MRI对脊髓亚急性联合变性的诊断价值
王文超 丁汉军 刘明 蔡葵 陈敏 周诚
摘 要：目的 评价MRI诊断脊髓亚急性联合变性(SCD)的价值。方法 7例维生素B12缺乏而临床怀疑SCD的患者进行了MR扫描。扫描包括矢状面T1WI和矢状面、轴面T2WI，其中4例行钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描，4例于治疗后行MRI复查。结果 所有病例的T2WI均显示颈髓或胸髓后索高信号病灶，有4例同时出现侧索病灶，T1WI未见异常，Gd-DTPA增强扫描无强化。有4例在维生素B12治疗后半年及1年4个月复查MRI，T2WI示脊髓后索或侧索高信号病灶明显缩小，与临床表现及实验室检查呈明显正相关。结论 MRI有助于SCD的诊断，且可随访观察维生素B12的治疗效果。
关键词：脊髓疾病 维生素B12缺乏 磁共振成像
脊髓亚急性联合变性(SCD)是维生素B12缺乏的神经系统合并症。脊髓表现主要是后索与侧索的变性，好发于胸髓。CT平扫及增强扫描无阳性发现，而MR扫描确能清楚显示脊髓后索或侧索因变性所导致的脱髓鞘改变。对于血清中维生素B12水平在正常范围内，但有相应的后索或侧索症状和表现的病例，临床诊断该病较为困难，MRI是发现和诊断该病唯一的影像学方法。笔者报告7例SCD患者的脊髓MRI所见，探讨MRI对脊髓SCD的诊断价值。
, 百拇医药
材料与方法
自1996～1998年间，对7例临床怀疑SCD的患者进行了脊髓MRI检查。男4例，女3例，年龄26～68岁(平均45岁)。7例患者入院前均有双下肢麻木，行走不稳，3例伴贫血。实验室检查：血清维生素B12为129.89～1 786.48 pmol/L(正常值103～516 pmol/L)，其中3例采血前有不规则维生素B12治疗史。神经系统检查有深感觉障碍，Romberg征阳性。典型病例见表1。
表1 典型脊髓亚急性联合变性患者的临床表现、体征、化验结果
例号
性别
年龄(岁)
主诉
实验室检查
, 百拇医药
1
男
68
双足麻木2周，行走不稳10 d，双脚背屈无力
血清维生素B12 1 064.93 pmol/L，叶酸17.2 nmol/L
2
男
40
双下肢麻木半年，走路不稳2月余。麻木感由双足
血清维生素B12 129.89 pmol/L，叶酸5.21 nmol/L
渐至胸部
, 百拇医药
3
男
50
双足麻木并逐渐发展至胸部，双下肢活动不灵活
血清维生素B12 1 786.48 pmol/L，叶酸26.61 nmol/L，14个月，双手麻木8个月
血常规：贫血
4
女
34
双下肢麻木4月余，行走不稳、有时小便控制不好2月余；
血清维生素B12 527.41 pmol/L，叶酸14.20 nmol/L
, 百拇医药
外院疑为多发性硬化，激素治疗无好转
使用GE 1.5 T MR扫描机。扫描包括矢状面T1WI，轴面和矢状面T2WI，其中4例行钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描，有4例在治疗后进行了MRI复查。
结果
7例患者于C2～T11不同范围可见后索T2WI高信号，呈长条状(图1～4)，4例出现侧索病灶(图4)，而T1WI呈等信号，Gd-DTPA增强扫描无强化。2例伴有颈椎间盘突出。经维生素B12针对性治疗后，患者症状有所减轻，神经系统检查有不同程度好转，血常规恢复正常。有4例于治疗后半年以上进行MRI复查，T2WI上高信号病灶呈点状，较前明显缩小(表2，图5)。
表2 典型脊髓亚急性联合变性患者治疗前后化验结果及MRI比较
, 百拇医药
例号
性别
年龄
(岁)
实验室检查
MRI
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
1
男
68
, 百拇医药 血清维生素B12
血清维生素B12
T8～11椎体水平脊髓
T8以下脊髓后索点状长
1 064.93 pmol/L，>1 772.72 pmol/L，后索等T1、长T2条形
T2信号，病灶较治疗前
叶酸17.2 nmol/L
叶酸>54.26 nmol/L，信号，不增强
缩小
血常规：贫血
, 百拇医药
2
男
40
血清维生素B12
血清维生素B12
胸髓后索、侧索等T1长、病灶较治疗前缩小
129.89 pmol/L，382.76 pmol/L，T2信号
叶酸5.21 nmol/L
叶酸9.27 nmol/L，血常规：正常
3
男
, 百拇医药
50
血清维生素B12
未做血清学检查，T2～10脊髓后索、侧
