用的特制喷陶假体是利用先进的制作技术和工艺，将含有Al2O3的陶瓷喷涂于假体柄的表面。通过临床观察，发现植入假体后，病人无不良反应，术后3个月时，均可见到假体与骨交界处有骨痂环绕假体，并且还可见到假体柄部骨痂的爬行，表明该型假体有引导骨形成的作用。因而有必要进一步研究氧化铝对骨形成的影响。
, http://www.100md.com
2.3 腓骨近端恶性骨肿瘤保肢术的可行性
由于腓骨近端特殊的解剖关系，该处是否可行保肢术目前尚有争议。一般认为腓骨上段截除术适用于良性肿瘤侵蚀广泛，不宜行刮除或切除术者，低度恶性骨肿瘤如骨巨细胞瘤、分化较好的软骨肉瘤等破坏不广泛时也可采用。Enneking认为对于高度恶性骨肿瘤或低度恶性骨肿瘤局部已扩散者，宜采取适当平面的截肢或根治手术[12]。本组共有6例腓骨上 端骨肉瘤，除2例足下 垂的患者术中连同腓总神经一并切除外，余4例均保留了腓总神经的连续性和功能。术中除注意严格无瘤操作外，还在切除肿瘤后应用MTX溶液冲洗、浸泡切口，术后行瘤腔内化疗[13]，并行全身化疗和放疗，尽管2例分别于术后半年和1.5年内复发，再次行扩大切除术和放疗后，至今已1年和1.5年，无转移。表明对腓骨近端骨肉瘤，只要采取恰当的治疗方法，仍可行保肢手术。此外本组患者放疗过程中，无腓总神经损伤表现，证明了放疗在该处的可行性及安全性。
, http://www.100md.com 2.4 保肢手术失败的原因及处理
本组有12例因切口感染、延迟愈合、骨折、复发等导致保肢手术失败。1例因术前放疗而发生切口迟发感染，后发生肺转移死亡，2例因切口延迟愈合而行皮瓣移植术。有意义的是3例患者均发生于胫骨近端，提示在治疗胫骨近端骨肿瘤时，应注意切口的选择和皮瓣的血运。有学者提出一期行皮瓣转移术，以利切口愈合。1例发生异体骨骨折，患者拒绝治疗，2例灭活骨骨折，均于术后半年内发生，无外伤史，再次行人工关节置换术，现肢体功能恢复良好；6例复发，其中骨肉瘤4例，骨巨细胞瘤2例，1例行人工关节置换术，3例因软组织肿块较大，失去保肢手术条件而行截肢术，该3例患者术后均发生肺转移，现带瘤生存，最长者已达6年之久。2例腓骨近端骨肉瘤行扩大切除术后现仍生存。因而在对患者行保肢手术前应严禁术前切口部位的放疗；术中严格按照广泛切除的要求将肿瘤组织完整切除，严禁瘤腔内手术，以免造成术后复发，对于行灭活再植或原位灭活术的患者，固定时间应以术后X线片的复查结果为依据，不能盲目早日负重，以免发生骨折。一旦发生骨折只能选取假体置换术，这样不但保留了肢体，而且还能尽快恢复肢体的功能，提高患者的生存质量。对于复发的患者应根据不同的情况决定治疗方法，若肢体软组织未受广泛侵蚀，通过各种检查予以证实，仍可行保肢手术；若软组织条件较差，应行截肢术。
, 百拇医药
作者简介：刘晓平(1952-)，男，江苏丰县人，副主任医师，电话：(0531)2187681×66226
作者单位：刘晓平(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
于秀淳(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
周银(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
马胜忠(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
宋若先(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
参考文献：
[1]马忠泰，粟怀广，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告[J].中华外科杂志，1995，33(2)：82.
, 百拇医药
[2]邱裕生，胡东岳.动脉灌注灭活再植和体内切刮灭活治疗骨肉瘤的近期疗效观察[J]. 中华骨科杂志，1994，14(1)：649.
[3]刘植珊，李 光，陈永裕，等.异体半关节移植术[J].中华骨科杂志，1990，10(1)：15.
[4]牛晓辉，徐万鹏，郝 林，等.异体骨移植治疗骨肿瘤[J]. 中华骨科杂志，1997，17(2)：87.
[5]马忠泰.当前骨肉瘤治疗中的几个问题[J].中华骨科杂志，1995，15(12)：803.
