腺苷预处理对心脏直视手术心肌保护作用的临床研究
尹晓清 伍硕允 吴炎豪 刘宗贵 陈志锦 叶敏
摘 要 目的 探讨腺苷预处理对心脏直视手术的心肌保护效果。方法 将30例择期心脏瓣膜置换术患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在开心术前实施腺苷预处理。观察血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血浆丙二醛(MDA)、心肌三磷酸腺苷(ATP)、能量储备(EC)及心肌超微结构(线粒体计分)的变化。结果 主动脉开放后30 min，治疗组cTnT为(0.42±0.18) μg/L、CK-MB为(35.42±15.87) U/L、MDA为(4.28±0.35) mmol/L升高值均明显低于对照组[(1.16±0.32) μg/L、(56.26±16.36) U//L、(6.37±2.46) nmol/L(P<0.05)]；治疗组ATP含量(15.86±3.51) μmol/g干重和EC值0.485 7±0.057 8均明显高于对照组[(6.25±2.79) μmol/g干重、0.299 2±0.041 9(P<0.01)]；治疗组线粒体计分0.860 2±0.238 1明显低于对照组2.740 6±0.979 2，(P<0.01)。结论 腺苷预处理对心脏具有明显的保护作用。
, 百拇医药
关键词：腺苷 缺血预处理 心肌保护
缺血预处理(ischemic preconditioning, IPC)被认为是迄今最强有力的内源性心肌保护措施。关于其机制，内源性激活腺苷受体产生腺苷介导的保护作用是较受重视的一种。为此，我们探讨了腺苷预处理对换瓣术后心肌长时程低温缺血再灌注损伤的保护作用，现将结果报道如下。 对象与方法
1.一般资料：择期心脏瓣膜置换术患者30例，随机分成治疗组和对照组。2组病人在性别、年龄、术前心功能、体外循环时间及升主动脉阻断时间方面差异均无显著性(P>0.05)。
2.方法：所有病例均采用芬太尼异氟醚复合麻醉。肝素化后常规建立体外循环。治疗组于转流前静脉滴注腺苷，通过颈内静脉插管直接滴注到靠近右心房的上腔静脉，开始时滴速为50 μg.kg-1.min-1，逐渐加快，直至滴速为350 μg.kg-1.min-1，总共滴注时间为10 min；对照组静脉滴注同等体积的生理盐水，滴注完后5 min开始转流。分别于麻醉后、主动脉阻断后30、60 min、心脏复跳后30 min及术后24 h抽血测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)及丙二醛(MDA)含量。于转流前，主动脉开放前及主动脉开放后30 min在心脏固定部位取小块心肌组织检测心肌三磷酸腺苷(ATP)含量和观察心肌超微结构变化。
, 百拇医药
3.统计学处理：数据以均数±标准差(X±s)表示。组间比较用t检验，组内比较用方差分析，构成比及四格表资料用χ2检验。
结 果
1.腺苷预处理对血清酶学方面的影响：cTnT含量及CK-MB活性提示心肌损伤较轻，较低的MDA提示腺苷预处理增强了内源性抗氧化能力，降低了脂质过氧化(表1)。
表1 实验组、对照组病人各时间点cTnT、CK-MB及MDA检查值的比较(X±s)
时间
cTnT(μg/L)
CK-MB(U/L)
MDA(nmol/L)
, http://www.100md.com
转流前
实验组
0.18±
0.04
7.16±
5.21
3.98±
0.46
对照组
0.11±
0.03
5.86±
3.98
, 百拇医药
4.02±
0.36
阻断30 min
实验组
0.21±
0.09
18.61±
7.72
4.12±
0.46
对照组
0.42±
0.24*Δ
, 百拇医药
16.26±
4.26
4.06±
0.38
阻断60 min
实验组
0.32±
0.10
21.76±
9.41
4.15±
0.54
对照组
, http://www.100md.com
1.08±
0.15*ΔΔ
42.36±
19.54*
5.92±
1.18*ΔΔ
再灌注30 min
实验组
0.42±
0.18
35.42±
15.87
, http://www.100md.com
4.28±
0.35
对照组
1.16±
0.32**ΔΔ
56.26±
16.36*Δ
6.37±
2.46*ΔΔ
术后24 h
实验组
0.56±
, http://www.100md.com
0.25
39.21±
26.85
4.16±
0.38
对照组
