冷腹膜透析液腹腔灌洗抢救热射病休克的实验研究
张水文 覃敏 杨军 华旭初 邹飞 张枫桐
摘要 目的：探讨热射病休克的抢救方法。方法：将家兔热暴露至休克，再将其置于室温下。用传统的冷水浸 泡和冷腹膜透析液(PDS)腹腔灌洗方法抢救，观察动物中心体温的变化和存活时间，以及血 液中K+浓度、pH值的变化。结果：冷水浸泡组(n=8)直肠温度 (Tr)和食道温度(Te)下降缓慢，平均存活(16.3±25.2)min。冷PDS腹腔灌洗组(n =10)平均存活(98.5±67.4)min，Tr和Te下降迅速，血压回升，比冷水浸泡组存活 时间显著延长，休克时血K+浓度升高、酸中毒明显，透析后30 min得以改善。 结论：冷PDS腹腔灌洗是抢救热射病休克有效的方法，为进一步救治赢得了时间 。
关键词：热射病 休克 腹腔灌洗 腹膜透析液
中暑是南方战区的常见病、多发病，严重影响部队的战斗力，在1998年夏天 长江流域抗洪救灾中表现尤为突出。热射病是一类最严重的中暑，死亡率高，并发症和后 遗症多，一旦发生休克，病程十分凶险。抢救的关键是尽快地降低中心体温，由于病人循环 已衰竭，机体深部积蓄的热量难以通过体表散发。我们以冷腹膜透析液(peritoneal dialys is solution,PDS)腹腔灌洗，直接降低机体中心温度，并析除血液中的K+，纠正酸中毒， 以提高抢救效果。
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材料与方法
1.实验准备：新西兰家兔18只，体重2～3 kg，不拘雌雄。以盐酸氯胺酮(30～4 0 mg/kg，静脉注射)麻醉动物，气管插管，以张力换能器敷剑突下记录呼吸运动，向左股动 脉插管监测平均动脉压和心率，经颈部食道切口插入测温探头至心脏水平，监测食道温度( Te)，由肛门插入测温探头深约10 cm，监测直肠温度(Tr)。上述信号同时输入RM -6000八道生理记录仪，连续监测并定时记录。
2.实验条件：将动物放在干球42 ℃、湿球35 ℃、相对湿度57%的加热箱中热暴露，将股动 脉均压由峰值降至9.33 kPa(70 mm Hg)作为热射病休克的界限[1]，由休克开始至 动物心跳和呼吸停止计算存活时间。在休克发生后立即打开加热箱门，将动物暴露于(24±4 )℃的室温下，并按分组进行不同处理。
3.实验分组：将动物随机分为2组。(1)冷水浸泡组(n=8)，将动物放入(15±3)℃的冷 水中浸泡。(2)冷PDS(广州百特医疗用品有限公司生产 )腹腔灌洗组(n=10)，通过腹腔插管灌注10 ℃左右的冷PDS 300～350 ml，5～6 min灌 完，保留30～60 min。并于加热前、休克时、灌注30 min后各从股动脉抽血2 ml化验K +浓度、pH值，同时补充同量的生理盐水。
, 百拇医药
实验结束后，对比两组的体温变化和存活时间，以及第2组各期的血K+浓度、pH值检测结 果，并进行t检验。
结 果
1.存活时间：冷水浸泡组仅1例存活66 min，其余均在3～10 min死亡，平均 存活时间为(16.3±25.2)min。而冷PDS灌洗组显著延长了存活时间[(98.5±67.4) min]，与冷水浸泡组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。
2.降温效果：冷水浸泡组家兔在浸入冷水时常出现抽搐、痉挛，甚至全身僵直，严重影响呼 吸运动，降温效果不满意，Tr和Te仅缓慢下降。冷PDS腹腔灌洗组Tr和Te 下降都比较迅速，在10 min内均降至安全范围。Tr和Te的体温下降速度为每10 m in下降3.17 ℃和3.92 ℃。
3.血液中K+、pH值变化：休克时兔血K+显著升高，腹膜透析30 min后明显回落。 休克时pH下降，表现代谢性酸中毒，透析30 min后改善明显(表1)。
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表1 冷PDS腹腔灌洗组血K+浓度和pH值
的变化(n=9 ,x±s)
K+浓度(mmol/L)
pH值
加热前
4.2±0.9**
7.32±0.04*
休克时
6.8±1.3
7.15±0.08
透析30 min
, 百拇医药
4.8±1.0**
7.28±0.06*
与休克时比较，*P<0.05，* *P<0.01讨 论