[6]Unwi PS,Cannon SR,Grimer RJ,et al.Aseptic loosening in cementool cutom-made prosthetic replacements for bone tumors of the lower limb [J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78:5.
, 百拇医药
[7]赵监非，贺仁诚，强 华，等.防止全髋置换假体松动的概念[J].中华骨科杂志，1996，16(12)；791.
[8]王智兴，叶衍庆，方企楚.氧化铝假体会延迟骨的矿化[J].中华骨科杂志，1995，15(3)：180.
[9]Uchida A,Nade S,Mccartney E,et al.Bone ingrowth into three different porous ceramics implacted into the tibia of rats and rabbits [J].J Orthop Res,1985,3:65.
[10]Blumenthal NC.Poner AS.In vitro model of aluminium-induced osteomalacia:inhibition of hydroxyapatite formation and growth [J].Calcif Tissue Int ,1984,36:439.
[11]卢宏华，朱天岳，柴卫兵，等.氧化铝涂层人工关节的初步研究[J].中华骨科杂志，1997，17(12)：766.
[12]于秀淳，刘晓平，赵廷宝.瘤腔内化疗治疗骨巨细胞瘤[J].中华骨科杂志，1995，15(12)：861., 百拇医药
摘 要：目的：探讨恶性骨肿瘤保肢术中应注意的几个问题。方法：自1991年6月，对64例恶性骨肿瘤行保肢手术，男41例，女23例，年龄平均29.9岁，ⅠA2例，ⅠB5例，ⅡA12例，ⅡB40例，ⅢB5例。58例获得平均21.9个月的随访。结果：5例发生肺转移，5例死亡，6例复发 。保肢手术成功率为79.3%，肢体功能优良率为76.7%。结论：人工关节置换术为最佳选择，术前严禁手术部位的外照射，禁止瘤腔内手术。对于复发的恶性骨肿瘤根据不同的情况，采取不同的术式。
关键词：恶性骨肿瘤 治疗 保肢手术
近年随着恶性骨肿瘤保肢治疗概念的提出和治疗方法的不断改进，延续近1个世纪的恶性骨肿瘤截肢术的应用越来越少。我院自1991年6月开展恶性骨肿瘤的保肢手术，并对其中的58例进行了随访，收到了满意的治疗效果，现就恶性骨肿瘤保肢术中应注意的有关问题报告如下：
, http://www.100md.com
1 临床资料
本组男41例，女23例，年龄平均29.9岁(14～60岁)，所有诊断均经病理组织学证实，其中骨巨细胞瘤25例，骨肉瘤20例，软骨肉瘤6例，转移癌5例，骨纤维肉瘤3例，尤文肉瘤和恶性纤维组织细胞瘤各2例，恶性淋巴瘤1例。病变部位：股骨远端23例，胫骨近端16例，股骨近端7例，腓骨近端6例，肱骨近端4例，肩胛骨3例，髂骨2例，胫骨远端、桡骨远端和跟骨各1例，参照Enneking分期标准，ⅠA2例，ⅠB5例，ⅡA12例，ⅡB40例，ⅢB5例。手术方式及例数：瘤段切除特制人工关节置换术18例，肿瘤灭活再植或原位灭活术16例，瘤腔刮除灭活植骨并腔内化疗11例，肿瘤扩大切除术12例，瘤段切除异体骨或自体骨移植术6例，刮除灭活植骨术1例。术后34例采用以CBP、ADR、IFO、VCR等药物化疗，8例术后应用外照射，剂量在40～60Gy不等。58例获得平均21.9个月的随访(6～72个月)，随访期超过2年的28例，5例死亡，5例发生肺转移(3例带瘤生存，2例死亡)。切口迟发感染1例，延迟愈合2例；6例复发，3例行截肢术，2例行扩大切除术，1例行人工关节置换术。异体骨或自体骨骨折3例，1例未行手术，2例行人工关节置换术，故本组保肢手术成功率为79.3%(46/58)。在可行肢体功能评价的43例中，参照Enneking标准，优23例，良10例，可6例，差4例。
, http://www.100md.com
2 讨论
2.1 有关保肢手术适应证的问题