1.36±
0.37**ΔΔ
62.18±
19.37**Δ
6.32±
2.28*ΔΔ
, http://www.100md.com
注：与术前比较，*P<0.05，* *P<0.01；与实验组比较，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01
2.腺苷预处理组缺血心肌有较高的ATP含量(表2)。
3.腺苷预处理明显减轻了缺血心肌线粒体的损伤(表3)。
讨 论
长期以来，临床对心肌的保护方法都是外源性的，包括增加心肌氧和能量物质供应，减轻心肌负担和能量消耗。IPC保护机制的研究，成为心肌内源性抗损伤机制研究的热点。迄今，在动物模型上已有许多实验证明IPC对心肌具有强有力的保护作用。1993年7月，Yellon等[1]首次报道在体外循环下将IPC应用于冠脉搭桥术中的心肌保护，从而获得了人类心脏存在IPC机制的直接证据。
, 百拇医药
表2 2组病人心肌组织中ATP含量和EC值比较(X±s)
时间
ATP
(μmol/g干重)
P值
EC
P值
转流前
实验组
23.96±
3.32
>0.05
, http://www.100md.com 0.634 6±
0.021 2
>0.20
对照组
24.06±
1.68
0.616 0±
0.031 9
缺血30 min
实验组
15.69±
4.08*
, 百拇医药
>0.05
0.429 6±
0.038 6*
>0.20
对照组
15.12±
3.68*
0.412 1±
0.017 9*
再灌注30 min
实验组
15.86±
, 百拇医药
3.51
<0.01
0.485 7±
0.057 8
<0.01
对照组
6.25±
2.79*Δ
0.299 2±
0.041 9*Δ
注：能量储备EC=(ATP±0.5 ADP)/(ATP+ADP+AMP)组内此时相与缺血前比较，*P<0.05；组内此时相与缺血后比较，ΔP<0.05 表3 2组病人线粒体评分情况
, 百拇医药
组别
转流前
缺血30 min
再灌注30 min
实验组
0.322±0.141
0.959±0.290
0.860±0.238
对照组
0.348±0.161
0.994±0.037
2.741±0.979
, http://www.100md.com
P值
>0.50
>0.50
<0.01
注：组内此时相数据与缺血前比较，*P<0.05；组内此时相与缺血后比较，ΔP<0.05
动物实验证明腺苷能通过激活腺苷受体模拟IPC效应，减轻缺血再灌注心肌坏死的程度从而改善心功能[2]。我们在本研究中将腺苷预处理应用于心内直视手术，获得了良好的心肌保护作用，2组病人术后血清cTnT、CK-MB、MDA、心肌ATP含量及心肌超微结构方面的差异，证实了腺苷模拟IPC效应，减轻人类心肌的缺血再灌注损伤，与Lee等[3]报道腺苷预处理能改善冠脉搭桥术病人的血流动力学相一致。本研究结果提示，腺苷预处理在心脏外科手术中对较长时程缺血心肌的保护方面具有良好的应用前景。
, 百拇医药
基金项目：广东省医药卫生青年基金资助项目(B-1997146)
作者单位：尹晓清(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
伍硕允(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
吴炎豪(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
刘宗贵(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
陈志锦(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
叶敏(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
参考文献
[1]Yellon DM. Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioning of the human myocardium. Lancet, 1993,343:276-277.
[2]Yao ZH, Gross GJ. A comparison of adenosine induced cardioprotection and ischamic precorditioning in dogs. Circulation, 1994,89:1 229-1 236.
