腘静脉环缩术治疗严重下肢深静脉倒流性疾病
腘静脉环缩术治疗严重下肢深静脉倒流性疾病
马杰 张立擘 张锦瑜 王伟 邢壮杰
摘 要：目的：研究和评价应用腘静脉环缩术治疗严重下肢深静脉倒流性疾病的机理和疗效。 方法：对78例下肢深静脉瓣膜功能不全(Ⅲ，Ⅳ级)、2例深静脉血栓形成后再通及2例深静脉无瓣症患者，用人造血管环缩腘静脉管径1/3。并在手术前、后及术中，在环缩处近、远侧分别于静息和屏气状态下检测静脉压。 结果：手术前静脉压为(94.7±8.4)mm Hg，手术后为(87.9±7.9)mm Hg差异有显著性意义(P<0.01)。术中测压发现腘静脉环缩处近、远侧存在压力差，静息状态下近侧压为(9.4±4.5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、远侧压为(16.5±8.2) mm Hg；屏气状态下近侧压为(32.4±16.2) mm Hg、远侧压为(41.2±28.1) mm Hg，两侧压力差异均有极显著意义(P<0.01)。术后患者症状完全消失或明显减轻，溃疡愈合。静脉压下降60%以上，压力恢复时间大于22 s。彩超复查和深静脉造影观察环缩以下无倒流，显现瓣膜样作用。 结论：静脉环缩术是治疗严重下肢深静脉倒流性疾病的有效方法。
, 百拇医药
关键词：静脉功能不全 血管外科手术
我们于1996年9月～1998年10月设计并应用腘静脉环缩术治疗严重下肢深静脉倒流性病变82例(86条肢体)，疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.临床资料：本组男66例，女16例；年龄23～ 72岁，平均53.6岁;病变位于左下肢46例,右下肢32例,双下肢4例;病程6～31年,平均15.4年；临床表现为下肢浅静脉曲张，小腿肿胀、胀痛、湿疹、色素沉着、有溃疡或溃疡史37例。12例曾行大隐静脉剥脱术，8例曾接受硬化剂注射治疗。术前静脉造影按Kistner分级[1]，Ⅲ级58例，Ⅳ级24例；深静脉瓣膜功能不全78例，深静脉血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症[2]各2例。
2.检测项目：进行手术前、后及术中静脉压检测，手术前、后彩超检查及下肢深静脉造影。
, 百拇医药
3.手术方法和手术中测静脉压：患者俯卧位，在窝动脉搏动外侧0.5 cm处纵行切口，长8～10 cm。切开筋膜后，剖出胫神经并牵拉一侧，游离出位于深层的腘静脉环静脉，形成动、静脉之间2.0～2.5 cm的间隙，准确测量腘静脉外周径。用宽1.0～2.0 cm人造血管(Gore-Tex)裁剪成矩形、楔形、倒楔形及纺轴形4种形状(图1)。分别植于不同患者，包绕腘静脉，环形缩窄其管周径的1/3，用5-0无损伤缝线将人造血管两端对合固定。环缩后取7号静脉输液针，其内充满肝素盐水，导管端连接双通道生理压力记录仪(复旦大学研制)，将针刺入腘静脉环缩处近、远侧腔内，分别于静息和屏气状态下测量静脉压。
图1 植入血管形状
在腘筋膜下剖出小隐静脉，若小隐静脉在环缩处以上汇入深静脉者即结扎切断，防止术后血液倒流复发；若在环缩处以下汇入者则不结扎。在膝关节水平分段结扎切断大隐静脉主干和分支，并切除小腿曲张成团的浅静脉。有溃疡者在筋膜下结扎交通静脉，无溃疡者则在筋膜上结扎交通静脉。
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5.术后处理：常规抗生素、抗聚治疗[3]。
结果
1.手术前后静脉压检测结果见表1。
表1 手术前后静脉压(x±s)(n=82)
时间
静息直立位
( mm Hg)
活动15 s后
(mm Hg)
压力恢复时间
(s)
, 百拇医药
手术前
94.7±8.4*
76.2±13.1*
7.6±3.8
手术后
87.9±7.9
42.2±18.5
22.1±2.6
注：*手术前后相比P<0.01 2.术中静脉压检测结果见表2。
表2 术中腘静脉环缩处近、远侧压力(x±s，mm Hg)
, 百拇医药
部 位
例数
静息状态
屏气5～8 s
环缩近侧
82
9.4±4.5
32.4±16.2
环缩远侧
82
16.5±8.2
41.2±28.1
P值
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<0.01
<0.01