一般认为恶性骨肿瘤需符合下列条件方可施行保肢手术：病骨已发育成熟(14～16岁)；ⅡA期或对化疗敏感的ⅡB期肿瘤；血管神经束未受累；肿瘤能够完整切除；术后肢体功能优于义肢；局部复发率和转移率不高于截肢；病人要求保肢。近年来保肢手术适应证的范围又有所改变，马忠泰认为保肢手术的适应证是相对的，对Ⅲ期骨肉瘤或转移癌患者并非绝对禁忌[1]。本组对5例转移癌患者施行了保肢手术，其中4例行特制人工关节置换术，1例行扩大切除术，尽管3例患者手术后1年内死亡，但从提高患者生存质量角度考虑，对该类患者行保肢手术仍有其临床意义。
2.2 保肢术式的选择
自从80年代国内外开展保肢术以来，现已发展成多种术式，对各种术式的优缺点众说不一。多数学者认为人工关节置换术具有并发症少，能早期负重，关节功能良好等优点，此外还可根据肿瘤骨缺损的大小进行特制，因而人工关节置换术是一种较理想的治疗方法[1]。体内切刮灭活术保留了原肢体的连续性和关节的正常解剖结构，具有操作简便，部分保留关节功能，适用部位广泛，并发症少和价格低廉等优点[2]。异体骨半关节移植术具有取材方便，异体骨来源广泛，植入后不仅有支架作用，而且还有诱导成骨的功能，使植入骨逐渐被新生骨代替，再者异体骨排异反应轻。因而该术式是修复近关节端低度恶性骨肿瘤切除术后大段骨缺损较好的治疗方法[3]，牛晓辉[4]认为异体骨移植术满意率仅为54.7%，并发症发生率为62.5%，保肢成功率为70.3%，除复发以外，并发症发生率为51%，感染发生率为32.7%,骨端不愈合率为12.2%，异体骨骨折发生率为6.1%。我们自1991年6月分别采用不同术式对恶性骨肿瘤行保肢手术，其中特制人工关节置换术18例，灭活再植或原位灭活术16例，异体骨或自体骨移植术6例，扩大切除术12例，刮除灭活植骨局部化疗11例，刮除灭活植骨术1例。就前3种手术的治疗结果看，人工关节组除2例死亡外，无并发症发生，肢体功能优良率为93.8%；灭活再植术组并发症发生率和肢体功能优良率为7.2%、60%，异体骨移植术组的并发症发生率和肢体功能优良率为33.3%、60%。表明人工关节组的近期疗效明显优于其它治疗组，因而在选择修复恶性骨肿瘤切除后骨缺损的方法时应以人工关节置换术为首选[5]。人工关节置换术也存在许多并发症，尤其松动发生率有逐渐上升的趋势。Unwin[6]认为下肢骨肿瘤切除假体置换失败的主要原因为无菌性松动，在其报道的1 001例假体置换患者中，股骨远端松动率为9.9%，胫骨近端松动率为6.5%，假体松动原因是多方面的，因而有学者报道应用涂层假体、多孔假体等以防 止松动的发生[7]。有学者发现植入氧化铝涂层假体后，植入骨的钙、磷含量明显降低，延迟磷酸钙转换成羟磷灰石[8～10]。但是卢宏华的实验研究证明氧化铝涂层与骨结合紧密，骨组织能长入涂层表面的微孔内[11]。我们应用的特制喷陶假体是利用先进的制作技术和工艺，将含有Al2O3的陶瓷喷涂于假体柄的表面。通过临床观察，发现植入假体后，病人无不良反应，术后3个月时，均可见到假体与骨交界处有骨痂环绕假体，并且还可见到假体柄部骨痂的爬行，表明该型假体有引导骨形成的作用。因而有必要进一步研究氧化铝对骨形成的影响。
, http://www.100md.com
2.3 腓骨近端恶性骨肿瘤保肢术的可行性
由于腓骨近端特殊的解剖关系，该处是否可行保肢术目前尚有争议。一般认为腓骨上段截除术适用于良性肿瘤侵蚀广泛，不宜行刮除或切除术者，低度恶性骨肿瘤如骨巨细胞瘤、分化较好的软骨肉瘤等破坏不广泛时也可采用。Enneking认为对于高度恶性骨肿瘤或低度恶性骨肿瘤局部已扩散者，宜采取适当平面的截肢或根治手术[12]。本组共有6例腓骨上 端骨肉瘤，除2例足下 垂的患者术中连同腓总神经一并切除外，余4例均保留了腓总神经的连续性和功能。术中除注意严格无瘤操作外，还在切除肿瘤后应用MTX溶液冲洗、浸泡切口，术后行瘤腔内化疗[13]，并行全身化疗和放疗，尽管2例分别于术后半年和1.5年内复发，再次行扩大切除术和放疗后，至今已1年和1.5年，无转移。表明对腓骨近端骨肉瘤，只要采取恰当的治疗方法，仍可行保肢手术。此外本组患者放疗过程中，无腓总神经损伤表现，证明了放疗在该处的可行性及安全性。
, http://www.100md.com 2.4 保肢手术失败的原因及处理
