隐匿性腕舟状骨骨折
黄长明 童星杰
摘 要：目的：探讨隐匿性腕舟状骨骨折的早期诊断与处理。方法：回顾近10年治疗腕舟状骨骨折34例中，有8例隐匿性骨折。其中男7例，女1例，年龄19～31岁，平均23岁。着重观察X线片、舟状骨移动试验在诊断中作用。结果：隐匿性腕舟状骨骨折主要表现为鼻烟盒局限性压痛，舟状骨移动试验阳性，初次X线检查阴性。制动2～3周后，X线和舟状骨移动试验诊断价值有所提高。4～6周，X线确诊率为100%。结论：一旦怀疑隐匿性腕舟状骨骨折，即使X线检查阴性，也必须行腕部石膏固定6周，并定期复查。CT、MRI对早期诊断有重要价值。
关键词：腕舟状骨 骨折 诊断
腕舟状骨骨折在腕骨骨折中最常见，占全部腕骨骨折的82%[1]。但临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%[2，3]，笔者将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨折(Occult Carpal Scaphoid Fractures，OCSF)，我院近10年共收治腕舟状骨骨折34例，其中8例为OCSF，占23.5%，为此结合相关文献，着重就其临床特点及早期诊断处理等问题进行探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例中，男7例，女1例，年龄19～31岁，平均23岁。左侧2例，右侧6例。就诊时间：伤后1h～7d，平均2d。致伤原因：骑车摔伤6例，坠落伤1例，军训伤1例。
1.2 临床表现 6例有腕部鼻烟盒肿胀、压痛，2例仅有鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验(Scaphoid Shift Test,SST)[4]初诊检查阳性6例，阴性2例。检查方法：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟状骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性；如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。
1.3 X线确诊时间与舟状骨移动试验情况参见附表。
附表 OCSF 8例X线检查确诊时间与舟状骨移动试验间关系
, 百拇医药
检查时间
X线所见
舟状骨移动试验*
正常
骨折
阳性率(%)
阳性
阴性
阳性率(%)
初 诊
8
0
0
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6
2
75
2～3周
5
3
37.5
7
1
87.5
4～6周
0
8
100
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3
2
60
*若前次X线已明确骨折时，不再行此项检查。 1.4 治疗及结果 前臂石膏固定5例，3例未行任何固定，直到2～3周复查X线片见骨折线后才行石膏固定。共中2例骨折延迟接连，更用切开复位内固定加植骨术。8例骨折均愈合。
2 讨论
2.1 OCSF的临床特点
2.1.1 临床表现 腕舟状骨骨折表现为鼻烟盒肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但OCSF临床表现常不典型，其突出的体征为鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法，有学者应用此法检查36例患者，阳性率达94.4%[2]。对OCSF，尽管骨折多呈稳定型，但舟状骨移动试验对OCSF诊断意义明显大于X线。本组初诊时阳性率为75%。但4～6周以后，由于骨折间纤维连接，其阳性率逐渐降低。
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2.1.2 X线平片的诊断意义 常规腕关节正侧位片、舟状骨位片可以清晰显示关节间隙，腕骨夹角以及其他腕骨结构，对诊断腕舟状骨结节骨折，尺桡骨远端骨折及其他腕骨骨折脱位很有意义。但常因投照技术、体位、角度等因素使舟状骨骨折漏诊。同时还有一部分稳定型骨折，因骨折端嵌插，其平片常呈高密度影，未见低密度骨折线而漏诊。本组3例复习初次X线平片为高密度影，当时未行固定，致骨折线明显后才确诊。有学者认为，伤后2～3周 ，随着骨折断端骨质坏死及血肿的吸收，骨折处间距加大，可以提高X线平片的诊断率[5]。但亦有学者研究则认为伤后2～3周与初次的X线表现常无变化[3]。本组2～3周X线确诊率为37.5%，4～6周为100%。
2.2 OCSF的早期处理和诊断
2.2.1 早期处理 对有明确的受伤机制，鼻烟盒局部肿胀、压痛，舟状骨移动试验阳性者，即使X线平片阴性，应高度怀疑OCSF，必须行石膏固定制动。若2～3周后复查局部仍压痛，舟状骨移动试验阳性者，即使X线平片再次阴性，也应固定至伤后6周[3，6]。其不仅有利于减少骨折漏诊率，同时有利于软组织伤和骨折的修复。本组有5例直至伤后4～6周复查X线才见到骨折线。
, 百拇医药
2.2.2 早期诊断 腕舟状骨骨折的漏诊，造成治疗延误，易发生骨不连等并发症，影响腕关节的功能。因此近来不少学者建议，一旦怀疑OCSF，除行制动处理外，可选择CT、MRI等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗[2，5]。
作者简介：黄长明(1965-),男，福建闽清人，主治医师，学士。主要从事创伤修复、内固定对骨愈合影响以及腰痛诊治相关问题的研究。电话：0592-2025971×3302
作者单位：黄长明(解放军第174医院骨科，福建厦门 361003)
童星杰(解放军第174医院骨科，福建厦门 361003)
参考文献：
[1]Dunn AW.Fractures and dislocations of the carpus[J].Surg Clin North Am,1972,52:1 513～1 538.
