短肠综合征的治疗及其代偿问题
吴肇汉
关键词：短肠综合征 治疗 代偿 手术治疗
短肠综合征(short bowel syndrome,SBS)在临床上虽然不属于多发病，但由于其在治疗上有相当难度，所以一直被人们所关注。引起SBS的常见原因是肠系膜血管性疾病(栓塞或血栓形成)、肠扭转、Crohn病及创伤等。短肠综合征的症状及营养不良程度，与其剩余小肠长度密切相关。残留小肠长度小于60cm或小于1cm/kg体重被认为是SBS的长度标准。
近10年来在SBS的治疗方面虽然还不够完善，但已有了相当多的进展。理论上讲，小肠移植虽然是SBS最理想、最彻底的治疗手段。但由于小肠及其系膜富含淋巴组织,移植后的排斥反应很难控制，至今其结果远不及肝、肾及心脏等器官的移植。美国Pittsburgh 大学医学中心移植外科是国际上开展小肠移植最多的单位之一。他们在1990～1996年间施行小肠移植86例，其中小肠加肝的联合移植40例和小肠加多器官移植13例。患者的1、2、5年生存率分别为 86%、74%及45%，移植物生存率分别为80%、59%及37%[1]。要进一步提高其成功率，尚有相当多困难。因此目前尚不能被作为SBS的常规治疗方法[2]。
, http://www.100md.com
在手术治疗方面，小肠段倒置术及结肠间置术对SBS的代偿也有一定的效果。小肠倒置术是取末段小肠8cm,切断后带蒂转180度后再吻合，可延长食物在近端肠道内的停留时间，有利于食物的消化及吸收。一般此术式适用于残留小肠长度在50～60cm者。结肠间置术适用于保留完整结肠的短肠综合征者。可取带蒂的横结肠15～20cm间置于小肠段之中，术后该段结肠也能使食物有更长的消化吸收过程。
近10年来，肠外营养在治疗短肠综合征方面取得了非常显著的成绩，从根本上改善了短肠综合征患者的预后。尤其是家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)，在设备保证的情况下，经过培训，使患者能在家中自行实施肠外营养，大大地改善了生活质量，也节省了开支。至今，已有应用HPN而长期存活的报道[3]。2年生存率明显高于小肠移植(90% vs. 74%)[2]，HPN已成为当今治疗SBS的最主要的措施。
但是，长期HPN还会发生一些并发症，例如肝脂肪浸润、胆汁瘀积、肝功能受损和导管性败血症等。其中不少问题还很难处理。因此，努力探索一些方法以促进残留小肠的消化吸收功能的代偿，使患者能最终摆脱HPN，已成为近几年来研究的热点。谷氨酰胺(glutamine,Gln)、生长激素(growth hor-mone,GH)及膳食纤维(diet fibre，DF)对残留小肠有明显的促代偿作用。Gln在体内含量丰富，是体内代谢率高的细胞，尤其是肠粘膜细胞的能源物质，对肠粘膜细胞的增殖及代谢具有显著的促进作用。食物中含Gln很丰富，但在常规的TPN中并不含有Gln，需要专门给予补充。虽然以往成年患者很少应用GH，但其促进增生及代偿的作用完全能被临床医师接受。膳食纤维的作用主要是能产生短链脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)，后者对结肠有营养作用。美国哈佛大学的Wilmore教授等在1988～1995年间，应用Gln+GH+高碳水化合物、低脂、含纤维的综合方案治疗了SBS患者150例，取得了意想不到的极好效果。其Gln用量为0.16g.kg-1.d-1(静脉)或口服30g/d。GH用量为0.03～0.14mg.kg-1.d-1，26d为一疗程。全组患者中有58%的患者完全摆脱HPN[4],给SBS患者带来了福音。目前国内也已有Gln及GH产品，少数医院正在试用Wilmore的上述方案，病例还不多，还有待于进一步探索、总结。