3.本组患者均于术后12～14 d拆线，切口Ⅰ期愈合。临床症状完全或部分消失，色素沉着渐退，溃疡≤3.5 cm者，术后1～3周愈合，溃疡4.0～9.4 cm者,术后4～6周愈合。彩超复查，静脉环缩以下无倒流现象。深静脉顺行造影，置患者于头高脚低30°至直立位，在电视荧屏下连续动态观察，腘静脉环缩处以下造影剂随呼吸运动而有节律地向心回流；用矩形、楔形、倒楔形人造血管环缩后，可见环缩处出现明显涡流和湍流，而纺轴形人造血管环缩处涡、湍流减轻；屏气时见环缩处近侧静脉略扩张，造影剂停止流动，不再向环缩远侧倒流。4例置头高脚低30°～60°范围内见有少量造影剂倒流，直立时无倒流，造影剂呈节律性向心回流，但屏气时倒流再现。部分患者术后6～20个月再造影仍无异常变化。2例发生环缩远侧血栓，经4～6周溶栓治疗，1例完全再通。本组患者随访3～28个月，平均15.3个月，站立或行走小腿无酸胀、沉重和胀痛感，2例踝部轻度肿胀，1例溃疡复发经再环缩术后治愈。
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讨论
导致下肢深静脉倒流的最主要原因为静脉壁扩张和瓣膜结构破坏，两者可互为因果，相互促进。近年来，许多学者认为腘静脉瓣膜是阻止血液倒流的最后一道屏障，因此认为腘静脉瓣膜的重建是十分关键的。
在下肢深静脉无瓣膜处环缩管径阻止血液倒流存有争论，多数学者认为，下肢深静脉瓣膜重建应在病变瓣膜所在部位，才能恢复瓣膜功能；而在非瓣膜部位重建“瓣膜”能否发挥其功能尚有疑问。我们通过实践证实了腘静脉环缩是针对引起倒流主要病因的术式：(1)在腘静脉这一关键部位，用人造血管限制性环缩静脉管腔，解除了静脉管腔扩张的病因。(2)环缩静脉后在静息、屏气状态下，分别测量环缩处近、远侧静脉压，证实环缩两端存在压力差(远侧压>近侧压)，差异有极显著意义(P<0.01)；术后造影观察发现造影剂阻止在环缩近侧，不再向远侧倒流，呈现出瓣膜样功能，达到了重建瓣膜的目的。
环缩处两端压力差的形成及驱使血液回流的原因(如心脏收缩迫使血液向静脉灌注、胸腔舒张产生的负压、直立静息时小腿肌肉张力、腓肠肌泵的作用)，在术后深静脉造影连续动态观察得以验证；环缩处远侧增高的静脉压不会造成肢体远侧静脉高压，也通过术后患者症状消失，溃疡愈合，足背静脉压检测得以验证。根据本组结果我们认为通过深静脉造影检查，确定为深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症所致的严重倒流，均可视为该手术的适应证。
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关于重建“瓣膜”移植材料，我们曾行自体和人造血管移植对照的动物实验，结果与文献报道相符[6]，认为人造血管取材方便，移植后不会因血供影响而发生挛缩，可持久发挥瓣膜样作用；静脉造影观察人造血管形状与静脉压无关，但纺轴形人造血管环缩处近、远侧涡流和湍流现象较轻，可减少血栓发生的机率。本组病例中有4例术后造影连续动态观察，发现患者置头高脚低30°～60°范围内造影剂由环缩处近侧向远侧倒流，但直立后造影剂倒流消失，呈现节律性向心回流。这可能因直立后小腿肌肉张力增加挤压静脉，造成环缩远侧静脉压也随之渐增，直至压力大于近侧而出现血流方向的改变。为避免术 后再发生倒流和减少血栓形成应注意：(1)手术游离腘静脉时应仔细解剖，细心操作，测量腘静脉周径时不应有痉挛；(2)因人造血管有一定的伸缩性，裁剪时应将其拉长后再取需要的长度，以确保环缩管径的精确度；(3)环缩静脉管径1/3或稍大于1/3，一般不超出1.5 mm；(4)术后2周抗聚治疗。
总之，该手术不须切开静脉腔，不切断任何肌肉肌腱，因而具有创伤小、操作简便、并发症少，疗效满意，也易于推广。
, 百拇医药
作者单位：马 杰 116001 大连铁路医院血管外科
张立擘 116001 大连铁路医院血管外科
张锦瑜 116001 大连铁路医院血管外科
王 伟 116001 大连铁路医院血管外科
邢壮杰 116001 大连铁路医院血管外科
参考文献
[1] Herman RJ, Nelman HL, Yao JS, et al. Descending venography：a mathod of evaluating lower extremity venous valvular function. Radiology,1980,137:63-69.