迅速降低中心体温是抢救热射病患者的关键。迄今，仍主要采用体表降温方法 [2，3]。冰水浸泡是传统的抢救方法，对一般热射病患者行之有效[3，4] ，但易引起寒战和痉挛，降温效果不令人满意，近年多推崇冷水(15～16 ℃)浸泡或蒸发散 热[3，5]，但在休克的病人，由于发生了循环衰竭，机体深部的热量难以通过血液 循环带到体表散发，因此体表降温方法效果不佳。我们的实验结果显示，冷水浸泡的休克动 物 ，除1例存活66 min之外，其余均在3～10 min内死亡，不但中心体温下降慢，且易发生痉挛 ，甚至全身僵直，促进呼吸停止，影响抢救效果。
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70年代，美军曾进行过腹腔灌洗抢救狗热射病模型的实验[6]，与吸入冷氧、 冷输液、胃灌洗、冷水灌肠等措施相比降温速度最快，而且开始有临床报道[7]， 但腹腔插管有一定的创伤性，如操作不当可致脏器损伤或腹腔感染，而且对于一般的热 射病患者，传统的冷水浸泡就能收到较好的效果。
本动物实验结果显示，冷PDS腹腔灌洗是降温较快的措施，即使动物已发生循环衰竭，腹腔 灌洗仍能较快地降低中心体温，而且代表胸腔体温的食道温度下降最快，这对减轻心血 管损伤及恢复心血管功能非常有利。此外，热射病引起的循环衰竭可能与腹腔内脏血管反应 障碍有关，造成内脏血管张力下降和血液阻力下降[8]。冷液直接灌洗腹腔脏器， 在降低脏器温度的同时可能促进了内脏血管张力和血流阻力的恢复，因而使血压回升，循环 功能改善。
热射病患者常死于高血钾和肾功能衰竭，许多热射病患者表现明显的尿毒症症状，高血钾、 酸中毒、氮质血症都可导致对心、肺、肾、中枢神经系统的损害，而透析疗法是抢救肾功能 衰竭最有效的措施，对纠正氮质血症、高钾血症，纠正酸中毒和改善症状均有效[9] 。结果显示，冷PDS腹腔灌洗既降低了血液中K+浓度，又改善了酸碱平衡。
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基于迅速降温、纠正高血钾和酸中毒的双重效果，所以冷PDS腹腔灌洗组比冷水浸泡组显著 延长了存活时间，显示本实验是一种行之有效的抢救热射病休克的治疗方法，为进一步救治 热射病患者赢得了时间。而且腹膜透析疗法比较成熟、安全、简便易行，可在基层开展，应 用于一线抢救。
经过腹腔灌洗抢救存活的家兔，血压可以恢复至正常水平，但如果不跟进其他治疗措施，经 过一段时间后会再次发生休克而死亡。我们还不清楚该继发性休克发生的原因，可能与DIC 、ARDS、横纹肌溶解、多脏器衰竭等并发症有关，所以针对这些并发症的预防措施和一些支 持疗法如吸氧、升压药和呼吸兴奋剂的应用等，还有待于继续研究。
作者单位：张水文(100710 北京军区总医院皮肤科变态反应室)
覃 敏(第一军医大学)
杨军(第一军医大学)
, 百拇医药
华旭初(第一军医大学)
邹 飞 (第一军医大学)
张枫桐(第一军医大学)
参考文献
[1]张枫桐，甄洪钧，邱仞之，等.家兔热射病的实验研究.中国病理生理杂志，1996，12：406-409.
[2]Bouchama A.Heatstroke:a new look at an ancient disease.Intensive Care Med,1995,21:623-625.
[3]Costrini A.Emergency treatment of exertional heatstroke and compa rison of whole body cooling techniques.Med Sci Sports Exerc,1990,22:15-18.
, 百拇医药
[4]O'Donnell TF.Acute heat stroke:epidemiologic,biochemical,renal an d coagulation studies.JAMA,1975,234:824-828.
[5]Tek D,Olshaker JS.Heat illness.Med Clin North Am,1992,10:299-310 .
[6]Bynum GP,Patton J,Bowers W,et al.Peritoneal lavage cooling in an anesthetized dog heatstroke model.Aviat Space Environ Med,1978,49:799.
[7]Horowitz.The golden hour in heat stroke:Use of iced peritoneal la vage.Am J Emerg Med,1989,7:616-619.
[8]Kregel KC,Wall PT,Gisolfi CV.Peripheral vascular responses to hyp erthermia in the rat.J Appl Physiol,1988,64:2582-2588.