, 百拇医药
在分析SBS患者代偿的资料中，我们发现有些情况难以理解。上述Wilmore的SBS病例组中，残存小肠长度小于30cm者有21例，其中小肠仅留0～10cm者有6例。这些患者经过上述联合治疗后居然有76%的患者可摆脱HPN，或是减少HPN用量。值得注意的是，这种治疗究竟是促进了怎样的代偿机制，能获得如此显著的效果？而且，其消化、吸收功能代偿的部位在哪一段消化道，也是值得进一步研究阐明的。另外1个病例是在我们中山医院，因肠扭转坏死作全小肠切除及右半结肠切除术，术后应用HPN已逾14年，生活质量很好。在她应用HPN后5年及10年时，我们采用15N-氨基酸作了吸收功能试验。测定结果显示，其15N-氨基酸吸收率可高达66%!这个病例的代偿性吸收功能所发生的部位也是值得探讨的。由于她的小肠已被全部切除(切除术后1个月作了十二指肠-横结肠吻合术)，必然会想到残留的结肠在代偿中的作用。
关于结肠对SBS患者的代偿作用，以往的研究不多。最近发现SBS患者作结肠间置术后，结肠的吸收能力增加。另有研究发现，SBS患者的结肠可有明显的形态学变化，包括代偿性细胞增殖、肠管增粗、粘膜皱襞增多、陷窝加深、肠粘膜RNA和DNA增加等等[5,6]。在结肠功能方面，结肠也会代偿性地发挥一定程度的消化功能，尽管这种功能不能与小肠功能相比拟，但碳水化合物及蛋白质仍可以在结肠内被消化(称“结肠消化”)[7]。碳水化合物及蛋白质在结肠内被转变成短链脂肪酸(SCFAs),如乙酸盐、丙酸盐及丁酸盐等[8]。SCFAs通过浓度扩散及离子交换机制被结肠吸收，一部分直接被结肠粘膜作为能源而利用，另一部分则吸收入门静脉至肝，为全身所利用。SCFAs在结肠内的形成实际上是细菌的一种发酵过程，有的学者提出，过多的碳水化合物在结肠内发酵可能使乳酸产生过剩，将会发生代谢性酸中毒。如果患者没有乳酸代谢异常，这种情况不会发生[9]。另有实验研究提示，短肠者在服用含丁酸盐的食物3周后，其餐后2h门静脉血的葡萄糖含量为正常组的42%(不服丁酸盐组仅为10%)[10]，表明丁酸盐有助于肠消化吸收功能的改善。关于SCFAs的具体生理作用，还在进一步认识之中，包括供能、增加结肠血流、降低结肠内pH、调节结肠粘膜细胞的增殖及分化、刺激自主神经系统和促进吸收等。从肠激素角度分析，有的报道认为，SBS患者肠激素有变化。通常，餐后结肠分泌的peptide YY有减缓胃肠排空的作用，利于消化、吸收。正常值为11pmol/L。这种激素分泌量的多少对SBS患者来说就显得很有价值。有关研究发现，无结肠的SBS患者的peptide YY值为7pmol/L，而结肠完整的SBS患者为71pmol/L[11]。这与实际情况相吻合，结肠完整的SBS患者较少有严重腹泻，代偿也较容易，可能是这种激素使胃肠排空减缓的结果。
, 百拇医药
短肠综合征的治疗已有较大进展，小肠移植虽已开展，但仍有相当难度。HPN对SBS有非常好的疗效，但仍有不少弊病。努力促使SBS者代偿、摆脱HPN是努力的方向。Gln+GH+Diet方案的成功经验值得借鉴。结肠代偿机制及程度尚需进一步研究探索。
作者单位：吴肇汉(医科大学中山医院外科，上海，200032)
参考文献：
[1]Furukawa H,Reyes J,Abu-Elmagd K,et al.Intestinal transplantation at the University of Pittburgh: six-year experience. Transpl Proc,1997,29:688-689.