, 百拇医药
[2] 蒋米尔，陆民，戴乐天，等.先天性下肢深静脉无瓣症16例报告. 中华外科杂志,1992,30:358-360.
[3] 马杰，邢壮杰，金炼栋.深静脉瓣膜重建术治疗下肢深静脉瓣膜功能不全. 铁道医学,1998,26:105-106.
[4] 孙建民，张培华，尚汉祚.自体带瓣静脉段股浅静脉移植的实验研究与临床应用. 中华外科杂志,1988,26:628-630.
[5] 景在平,曹贵松,周颍奇,等.血管镜直视下腘静脉壁外瓣膜修复成形术. 中华实验外科杂志,1994,11:250-251.
[6] 曲明,伊惠生,于永山,等.下肢深静脉瓣膜环包术环包材料的研究. 中华实验外科杂志,1998,15:541-542., 百拇医药
马杰 张立擘 张锦瑜 王伟 邢壮杰
摘 要：目的：研究和评价应用腘静脉环缩术治疗严重下肢深静脉倒流性疾病的机理和疗效。 方法：对78例下肢深静脉瓣膜功能不全(Ⅲ，Ⅳ级)、2例深静脉血栓形成后再通及2例深静脉无瓣症患者，用人造血管环缩腘静脉管径1/3。并在手术前、后及术中，在环缩处近、远侧分别于静息和屏气状态下检测静脉压。 结果：手术前静脉压为(94.7±8.4)mm Hg，手术后为(87.9±7.9)mm Hg差异有显著性意义(P<0.01)。术中测压发现腘静脉环缩处近、远侧存在压力差，静息状态下近侧压为(9.4±4.5) mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa)、远侧压为(16.5±8.2) mm Hg；屏气状态下近侧压为(32.4±16.2) mm Hg、远侧压为(41.2±28.1) mm Hg，两侧压力差异均有极显著意义(P<0.01)。术后患者症状完全消失或明显减轻，溃疡愈合。静脉压下降60%以上，压力恢复时间大于22 s。彩超复查和深静脉造影观察环缩以下无倒流，显现瓣膜样作用。 结论：静脉环缩术是治疗严重下肢深静脉倒流性疾病的有效方法。
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关键词：静脉功能不全 血管外科手术
我们于1996年9月～1998年10月设计并应用腘静脉环缩术治疗严重下肢深静脉倒流性病变82例(86条肢体)，疗效满意，报告如下。
资料与方法
1.临床资料：本组男66例，女16例；年龄23～ 72岁，平均53.6岁;病变位于左下肢46例,右下肢32例,双下肢4例;病程6～31年,平均15.4年；临床表现为下肢浅静脉曲张，小腿肿胀、胀痛、湿疹、色素沉着、有溃疡或溃疡史37例。12例曾行大隐静脉剥脱术，8例曾接受硬化剂注射治疗。术前静脉造影按Kistner分级[1]，Ⅲ级58例，Ⅳ级24例；深静脉瓣膜功能不全78例，深静脉血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症[2]各2例。
2.检测项目：进行手术前、后及术中静脉压检测，手术前、后彩超检查及下肢深静脉造影。
, 百拇医药