[9]Daugirdas TJ.Acute Hemodialysis Prescription.In:Daugirdas TJ,IngTs.Handbook of Dialysis Boston Little Brown and Company,1994.78-91., 百拇医药
摘要 目的：探讨热射病休克的抢救方法。方法：将家兔热暴露至休克，再将其置于室温下。用传统的冷水浸 泡和冷腹膜透析液(PDS)腹腔灌洗方法抢救，观察动物中心体温的变化和存活时间，以及血 液中K+浓度、pH值的变化。结果：冷水浸泡组(n=8)直肠温度 (Tr)和食道温度(Te)下降缓慢，平均存活(16.3±25.2)min。冷PDS腹腔灌洗组(n =10)平均存活(98.5±67.4)min，Tr和Te下降迅速，血压回升，比冷水浸泡组存活 时间显著延长，休克时血K+浓度升高、酸中毒明显，透析后30 min得以改善。 结论：冷PDS腹腔灌洗是抢救热射病休克有效的方法，为进一步救治赢得了时间 。
关键词：热射病 休克 腹腔灌洗 腹膜透析液
中暑是南方战区的常见病、多发病，严重影响部队的战斗力，在1998年夏天 长江流域抗洪救灾中表现尤为突出。热射病是一类最严重的中暑，死亡率高，并发症和后 遗症多，一旦发生休克，病程十分凶险。抢救的关键是尽快地降低中心体温，由于病人循环 已衰竭，机体深部积蓄的热量难以通过体表散发。我们以冷腹膜透析液(peritoneal dialys is solution,PDS)腹腔灌洗，直接降低机体中心温度，并析除血液中的K+，纠正酸中毒， 以提高抢救效果。
, http://www.100md.com
材料与方法
1.实验准备：新西兰家兔18只，体重2～3 kg，不拘雌雄。以盐酸氯胺酮(30～4 0 mg/kg，静脉注射)麻醉动物，气管插管，以张力换能器敷剑突下记录呼吸运动，向左股动 脉插管监测平均动脉压和心率，经颈部食道切口插入测温探头至心脏水平，监测食道温度( Te)，由肛门插入测温探头深约10 cm，监测直肠温度(Tr)。上述信号同时输入RM -6000八道生理记录仪，连续监测并定时记录。
2.实验条件：将动物放在干球42 ℃、湿球35 ℃、相对湿度57%的加热箱中热暴露，将股动 脉均压由峰值降至9.33 kPa(70 mm Hg)作为热射病休克的界限[1]，由休克开始至 动物心跳和呼吸停止计算存活时间。在休克发生后立即打开加热箱门，将动物暴露于(24±4 )℃的室温下，并按分组进行不同处理。
3.实验分组：将动物随机分为2组。(1)冷水浸泡组(n=8)，将动物放入(15±3)℃的冷 水中浸泡。(2)冷PDS(广州百特医疗用品有限公司生产 )腹腔灌洗组(n=10)，通过腹腔插管灌注10 ℃左右的冷PDS 300～350 ml，5～6 min灌 完，保留30～60 min。并于加热前、休克时、灌注30 min后各从股动脉抽血2 ml化验K +浓度、pH值，同时补充同量的生理盐水。
, 百拇医药
实验结束后，对比两组的体温变化和存活时间，以及第2组各期的血K+浓度、pH值检测结 果，并进行t检验。
结 果
1.存活时间：冷水浸泡组仅1例存活66 min，其余均在3～10 min死亡，平均 存活时间为(16.3±25.2)min。而冷PDS灌洗组显著延长了存活时间[(98.5±67.4) min]，与冷水浸泡组比较，差异有非常显著性(P<0.01)。
2.降温效果：冷水浸泡组家兔在浸入冷水时常出现抽搐、痉挛，甚至全身僵直，严重影响呼 吸运动，降温效果不满意，Tr和Te仅缓慢下降。冷PDS腹腔灌洗组Tr和Te 下降都比较迅速，在10 min内均降至安全范围。Tr和Te的体温下降速度为每10 m in下降3.17 ℃和3.92 ℃。
3.血液中K+、pH值变化：休克时兔血K+显著升高，腹膜透析30 min后明显回落。 休克时pH下降，表现代谢性酸中毒，透析30 min后改善明显(表1)。
, http://www.100md.com
表1 冷PDS腹腔灌洗组血K+浓度和pH值
的变化(n=9 ,x±s)
K+浓度(mmol/L)
pH值
加热前
4.2±0.9**
7.32±0.04*
休克时
6.8±1.3
7.15±0.08
透析30 min
, 百拇医药
4.8±1.0**
7.28±0.06*
与休克时比较，*P<0.05，* *P<0.01讨 论
迅速降低中心体温是抢救热射病患者的关键。迄今，仍主要采用体表降温方法 [2，3]。冰水浸泡是传统的抢救方法，对一般热射病患者行之有效[3，4] ，但易引起寒战和痉挛，降温效果不令人满意，近年多推崇冷水(15～16 ℃)浸泡或蒸发散 热[3，5]，但在休克的病人，由于发生了循环衰竭，机体深部的热量难以通过血液 循环带到体表散发，因此体表降温方法效果不佳。我们的实验结果显示，冷水浸泡的休克动 物 ，除1例存活66 min之外，其余均在3～10 min内死亡，不但中心体温下降慢，且易发生痉挛 ，甚至全身僵直，促进呼吸停止，影响抢救效果。