[2]Ladefoged K, Hessov I, Jarnum S. Nutrition in short-bowel syndrome. Scand J Gastroentrol,1996,31 suppl 216:122-131.
, 百拇医药
[3]Hill GL. Massive enterectomy:Indications and management.World J Surg,1985,9:833-841.
[4]Byrn TA,Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg,1995,222:243-254.
[5]Sidhu GS, Narasimharao KL, Rani UV, et al. Morphological and functional changes in the gut after massive small bowel resection and colon interposition in rhesus monkeys. Digestion,1984,29:47-54.
, 百拇医药
[6]Mantell MP, Ziegler TP, Adamson WT, et al. Resection-induced colonic adaptation is augmented by IGF-1 and associated with upregulation of colonic IGF-1 mRNA.Am J Physiol, 1995,269:G974-980.
[7]King DR, Anvari M, Jamieson GG, et al. Does the colon adopt small bowel features in a small bowel environment? Aust N Z J Surg,1996,66:543-546.
[8]Briet F, Flourie B, Achour L, et al. Bacterial adaptation in patients with short bowel and colon in continuity. Gastroenterology, 1995,109:1446-1453.
, 百拇医药
[9]Bustos D, Pons S, Pernas JC, et al. Fecal lactate and short bowel syndrome. Dig Dis Sci, 1994, 39:2315-2319.
[10]Welters CFM, Deutz NEP, DeJong CHC,et al. Supplementation of enteral nutrition with butyrate leads to increased portal efflux of amino acids in growing pigs with short bowel syndrome. J Pediatric Surg, 1996, 31: 526-529.
[11]Nightinggale JM, Kamm AA, Vander Jr, et al. Gastrointestinal hormones in short bowel syndrome. Peptide YY may be the “colonic brake” to gastric emptying. Gut, 1996, 39: 267-272., 百拇医药
关键词：短肠综合征 治疗 代偿 手术治疗
短肠综合征(short bowel syndrome,SBS)在临床上虽然不属于多发病，但由于其在治疗上有相当难度，所以一直被人们所关注。引起SBS的常见原因是肠系膜血管性疾病(栓塞或血栓形成)、肠扭转、Crohn病及创伤等。短肠综合征的症状及营养不良程度，与其剩余小肠长度密切相关。残留小肠长度小于60cm或小于1cm/kg体重被认为是SBS的长度标准。
近10年来在SBS的治疗方面虽然还不够完善，但已有了相当多的进展。理论上讲，小肠移植虽然是SBS最理想、最彻底的治疗手段。但由于小肠及其系膜富含淋巴组织,移植后的排斥反应很难控制，至今其结果远不及肝、肾及心脏等器官的移植。美国Pittsburgh 大学医学中心移植外科是国际上开展小肠移植最多的单位之一。他们在1990～1996年间施行小肠移植86例，其中小肠加肝的联合移植40例和小肠加多器官移植13例。患者的1、2、5年生存率分别为 86%、74%及45%，移植物生存率分别为80%、59%及37%[1]。要进一步提高其成功率，尚有相当多困难。因此目前尚不能被作为SBS的常规治疗方法[2]。
, http://www.100md.com
