磁共振胰胆管成像的临床应用(71例分析)
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磁共振胰胆管成像的临床应用(71例分析)*
倪希和 郑贤应 曹代荣 方哲明 陈金姐 林 钊
目的：探讨磁共振胰胆管成像(MRCP)技术在胰胆道系统疾病中的应用价值。 方法 ：71例患者经CT或B超检查疑有胆总管及胰腺疾病的患者，采用高级转换快速自旋回波系列行MRCP检查，图像经三维最大信号强度投影(MIP)后处理。 结果：MRCP能清楚显示胰胆形态，胰胆管良恶性病变具有特征性表现，定位准确率100%，定性准确率为88.7%。 结论：MRCP是一种无创伤的检查技术，定位和定性准确率高，在胰胆管疾病的诊断方面，具有重要的临床价值。
关键词：磁共振胰胆管成像 胰腺疾病 胆道疾病
磁共振胰胆管成像(MRCP)技术是磁共振成像技术中的一种，此技术能够清楚地显示肝内外胆管及胰管的解剖结构，对胰胆管疾病的诊断具有较高的临床应用价值。笔者采用高级转换快速自旋回波序列(FASE)，重T2加权，二维和三维成像技术，自1998年3月～1999年8月期间，检查了胆总管及胰腺病变71例的MRCP，报告如下。
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1 材料与方法
1.1 一般资料 71例受检者，男性55例，女性16例，年龄55.6±14.1岁(14～84岁)。全部病例在行MRCP前均经超声或CT检查发现胆管扩张或胰管异常等征象，拟胆道或胰腺病变。其中55例经手术病理证实，包括炎症病变4例，先天性病变4例，胆总管癌4例，壶腹部癌11例，胰头癌5例，结石21例，淋巴结转移癌5例，肝癌1例；4例胆道蛔虫经超声证实，4例在行胆道术后行MRCP检查，8例结石患者经CT及超声证实。
1.2 成像技术 MR扫描机(0.5T超导型，日本东芝公司)，软件版本V3.50-3.51，配置正交(QD)体线圈。检查前4 h禁食水，用腹带捆绑腹部以限制腹式呼吸运动。全部病人均先行肝脏T1及T2轴位扫描，再采用二维(2D)多层面成像，均获得满意图像，其成像仅需4 s即可完成，最后采用三维(3D)成像技术，图像经最大信号强度投影(MIP)技术重建，得到“三维立体”成像，随后对图像从左到右以任意角度进行观察。参数如下：
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“二维”成像：TR＝4000，TE＝100，TI＝160，FA＝90/180，NAQ＝1，FOV＝35×35，矩阵＝256×256.
“三维”成像：TR＝10000，TE＝250，TI＝160，FA＝90/180，NAQ＝1，FOV＝35×35，矩阵＝256×256.
2 结 果
2.1 炎症病变 胆管炎症(2例)，表现为远端胆管移行性狭窄，管壁较粗糙；慢性胰腺炎(1例)，表现为胰管扩张，粗细不均，局部可见狭窄，无软组织阴影，本例术前诊断为胰腺导管癌。硬化性胆管炎(1例)：胆总管粗细不均，呈串珠样改变，近端胆管轻度扩张。
2.2 先天性病变 先天性胆道囊肿(2例)为先天性胆总管上段囊肿，MRCP显示胆总管上段见一囊袋样影，有蒂与胆总管相连，并推压胆总管，胆总管及肝内胆管无扩张；先天性胰管病变(2例),1例为先天性胰管狭窄，表现为胰管颈部局限性移行性狭窄，余段胰管未见明显扩张(图1)，术前诊断为胰腺导管癌；另1例为先天性胰管扩张，表现为胰管局限性扩张，管壁光滑，术前诊断为慢性胰腺炎。
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图1 先天性胰管狭窄，胰体部胰管可见局限性狭窄段，近端胰管轻度扩张.
2.3 胆总管癌 MRCP能清楚显示病变水平、范围及梗阻端的形状，可见胆总管截断，或呈乳头状、鸟嘴样狭窄，边缘毛糙，近端胆管中至重度扩张(图2)，局部可见软组织影。
图2 胆总管癌，胆总管上段截断，近端胆系重度扩张，远端胆管未见异常.
2.4 壶腹部癌 胆总管下段呈鸟嘴样狭窄，边缘毛糙，其近端胆管重度扩张(图3)，8例局部见软组织影；7例显示胰管中度扩张，4例胰管无显影。本组2例术前诊断不确定。
图3 壶腹部癌，胆总管下端呈乳头状狭窄，近端胆系重度扩张.
2.5 胰头癌 全部病例显示近端胆管扩张，3例显示胰管扩张，呈现双管征(图4)，2例胰管部分显示；均可见软组织影；其中1例为胰头癌并发慢性胰腺炎及胆总管下段结石，表现为胰头部于T1WI平扫可见低信号影，胰体尾实质萎缩，胰管扩张达1.2 cm，胆管扩张达2.0 cm。
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图4 胰头癌，胆总管下段及胰管近端中断，可见“双管征”.
2.6 结石 胆总管结石20例(图5)，胆囊结石9例，可见大小不等的充盈缺损，较小结石有时无法清楚显示，需结合源图像观察。4例胆总管下段泥沙样结石术前诊断为壶腹部癌。
图5 胆总管下段结石，见杯口状充盈缺损，近端胆系中度扩张.