, http://www.100md.com
70年代，美军曾进行过腹腔灌洗抢救狗热射病模型的实验[6]，与吸入冷氧、 冷输液、胃灌洗、冷水灌肠等措施相比降温速度最快，而且开始有临床报道[7]， 但腹腔插管有一定的创伤性，如操作不当可致脏器损伤或腹腔感染，而且对于一般的热 射病患者，传统的冷水浸泡就能收到较好的效果。
本动物实验结果显示，冷PDS腹腔灌洗是降温较快的措施，即使动物已发生循环衰竭，腹腔 灌洗仍能较快地降低中心体温，而且代表胸腔体温的食道温度下降最快，这对减轻心血 管损伤及恢复心血管功能非常有利。此外，热射病引起的循环衰竭可能与腹腔内脏血管反应 障碍有关，造成内脏血管张力下降和血液阻力下降[8]。冷液直接灌洗腹腔脏器， 在降低脏器温度的同时可能促进了内脏血管张力和血流阻力的恢复，因而使血压回升，循环 功能改善。
热射病患者常死于高血钾和肾功能衰竭，许多热射病患者表现明显的尿毒症症状，高血钾、 酸中毒、氮质血症都可导致对心、肺、肾、中枢神经系统的损害，而透析疗法是抢救肾功能 衰竭最有效的措施，对纠正氮质血症、高钾血症，纠正酸中毒和改善症状均有效[9] 。结果显示，冷PDS腹腔灌洗既降低了血液中K+浓度，又改善了酸碱平衡。
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基于迅速降温、纠正高血钾和酸中毒的双重效果，所以冷PDS腹腔灌洗组比冷水浸泡组显著 延长了存活时间，显示本实验是一种行之有效的抢救热射病休克的治疗方法，为进一步救治 热射病患者赢得了时间。而且腹膜透析疗法比较成熟、安全、简便易行，可在基层开展，应 用于一线抢救。
经过腹腔灌洗抢救存活的家兔，血压可以恢复至正常水平，但如果不跟进其他治疗措施，经 过一段时间后会再次发生休克而死亡。我们还不清楚该继发性休克发生的原因，可能与DIC 、ARDS、横纹肌溶解、多脏器衰竭等并发症有关，所以针对这些并发症的预防措施和一些支 持疗法如吸氧、升压药和呼吸兴奋剂的应用等，还有待于继续研究。
作者单位：张水文(100710 北京军区总医院皮肤科变态反应室)
覃 敏(第一军医大学)
杨军(第一军医大学)
, 百拇医药
华旭初(第一军医大学)
邹 飞 (第一军医大学)
张枫桐(第一军医大学)
参考文献
[1]张枫桐，甄洪钧，邱仞之，等.家兔热射病的实验研究.中国病理生理杂志，1996，12：406-409.
[2]Bouchama A.Heatstroke:a new look at an ancient disease.Intensive Care Med,1995,21:623-625.
[3]Costrini A.Emergency treatment of exertional heatstroke and compa rison of whole body cooling techniques.Med Sci Sports Exerc,1990,22:15-18.
, 百拇医药
[4]O'Donnell TF.Acute heat stroke:epidemiologic,biochemical,renal an d coagulation studies.JAMA,1975,234:824-828.
[5]Tek D,Olshaker JS.Heat illness.Med Clin North Am,1992,10:299-310 .
[6]Bynum GP,Patton J,Bowers W,et al.Peritoneal lavage cooling in an anesthetized dog heatstroke model.Aviat Space Environ Med,1978,49:799.
[7]Horowitz.The golden hour in heat stroke:Use of iced peritoneal la vage.Am J Emerg Med,1989,7:616-619.
[8]Kregel KC,Wall PT,Gisolfi CV.Peripheral vascular responses to hyp erthermia in the rat.J Appl Physiol,1988,64:2582-2588.
[9]Daugirdas TJ.Acute Hemodialysis Prescription.In:Daugirdas TJ,IngTs.Handbook of Dialysis Boston Little Brown and Company,1994.78-91., 百拇医药