在手术治疗方面，小肠段倒置术及结肠间置术对SBS的代偿也有一定的效果。小肠倒置术是取末段小肠8cm,切断后带蒂转180度后再吻合，可延长食物在近端肠道内的停留时间，有利于食物的消化及吸收。一般此术式适用于残留小肠长度在50～60cm者。结肠间置术适用于保留完整结肠的短肠综合征者。可取带蒂的横结肠15～20cm间置于小肠段之中，术后该段结肠也能使食物有更长的消化吸收过程。
近10年来，肠外营养在治疗短肠综合征方面取得了非常显著的成绩，从根本上改善了短肠综合征患者的预后。尤其是家庭肠外营养(home parenteral nutrition,HPN)，在设备保证的情况下，经过培训，使患者能在家中自行实施肠外营养，大大地改善了生活质量，也节省了开支。至今，已有应用HPN而长期存活的报道[3]。2年生存率明显高于小肠移植(90% vs. 74%)[2]，HPN已成为当今治疗SBS的最主要的措施。
但是，长期HPN还会发生一些并发症，例如肝脂肪浸润、胆汁瘀积、肝功能受损和导管性败血症等。其中不少问题还很难处理。因此，努力探索一些方法以促进残留小肠的消化吸收功能的代偿，使患者能最终摆脱HPN，已成为近几年来研究的热点。谷氨酰胺(glutamine,Gln)、生长激素(growth hor-mone,GH)及膳食纤维(diet fibre，DF)对残留小肠有明显的促代偿作用。Gln在体内含量丰富，是体内代谢率高的细胞，尤其是肠粘膜细胞的能源物质，对肠粘膜细胞的增殖及代谢具有显著的促进作用。食物中含Gln很丰富，但在常规的TPN中并不含有Gln，需要专门给予补充。虽然以往成年患者很少应用GH，但其促进增生及代偿的作用完全能被临床医师接受。膳食纤维的作用主要是能产生短链脂肪酸(short-chain fatty acids,SCFAs)，后者对结肠有营养作用。美国哈佛大学的Wilmore教授等在1988～1995年间，应用Gln+GH+高碳水化合物、低脂、含纤维的综合方案治疗了SBS患者150例，取得了意想不到的极好效果。其Gln用量为0.16g.kg-1.d-1(静脉)或口服30g/d。GH用量为0.03～0.14mg.kg-1.d-1，26d为一疗程。全组患者中有58%的患者完全摆脱HPN[4],给SBS患者带来了福音。目前国内也已有Gln及GH产品，少数医院正在试用Wilmore的上述方案，病例还不多，还有待于进一步探索、总结。
, 百拇医药
在分析SBS患者代偿的资料中，我们发现有些情况难以理解。上述Wilmore的SBS病例组中，残存小肠长度小于30cm者有21例，其中小肠仅留0～10cm者有6例。这些患者经过上述联合治疗后居然有76%的患者可摆脱HPN，或是减少HPN用量。值得注意的是，这种治疗究竟是促进了怎样的代偿机制，能获得如此显著的效果？而且，其消化、吸收功能代偿的部位在哪一段消化道，也是值得进一步研究阐明的。另外1个病例是在我们中山医院，因肠扭转坏死作全小肠切除及右半结肠切除术，术后应用HPN已逾14年，生活质量很好。在她应用HPN后5年及10年时，我们采用15N-氨基酸作了吸收功能试验。测定结果显示，其15N-氨基酸吸收率可高达66%!这个病例的代偿性吸收功能所发生的部位也是值得探讨的。由于她的小肠已被全部切除(切除术后1个月作了十二指肠-横结肠吻合术)，必然会想到残留的结肠在代偿中的作用。
关于结肠对SBS患者的代偿作用，以往的研究不多。最近发现SBS患者作结肠间置术后，结肠的吸收能力增加。另有研究发现，SBS患者的结肠可有明显的形态学变化，包括代偿性细胞增殖、肠管增粗、粘膜皱襞增多、陷窝加深、肠粘膜RNA和DNA增加等等[5,6]。在结肠功能方面，结肠也会代偿性地发挥一定程度的消化功能，尽管这种功能不能与小肠功能相比拟，但碳水化合物及蛋白质仍可以在结肠内被消化(称“结肠消化”)[7]。碳水化合物及蛋白质在结肠内被转变成短链脂肪酸(SCFAs),如乙酸盐、丙酸盐及丁酸盐等[8]。SCFAs通过浓度扩散及离子交换机制被结肠吸收，一部分直接被结肠粘膜作为能源而利用，另一部分则吸收入门静脉至肝，为全身所利用。SCFAs在结肠内的形成实际上是细菌的一种发酵过程，有的学者提出，过多的碳水化合物在结肠内发酵可能使乳酸产生过剩，将会发生代谢性酸中毒。如果患者没有乳酸代谢异常，这种情况不会发生[9]。另有实验研究提示，短肠者在服用含丁酸盐的食物3周后，其餐后2h门静脉血的葡萄糖含量为正常组的42%(不服丁酸盐组仅为10%)[10]，表明丁酸盐有助于肠消化吸收功能的改善。关于SCFAs的具体生理作用，还在进一步认识之中，包括供能、增加结肠血流、降低结肠内pH、调节结肠粘膜细胞的增殖及分化、刺激自主神经系统和促进吸收等。从肠激素角度分析，有的报道认为，SBS患者肠激素有变化。通常，餐后结肠分泌的peptide YY有减缓胃肠排空的作用，利于消化、吸收。正常值为11pmol/L。这种激素分泌量的多少对SBS患者来说就显得很有价值。有关研究发现，无结肠的SBS患者的peptide YY值为7pmol/L，而结肠完整的SBS患者为71pmol/L[11]。这与实际情况相吻合，结肠完整的SBS患者较少有严重腹泻，代偿也较容易，可能是这种激素使胃肠排空减缓的结果。