2.7 胆总管外压性改变 淋巴结转移癌(5例),其中胃癌淋巴结转移2例，肝癌胆总管旁淋巴结转移3例，MRCP显示胆总管受压推移，或截断，或呈乳头状狭窄，近端胆管呈中到重度扩张；肝癌压迫(1例)，表现为近端胆管中度扩张，全部病例局部均可见软组织影。
2.8 胆管术后 MRCP能清楚显示术后胆管走行及管径大小。
2.9 胆道蛔虫 胆总管内可见条形充盈缺损，境界清楚，近端胆管轻度扩张(图6)。
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图6 胆道蛔虫，胆总管内可见条形充盈缺损.
3 讨 论
3.1 MRCP成像原理 利用重T2的效果，即长TR加上特长的TE，以增强胰胆管内长T2值的液体信号，从而显示出胰胆管的影像，达到造影的效果，胰胆液为天然的造影剂。
3.2 在本组资料中，MRCP显示胆道梗阻部位的准确率达到100%，而据文献报道，行PTC检查的成功率为68%～98%，ERCP为70%～90%[1,2]，而且PTC与ERCP是一种创伤性的检查，对胆道梗阻的病人，极具危险性，能导致一些比较严重的并发症，而MRCP无创伤性，无需注射造影剂，以胰胆汁为天然对比剂，故不具有上述ERCP及PTC等缺点，它不但能应用于不能行ERCP或PTC检查的病人，如胆肠吻合术后、胆管狭窄、胆道感染、十二指肠球部变形狭窄以及不能忍受检查痛苦的病人等，而且对欲行ERCP或PTC的病人，也能提供十分有用的资料，如判断需重点检查的部位、检查过程同时需要采取的治疗措施等；它不但能够多角度、全方位、立体地观察扩张胆道的形态、范围、程度，而且可以给临床提供十分直观的影像资料，对于制订完整的治疗方案，具有十分重要的指导意义。MRCP的缺点是空间分辨力不如ERCP。
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3.3 胆总管及胰管病变既往常用B超或CT检查，对一些梗阻病例，常需借助PTC或ERCP方能作出比较准确的诊断；MRCP对于胆总管病变常可作出定性定位诊断，MRCP诊断胆总管结石的准确性达86%，与文献报道相仿[3]，具有较高的准确性，但对于小的结石，尚需结合源图像分析，因为重建后的三维图像，高信号的胆汁对于小结石具有掩盖作用。对胆总管良恶性病变，MRCP也能提供十分有价值的诊断和鉴别诊断资料，胆总管癌的MRCP表现具有一些特点，如胆管的狭窄或不显影段较局限，管壁粗糙、管壁增厚>5 mm，近端胆系中至重度扩张，MRI平片上可见软组织影；对于壶腹部早期病变，由于MRCP能很好显示近端胆管的形态，对于早期诊断具有十分重大的价值，它能够提供准确的定位和定性诊断；对于良性病变，如炎症性病变，MRCP胆总管病变范围较广，管腔呈逐渐狭窄，近端胆系不扩张或轻度扩张，胆管壁增厚<5 mm，无软组织阴影，可与恶性病变鉴别。
3.4 MRCP在胰腺疾病的诊断中，也能提供详尽的资料。正常的胰管不显示，或管径最宽<2 mm，管腔由胰头到胰尾逐渐变细。胰头癌常可见“双管征”，其MRI平片常可见低信号的软组织阴影；胰管扩张，管腔粗细不均，管壁较粗糙，常见于慢性胰腺炎。本组有一病例，胰管管径5 mm，胰颈处可见一局限性狭窄，术前诊断为胰腺导管癌，术后证实为慢性胰腺炎，误诊的原因是忽视了胰管扩张表现为粗细不均，且病程较长，一般情况较好。本组另一病例，表现为胰管颈部的局限性狭窄，术前也诊断为胰腺导管癌，手术证实为先天性胰管变异，误诊的原因是忽略了远端胰管无明显扩张且平片未见明显软组织影。本组胰腺病变，定位准确率为100%，定性准确率为77.8%。
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3.5 本组资料显示，MRCP对胰胆管疾病的定性总的准确率为88.7%(63/71)，定位准确率为100%。
3.6 由于MRCP难以清晰显示完全梗阻的胆胰管梗阻端形态，在分析胆胰管病变时，特别是在分析原发或转移性病变时，应密切结合MRI轴位相，分析胆胰管周围情况，以及与周围组织的关系，并须结合病史，方能作出比较准确的诊断。
3.7 MRCP能为临床提供比较直观的影像资料，无创伤性。有文献报道，依据MRCP图像能够做出与ERCP基本一致的诊断[4]，而且，MRCP虽然不能像ERCP或PTC那样在检查同时能进行治疗或活检，但可评介二者的治疗效果。所以，如只需了解胰胆管的解剖情况，MRCP可做为首选的检查方法。
*福建省教委科研基金资助课题(J96035)
作者单位：福建医科大学附属第一医院MRI室(福州 350003)
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参考文献
1 Guibaud L,Bret PM,Reinhold C,et al. Bile duct obstruction and choledocholithiasis:diagnosis with MR cholangiogrphy. Radiology, 1995;197:109
2 Reihold C,Bret PM. MR cholangiography. Abdom Imaging, 1996;21:105
3 彭卫军,周康荣,陈财忠,等.磁共振胆道造影在胆道梗阻定位和定性诊断中的价值. 中华放射学杂志, 1997;31:671
4 赵荣国,陆星华,冯 逢,等. 胰胆管疾病的磁共振胰胆管成像与内窥镜逆行胰胆管造影初步对照研究. 中华放射学杂志, 1997;31:658, 百拇医药(磁共振胰胆管成像的临床应用(71例分析)*)