[3]Lee TH, Lafaro RJ, Reed GE. Pretreatment of human myocardium with adenosine during open heart surgery. J Card Surg, 1995,10:665-676., 百拇医药
摘 要 目的 探讨腺苷预处理对心脏直视手术的心肌保护效果。方法 将30例择期心脏瓣膜置换术患者随机分成治疗组和对照组，治疗组在开心术前实施腺苷预处理。观察血清心肌肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)、血浆丙二醛(MDA)、心肌三磷酸腺苷(ATP)、能量储备(EC)及心肌超微结构(线粒体计分)的变化。结果 主动脉开放后30 min，治疗组cTnT为(0.42±0.18) μg/L、CK-MB为(35.42±15.87) U/L、MDA为(4.28±0.35) mmol/L升高值均明显低于对照组[(1.16±0.32) μg/L、(56.26±16.36) U//L、(6.37±2.46) nmol/L(P<0.05)]；治疗组ATP含量(15.86±3.51) μmol/g干重和EC值0.485 7±0.057 8均明显高于对照组[(6.25±2.79) μmol/g干重、0.299 2±0.041 9(P<0.01)]；治疗组线粒体计分0.860 2±0.238 1明显低于对照组2.740 6±0.979 2，(P<0.01)。结论 腺苷预处理对心脏具有明显的保护作用。
, 百拇医药
关键词：腺苷 缺血预处理 心肌保护
缺血预处理(ischemic preconditioning, IPC)被认为是迄今最强有力的内源性心肌保护措施。关于其机制，内源性激活腺苷受体产生腺苷介导的保护作用是较受重视的一种。为此，我们探讨了腺苷预处理对换瓣术后心肌长时程低温缺血再灌注损伤的保护作用，现将结果报道如下。 对象与方法
1.一般资料：择期心脏瓣膜置换术患者30例，随机分成治疗组和对照组。2组病人在性别、年龄、术前心功能、体外循环时间及升主动脉阻断时间方面差异均无显著性(P>0.05)。
2.方法：所有病例均采用芬太尼异氟醚复合麻醉。肝素化后常规建立体外循环。治疗组于转流前静脉滴注腺苷，通过颈内静脉插管直接滴注到靠近右心房的上腔静脉，开始时滴速为50 μg.kg-1.min-1，逐渐加快，直至滴速为350 μg.kg-1.min-1，总共滴注时间为10 min；对照组静脉滴注同等体积的生理盐水，滴注完后5 min开始转流。分别于麻醉后、主动脉阻断后30、60 min、心脏复跳后30 min及术后24 h抽血测定心肌肌钙蛋白T(cTnT)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)及丙二醛(MDA)含量。于转流前，主动脉开放前及主动脉开放后30 min在心脏固定部位取小块心肌组织检测心肌三磷酸腺苷(ATP)含量和观察心肌超微结构变化。
, 百拇医药
3.统计学处理：数据以均数±标准差(X±s)表示。组间比较用t检验，组内比较用方差分析，构成比及四格表资料用χ2检验。
结 果
1.腺苷预处理对血清酶学方面的影响：cTnT含量及CK-MB活性提示心肌损伤较轻，较低的MDA提示腺苷预处理增强了内源性抗氧化能力，降低了脂质过氧化(表1)。
表1 实验组、对照组病人各时间点cTnT、CK-MB及MDA检查值的比较(X±s)
时间
cTnT(μg/L)
CK-MB(U/L)
MDA(nmol/L)
, http://www.100md.com
转流前
实验组
0.18±
0.04
7.16±
5.21
3.98±
0.46
对照组
0.11±
0.03
5.86±
3.98
, 百拇医药
4.02±
0.36
阻断30 min
实验组
0.21±
0.09
18.61±
7.72
4.12±
0.46
对照组
0.42±
0.24*Δ
, 百拇医药
16.26±
4.26
4.06±
0.38
阻断60 min
实验组
0.32±
0.10
21.76±
9.41
4.15±
0.54
对照组
, http://www.100md.com
1.08±
0.15*ΔΔ
42.36±
19.54*
5.92±
1.18*ΔΔ
再灌注30 min
实验组
0.42±
0.18
35.42±
15.87
, http://www.100md.com
4.28±
0.35
对照组
1.16±
0.32**ΔΔ
56.26±
16.36*Δ
6.37±
2.46*ΔΔ
术后24 h
实验组
0.56±
, http://www.100md.com
0.25
39.21±
26.85
4.16±