, 百拇医药
[2]路来金，刘志刚，中村蓼吾，等.腕舟骨骨折的临床诊断和治疗[J].中华手外科杂志，1998，14：144～146.
[3]Dias JJ,Thompson J,Barton NJ,et al.Suspected scaphoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1990,72:98～101.
[4]Watson HK.Examination of the scaphoid[J].J Hand Surg(Am),1988,13:657～660.
[5]田光磊.重视腕舟骨骨折的早期诊断和治疗[J].中华手外科杂志，1998，14：129～130.
[6]Young MRA,Lowry JA,Mcleod NW,et al.Clinical carpal scaphoid injuries[J].Br Med J,1988,296:825～826., http://www.100md.com
摘 要：目的：探讨隐匿性腕舟状骨骨折的早期诊断与处理。方法：回顾近10年治疗腕舟状骨骨折34例中，有8例隐匿性骨折。其中男7例，女1例，年龄19～31岁，平均23岁。着重观察X线片、舟状骨移动试验在诊断中作用。结果：隐匿性腕舟状骨骨折主要表现为鼻烟盒局限性压痛，舟状骨移动试验阳性，初次X线检查阴性。制动2～3周后，X线和舟状骨移动试验诊断价值有所提高。4～6周，X线确诊率为100%。结论：一旦怀疑隐匿性腕舟状骨骨折，即使X线检查阴性，也必须行腕部石膏固定6周，并定期复查。CT、MRI对早期诊断有重要价值。
关键词：腕舟状骨 骨折 诊断
腕舟状骨骨折在腕骨骨折中最常见，占全部腕骨骨折的82%[1]。但临床上有一部分舟状骨骨折初次X线检查阴性而被漏诊，其发生率达22%～43%[2，3]，笔者将这类骨折称为隐匿性腕舟状骨骨折(Occult Carpal Scaphoid Fractures，OCSF)，我院近10年共收治腕舟状骨骨折34例，其中8例为OCSF，占23.5%，为此结合相关文献，着重就其临床特点及早期诊断处理等问题进行探讨。
, 百拇医药
1 临床资料
1.1 一般资料 本组8例中，男7例，女1例，年龄19～31岁，平均23岁。左侧2例，右侧6例。就诊时间：伤后1h～7d，平均2d。致伤原因：骑车摔伤6例，坠落伤1例，军训伤1例。
1.2 临床表现 6例有腕部鼻烟盒肿胀、压痛，2例仅有鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验(Scaphoid Shift Test,SST)[4]初诊检查阳性6例，阴性2例。检查方法：将患肢腕关节被动尺偏，检查者一手握住患肢腕部，用拇指压迫舟骨结节，另一手握住患肢手掌使腕关节逐渐转向桡偏。此时，如舟状骨正常，检查者的拇指可明显感到舟骨结节向掌侧突出，似有压迫拇指的感觉，判定为阴性；如骨折，则无上述感觉而腕部产生剧痛，判定为阳性。
1.3 X线确诊时间与舟状骨移动试验情况参见附表。
附表 OCSF 8例X线检查确诊时间与舟状骨移动试验间关系
, 百拇医药
检查时间
X线所见
舟状骨移动试验*
正常
骨折
阳性率(%)
阳性
阴性
阳性率(%)
初 诊
8
0
0
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6
2
75
2～3周
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37.5
7
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4～6周
0
8
100
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3
2
60