3.手术方法和手术中测静脉压：患者俯卧位，在窝动脉搏动外侧0.5 cm处纵行切口，长8～10 cm。切开筋膜后，剖出胫神经并牵拉一侧，游离出位于深层的腘静脉环静脉，形成动、静脉之间2.0～2.5 cm的间隙，准确测量腘静脉外周径。用宽1.0～2.0 cm人造血管(Gore-Tex)裁剪成矩形、楔形、倒楔形及纺轴形4种形状(图1)。分别植于不同患者，包绕腘静脉，环形缩窄其管周径的1/3，用5-0无损伤缝线将人造血管两端对合固定。环缩后取7号静脉输液针，其内充满肝素盐水，导管端连接双通道生理压力记录仪(复旦大学研制)，将针刺入腘静脉环缩处近、远侧腔内，分别于静息和屏气状态下测量静脉压。
图1 植入血管形状
在腘筋膜下剖出小隐静脉，若小隐静脉在环缩处以上汇入深静脉者即结扎切断，防止术后血液倒流复发；若在环缩处以下汇入者则不结扎。在膝关节水平分段结扎切断大隐静脉主干和分支，并切除小腿曲张成团的浅静脉。有溃疡者在筋膜下结扎交通静脉，无溃疡者则在筋膜上结扎交通静脉。
, http://www.100md.com
5.术后处理：常规抗生素、抗聚治疗[3]。
结果
1.手术前后静脉压检测结果见表1。
表1 手术前后静脉压(x±s)(n=82)
时间
静息直立位
( mm Hg)
活动15 s后
(mm Hg)
压力恢复时间
(s)
, 百拇医药
手术前
94.7±8.4*
76.2±13.1*
7.6±3.8
手术后
87.9±7.9
42.2±18.5
22.1±2.6
注：*手术前后相比P<0.01 2.术中静脉压检测结果见表2。
表2 术中腘静脉环缩处近、远侧压力(x±s，mm Hg)
, 百拇医药
部 位
例数
静息状态
屏气5～8 s
环缩近侧
82
9.4±4.5
32.4±16.2
环缩远侧
82
16.5±8.2
41.2±28.1
P值
, http://www.100md.com
<0.01
<0.01
3.本组患者均于术后12～14 d拆线，切口Ⅰ期愈合。临床症状完全或部分消失，色素沉着渐退，溃疡≤3.5 cm者，术后1～3周愈合，溃疡4.0～9.4 cm者,术后4～6周愈合。彩超复查，静脉环缩以下无倒流现象。深静脉顺行造影，置患者于头高脚低30°至直立位，在电视荧屏下连续动态观察，腘静脉环缩处以下造影剂随呼吸运动而有节律地向心回流；用矩形、楔形、倒楔形人造血管环缩后，可见环缩处出现明显涡流和湍流，而纺轴形人造血管环缩处涡、湍流减轻；屏气时见环缩处近侧静脉略扩张，造影剂停止流动，不再向环缩远侧倒流。4例置头高脚低30°～60°范围内见有少量造影剂倒流，直立时无倒流，造影剂呈节律性向心回流，但屏气时倒流再现。部分患者术后6～20个月再造影仍无异常变化。2例发生环缩远侧血栓，经4～6周溶栓治疗，1例完全再通。本组患者随访3～28个月，平均15.3个月，站立或行走小腿无酸胀、沉重和胀痛感，2例踝部轻度肿胀，1例溃疡复发经再环缩术后治愈。
, http://www.100md.com
讨论
导致下肢深静脉倒流的最主要原因为静脉壁扩张和瓣膜结构破坏，两者可互为因果，相互促进。近年来，许多学者认为腘静脉瓣膜是阻止血液倒流的最后一道屏障，因此认为腘静脉瓣膜的重建是十分关键的。
在下肢深静脉无瓣膜处环缩管径阻止血液倒流存有争论，多数学者认为，下肢深静脉瓣膜重建应在病变瓣膜所在部位，才能恢复瓣膜功能；而在非瓣膜部位重建“瓣膜”能否发挥其功能尚有疑问。我们通过实践证实了腘静脉环缩是针对引起倒流主要病因的术式：(1)在腘静脉这一关键部位，用人造血管限制性环缩静脉管腔，解除了静脉管腔扩张的病因。(2)环缩静脉后在静息、屏气状态下，分别测量环缩处近、远侧静脉压，证实环缩两端存在压力差(远侧压>近侧压)，差异有极显著意义(P<0.01)；术后造影观察发现造影剂阻止在环缩近侧，不再向远侧倒流，呈现出瓣膜样功能，达到了重建瓣膜的目的。