0.38
对照组
1.36±
0.37**ΔΔ
62.18±
19.37**Δ
6.32±
2.28*ΔΔ
, http://www.100md.com
注：与术前比较，*P<0.05，* *P<0.01；与实验组比较，ΔP<0.05，ΔΔP<0.01
2.腺苷预处理组缺血心肌有较高的ATP含量(表2)。
3.腺苷预处理明显减轻了缺血心肌线粒体的损伤(表3)。
讨 论
长期以来，临床对心肌的保护方法都是外源性的，包括增加心肌氧和能量物质供应，减轻心肌负担和能量消耗。IPC保护机制的研究，成为心肌内源性抗损伤机制研究的热点。迄今，在动物模型上已有许多实验证明IPC对心肌具有强有力的保护作用。1993年7月，Yellon等[1]首次报道在体外循环下将IPC应用于冠脉搭桥术中的心肌保护，从而获得了人类心脏存在IPC机制的直接证据。
, 百拇医药
表2 2组病人心肌组织中ATP含量和EC值比较(X±s)
时间
ATP
(μmol/g干重)
P值
EC
P值
转流前
实验组
23.96±
3.32
>0.05
, http://www.100md.com 0.634 6±
0.021 2
>0.20
对照组
24.06±
1.68
0.616 0±
0.031 9
缺血30 min
实验组
15.69±
4.08*
, 百拇医药
>0.05
0.429 6±
0.038 6*
>0.20
对照组
15.12±
3.68*
0.412 1±
0.017 9*
再灌注30 min
实验组
15.86±
, 百拇医药
3.51
<0.01
0.485 7±
0.057 8
<0.01
对照组
6.25±
2.79*Δ
0.299 2±
0.041 9*Δ
注：能量储备EC=(ATP±0.5 ADP)/(ATP+ADP+AMP)组内此时相与缺血前比较，*P<0.05；组内此时相与缺血后比较，ΔP<0.05 表3 2组病人线粒体评分情况
, 百拇医药
组别
转流前
缺血30 min
再灌注30 min
实验组
0.322±0.141
0.959±0.290
0.860±0.238
对照组
0.348±0.161
0.994±0.037
2.741±0.979
, http://www.100md.com
P值
>0.50
>0.50
<0.01
注：组内此时相数据与缺血前比较，*P<0.05；组内此时相与缺血后比较，ΔP<0.05
动物实验证明腺苷能通过激活腺苷受体模拟IPC效应，减轻缺血再灌注心肌坏死的程度从而改善心功能[2]。我们在本研究中将腺苷预处理应用于心内直视手术，获得了良好的心肌保护作用，2组病人术后血清cTnT、CK-MB、MDA、心肌ATP含量及心肌超微结构方面的差异，证实了腺苷模拟IPC效应，减轻人类心肌的缺血再灌注损伤，与Lee等[3]报道腺苷预处理能改善冠脉搭桥术病人的血流动力学相一致。本研究结果提示，腺苷预处理在心脏外科手术中对较长时程缺血心肌的保护方面具有良好的应用前景。
, 百拇医药
基金项目：广东省医药卫生青年基金资助项目(B-1997146)
作者单位：尹晓清(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
伍硕允(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
吴炎豪(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
刘宗贵(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
陈志锦(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
叶敏(529070广东省江门市中心医院心胸外科)
参考文献
[1]Yellon DM. Alkhulaifi AM, Pugsley WB. Preconditioning of the human myocardium. Lancet, 1993,343:276-277.
[2]Yao ZH, Gross GJ. A comparison of adenosine induced cardioprotection and ischamic precorditioning in dogs. Circulation, 1994,89:1 229-1 236.
[3]Lee TH, Lafaro RJ, Reed GE. Pretreatment of human myocardium with adenosine during open heart surgery. J Card Surg, 1995,10:665-676., 百拇医药