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短肠综合征的治疗已有较大进展，小肠移植虽已开展，但仍有相当难度。HPN对SBS有非常好的疗效，但仍有不少弊病。努力促使SBS者代偿、摆脱HPN是努力的方向。Gln+GH+Diet方案的成功经验值得借鉴。结肠代偿机制及程度尚需进一步研究探索。
作者单位：吴肇汉(医科大学中山医院外科，上海，200032)
参考文献：
[1]Furukawa H,Reyes J,Abu-Elmagd K,et al.Intestinal transplantation at the University of Pittburgh: six-year experience. Transpl Proc,1997,29:688-689.
[2]Ladefoged K, Hessov I, Jarnum S. Nutrition in short-bowel syndrome. Scand J Gastroentrol,1996,31 suppl 216:122-131.
, 百拇医药
[3]Hill GL. Massive enterectomy:Indications and management.World J Surg,1985,9:833-841.
[4]Byrn TA,Persinger RL, Young LS, et al. A new treatment for patients with short-bowel syndrome. Growth hormone, glutamine, and a modified diet. Ann Surg,1995,222:243-254.
[5]Sidhu GS, Narasimharao KL, Rani UV, et al. Morphological and functional changes in the gut after massive small bowel resection and colon interposition in rhesus monkeys. Digestion,1984,29:47-54.
, 百拇医药
[6]Mantell MP, Ziegler TP, Adamson WT, et al. Resection-induced colonic adaptation is augmented by IGF-1 and associated with upregulation of colonic IGF-1 mRNA.Am J Physiol, 1995,269:G974-980.
[7]King DR, Anvari M, Jamieson GG, et al. Does the colon adopt small bowel features in a small bowel environment? Aust N Z J Surg,1996,66:543-546.
[8]Briet F, Flourie B, Achour L, et al. Bacterial adaptation in patients with short bowel and colon in continuity. Gastroenterology, 1995,109:1446-1453.
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[9]Bustos D, Pons S, Pernas JC, et al. Fecal lactate and short bowel syndrome. Dig Dis Sci, 1994, 39:2315-2319.
[10]Welters CFM, Deutz NEP, DeJong CHC,et al. Supplementation of enteral nutrition with butyrate leads to increased portal efflux of amino acids in growing pigs with short bowel syndrome. J Pediatric Surg, 1996, 31: 526-529.
[11]Nightinggale JM, Kamm AA, Vander Jr, et al. Gastrointestinal hormones in short bowel syndrome. Peptide YY may be the “colonic brake” to gastric emptying. Gut, 1996, 39: 267-272., 百拇医药