环缩处两端压力差的形成及驱使血液回流的原因(如心脏收缩迫使血液向静脉灌注、胸腔舒张产生的负压、直立静息时小腿肌肉张力、腓肠肌泵的作用)，在术后深静脉造影连续动态观察得以验证；环缩处远侧增高的静脉压不会造成肢体远侧静脉高压，也通过术后患者症状消失，溃疡愈合，足背静脉压检测得以验证。根据本组结果我们认为通过深静脉造影检查，确定为深静脉瓣膜功能不全、血栓形成后完全再通和深静脉无瓣症所致的严重倒流，均可视为该手术的适应证。
, http://www.100md.com
关于重建“瓣膜”移植材料，我们曾行自体和人造血管移植对照的动物实验，结果与文献报道相符[6]，认为人造血管取材方便，移植后不会因血供影响而发生挛缩，可持久发挥瓣膜样作用；静脉造影观察人造血管形状与静脉压无关，但纺轴形人造血管环缩处近、远侧涡流和湍流现象较轻，可减少血栓发生的机率。本组病例中有4例术后造影连续动态观察，发现患者置头高脚低30°～60°范围内造影剂由环缩处近侧向远侧倒流，但直立后造影剂倒流消失，呈现节律性向心回流。这可能因直立后小腿肌肉张力增加挤压静脉，造成环缩远侧静脉压也随之渐增，直至压力大于近侧而出现血流方向的改变。为避免术 后再发生倒流和减少血栓形成应注意：(1)手术游离腘静脉时应仔细解剖，细心操作，测量腘静脉周径时不应有痉挛；(2)因人造血管有一定的伸缩性，裁剪时应将其拉长后再取需要的长度，以确保环缩管径的精确度；(3)环缩静脉管径1/3或稍大于1/3，一般不超出1.5 mm；(4)术后2周抗聚治疗。
总之，该手术不须切开静脉腔，不切断任何肌肉肌腱，因而具有创伤小、操作简便、并发症少，疗效满意，也易于推广。
, 百拇医药
作者单位：马 杰 116001 大连铁路医院血管外科
张立擘 116001 大连铁路医院血管外科
张锦瑜 116001 大连铁路医院血管外科
王 伟 116001 大连铁路医院血管外科
邢壮杰 116001 大连铁路医院血管外科
参考文献
[1] Herman RJ, Nelman HL, Yao JS, et al. Descending venography：a mathod of evaluating lower extremity venous valvular function. Radiology,1980,137:63-69.
, 百拇医药
[2] 蒋米尔，陆民，戴乐天，等.先天性下肢深静脉无瓣症16例报告. 中华外科杂志,1992,30:358-360.
[3] 马杰，邢壮杰，金炼栋.深静脉瓣膜重建术治疗下肢深静脉瓣膜功能不全. 铁道医学,1998,26:105-106.
[4] 孙建民，张培华，尚汉祚.自体带瓣静脉段股浅静脉移植的实验研究与临床应用. 中华外科杂志,1988,26:628-630.
[5] 景在平,曹贵松,周颍奇,等.血管镜直视下腘静脉壁外瓣膜修复成形术. 中华实验外科杂志,1994,11:250-251.
[6] 曲明,伊惠生,于永山,等.下肢深静脉瓣膜环包术环包材料的研究. 中华实验外科杂志,1998,15:541-542., 百拇医药