*若前次X线已明确骨折时，不再行此项检查。 1.4 治疗及结果 前臂石膏固定5例，3例未行任何固定，直到2～3周复查X线片见骨折线后才行石膏固定。共中2例骨折延迟接连，更用切开复位内固定加植骨术。8例骨折均愈合。
2 讨论
2.1 OCSF的临床特点
2.1.1 临床表现 腕舟状骨骨折表现为鼻烟盒肿胀、局部压痛，腕关节活动受限，但OCSF临床表现常不典型，其突出的体征为鼻烟盒局限性压痛。舟状骨移动试验是诊断舟状骨骨折的特殊检查方法，有学者应用此法检查36例患者，阳性率达94.4%[2]。对OCSF，尽管骨折多呈稳定型，但舟状骨移动试验对OCSF诊断意义明显大于X线。本组初诊时阳性率为75%。但4～6周以后，由于骨折间纤维连接，其阳性率逐渐降低。
, http://www.100md.com
2.1.2 X线平片的诊断意义 常规腕关节正侧位片、舟状骨位片可以清晰显示关节间隙，腕骨夹角以及其他腕骨结构，对诊断腕舟状骨结节骨折，尺桡骨远端骨折及其他腕骨骨折脱位很有意义。但常因投照技术、体位、角度等因素使舟状骨骨折漏诊。同时还有一部分稳定型骨折，因骨折端嵌插，其平片常呈高密度影，未见低密度骨折线而漏诊。本组3例复习初次X线平片为高密度影，当时未行固定，致骨折线明显后才确诊。有学者认为，伤后2～3周 ，随着骨折断端骨质坏死及血肿的吸收，骨折处间距加大，可以提高X线平片的诊断率[5]。但亦有学者研究则认为伤后2～3周与初次的X线表现常无变化[3]。本组2～3周X线确诊率为37.5%，4～6周为100%。
2.2 OCSF的早期处理和诊断
2.2.1 早期处理 对有明确的受伤机制，鼻烟盒局部肿胀、压痛，舟状骨移动试验阳性者，即使X线平片阴性，应高度怀疑OCSF，必须行石膏固定制动。若2～3周后复查局部仍压痛，舟状骨移动试验阳性者，即使X线平片再次阴性，也应固定至伤后6周[3，6]。其不仅有利于减少骨折漏诊率，同时有利于软组织伤和骨折的修复。本组有5例直至伤后4～6周复查X线才见到骨折线。
, 百拇医药
2.2.2 早期诊断 腕舟状骨骨折的漏诊，造成治疗延误，易发生骨不连等并发症，影响腕关节的功能。因此近来不少学者建议，一旦怀疑OCSF，除行制动处理外，可选择CT、MRI等灵敏度高的检查方法，以利于早期诊断和治疗[2，5]。
作者简介：黄长明(1965-),男，福建闽清人，主治医师，学士。主要从事创伤修复、内固定对骨愈合影响以及腰痛诊治相关问题的研究。电话：0592-2025971×3302
作者单位：黄长明(解放军第174医院骨科，福建厦门 361003)
童星杰(解放军第174医院骨科，福建厦门 361003)
参考文献：
[1]Dunn AW.Fractures and dislocations of the carpus[J].Surg Clin North Am,1972,52:1 513～1 538.
, 百拇医药
[2]路来金，刘志刚，中村蓼吾，等.腕舟骨骨折的临床诊断和治疗[J].中华手外科杂志，1998，14：144～146.
[3]Dias JJ,Thompson J,Barton NJ,et al.Suspected scaphoid fractures[J].J Bone Joint Surg(Br),1990,72:98～101.
[4]Watson HK.Examination of the scaphoid[J].J Hand Surg(Am),1988,13:657～660.
[5]田光磊.重视腕舟骨骨折的早期诊断和治疗[J].中华手外科杂志，1998，14：129～130.
[6]Young MRA,Lowry JA,Mcleod NW,et al.Clinical carpal scaphoid injuries[J].Br Med J,1988,296:825～826., http://www.100md.com