本组有12例因切口感染、延迟愈合、骨折、复发等导致保肢手术失败。1例因术前放疗而发生切口迟发感染，后发生肺转移死亡，2例因切口延迟愈合而行皮瓣移植术。有意义的是3例患者均发生于胫骨近端，提示在治疗胫骨近端骨肿瘤时，应注意切口的选择和皮瓣的血运。有学者提出一期行皮瓣转移术，以利切口愈合。1例发生异体骨骨折，患者拒绝治疗，2例灭活骨骨折，均于术后半年内发生，无外伤史，再次行人工关节置换术，现肢体功能恢复良好；6例复发，其中骨肉瘤4例，骨巨细胞瘤2例，1例行人工关节置换术，3例因软组织肿块较大，失去保肢手术条件而行截肢术，该3例患者术后均发生肺转移，现带瘤生存，最长者已达6年之久。2例腓骨近端骨肉瘤行扩大切除术后现仍生存。因而在对患者行保肢手术前应严禁术前切口部位的放疗；术中严格按照广泛切除的要求将肿瘤组织完整切除，严禁瘤腔内手术，以免造成术后复发，对于行灭活再植或原位灭活术的患者，固定时间应以术后X线片的复查结果为依据，不能盲目早日负重，以免发生骨折。一旦发生骨折只能选取假体置换术，这样不但保留了肢体，而且还能尽快恢复肢体的功能，提高患者的生存质量。对于复发的患者应根据不同的情况决定治疗方法，若肢体软组织未受广泛侵蚀，通过各种检查予以证实，仍可行保肢手术；若软组织条件较差，应行截肢术。
, 百拇医药
作者简介：刘晓平(1952-)，男，江苏丰县人，副主任医师，电话：(0531)2187681×66226
作者单位：刘晓平(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
于秀淳(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
周银(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
马胜忠(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
宋若先(济南军区总医院骨病科，济南市师范路25号 250031)
参考文献：
[1]马忠泰，粟怀广，高淑能，等.骨肉瘤患者的保留患肢治疗60例报告[J].中华外科杂志，1995，33(2)：82.
, 百拇医药
[2]邱裕生，胡东岳.动脉灌注灭活再植和体内切刮灭活治疗骨肉瘤的近期疗效观察[J]. 中华骨科杂志，1994，14(1)：649.
[3]刘植珊，李 光，陈永裕，等.异体半关节移植术[J].中华骨科杂志，1990，10(1)：15.
[4]牛晓辉，徐万鹏，郝 林，等.异体骨移植治疗骨肿瘤[J]. 中华骨科杂志，1997，17(2)：87.
[5]马忠泰.当前骨肉瘤治疗中的几个问题[J].中华骨科杂志，1995，15(12)：803.
[6]Unwi PS,Cannon SR,Grimer RJ,et al.Aseptic loosening in cementool cutom-made prosthetic replacements for bone tumors of the lower limb [J].J Bone Joint Surg(Br),1996,78:5.
, 百拇医药
[7]赵监非，贺仁诚，强 华，等.防止全髋置换假体松动的概念[J].中华骨科杂志，1996，16(12)；791.
[8]王智兴，叶衍庆，方企楚.氧化铝假体会延迟骨的矿化[J].中华骨科杂志，1995，15(3)：180.
[9]Uchida A,Nade S,Mccartney E,et al.Bone ingrowth into three different porous ceramics implacted into the tibia of rats and rabbits [J].J Orthop Res,1985,3:65.
[10]Blumenthal NC.Poner AS.In vitro model of aluminium-induced osteomalacia:inhibition of hydroxyapatite formation and growth [J].Calcif Tissue Int ,1984,36:439.
[11]卢宏华，朱天岳，柴卫兵，等.氧化铝涂层人工关节的初步研究[J].中华骨科杂志，1997，17(12)：766.
[12]于秀淳，刘晓平，赵廷宝.瘤腔内化疗治疗骨巨细胞瘤[J].中华骨科杂志，1995，15(12)：861., 百拇医药