病灶较治疗前缩小
1 786.48 pmol/L，血常规：贫血
索等T1、长T2信号
叶酸26.61nmol/L
4
女
34
血清维生素B12
, http://www.100md.com
未做实验室检查
C2～T10脊髓后索等
病灶较治疗前缩小
527.41 pmol/L，T1、长T2信号
叶酸14.20 nmol/L
图1，2 男，68岁。行走不稳，Romberg征阳性，病理征阴性。图1为矢状面T2WI，示胸髓后索片状高信号影(箭头)。图2为轴面T2WI，示脊髓后索高信号影显示得更清晰(箭头)
, 百拇医药
图3，4 男，51岁。双下肢活动不灵，Romberg征阳性，病理征阴性。图3为矢状面T2WI，示胸髓后索片状高信号影，侧索斑片高信号影(箭头)。图4为轴面T2WI，示脊髓后缘片状高信号影(短箭头)，两侧索T2高信号影(长箭头)
图5 同图1患者维生素B12治疗1年后行MRI复查，示脊髓后索T2高信号影明显减少(箭头)
讨论
SCD是由于胃黏膜内因子的缺乏，胃肠道内维生素B12吸收不足所造成的，是体内维生素B12缺乏所引起的变性疾病，通常与恶性贫血伴发。其具体发病机理不详，目前认为维生素B12是核蛋白合成所必需的一种辅酶，也可能是维持髓鞘所必需的一种辅酶，体内维生素B12缺乏导致维生素B12依赖酶的缺陷，从而影响了中枢神经系统的甲基化。病理改变为髓鞘肿胀而断裂，轴突变性[1-4]。其病变主要累及脊髓后索、侧索，引起感觉性共济失调及强直，可有手足感觉异常、下肢强直而软弱无力、行动不稳，神经系统检查有腱反射亢进、Romberg征阳性，病理征阳性或阴性。临床上通常伴有贫血及血清维生素B12浓度下降。
, 百拇医药
以往对SCD的诊断主要依赖于神经与血液两方面的典型表现，然而对于血清维生素B12水平正常者则难以肯定诊断。MRI是目前中枢神经系统最佳的检查方法， SCD为脊髓的一种脱髓鞘病变，可以在MR图像中反映出来，表现为长T2信号。在维生素B12治疗后，亦可通过MRI复查追踪病情变化。
本组7例患者中有3例在采血前均有不规则维生素B12治疗史，故血清维生素B12水平正常，但临床仍表现出后索明显受累及侧索不同程度受累的情况。7例的脊髓MRI均显示出长条状等T1、长T2异常信号，累及不同范围的后索、侧索，以胸髓好发，与临床表现相符。Timms等[5]报道1例病人有明显的侧索症状而MRI不能发现侧索的异常信号；本组4例病理征阳性的患者MRI检查均显示侧索T2高信号病灶，我们认为前者是由于当时的技术限制所致。在4例治疗后复查的MR图像中，T2WI上高信号病灶明显缩小，与临床症状、体征好转呈正相关。这有力地支持了SCD的诊断。
, 百拇医药
脊髓后部长T2信号虽非特异性，但如果这种长条状等T1、长T2异常信号仅限于后索及侧索，尤其是后索长T2信号且合并贫血者，应高度怀疑SCD的可能，应结合临床诊断。尤其是对于维生素B12水平不低的患者，脊髓MRI的这种异常信号更具有重要意义。而在维生素B12针对性治疗后，追随病情及MR图像变化，其平行关系有助于明确诊断及评定疗效。
需要鉴别的疾病主要是：(1)脊髓多发性硬化(MS)：其脊髓病变也可表现为长条状长T2信号，但MS静止期为长T1信号，而活动期Gd-DTPA增强扫描可见强化，且激素治疗有效，此几点可以鉴别。(2)急性脊髓炎：主要为病毒感染或病毒感染引起的自体免疫性反应。病变多累及颈段或上胸段脊髓，病变区脊髓肿胀，病变可累及脊髓全部或部分，MR增强扫描少数病变区可出现轻度散在的斑片状强化。同时发病急及发病前常有上呼吸道或消化道感染等症状可帮助与脊髓SCD鉴别。(3)脊髓缺血：急性脊髓缺血时，T1WI示局部脊髓肿大、增粗，T2WI信号增高；在亚急性期MR增强扫描，病灶可出现轻度强化；慢性期T1WI表现为低信号，病变区脊髓萎缩；MR检查结合临床表现不难与脊髓SCD鉴别。此外，脊髓炎症、血管病变、结缔组织病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)、脊髓损伤等均可能有类似改变，结合临床不难鉴别。
, 百拇医药
综上所述，脊髓SCD的MRI表现为脊髓后索和侧索长条状等T1、长T2异常信号，Gd-DTPA增强扫描无强化。对于血清维生素B12水平正常的SCD患者行MRI检查具有重要意义，且可随访观察维生素B12治疗的效果。
作者单位：王文超(卫生部北京医院放射科 100730)
丁汉军(卫生部北京医院放射科 100730)
刘明(卫生部北京医院放射科 100730)
蔡葵(卫生部北京医院放射科 100730)
陈敏(卫生部北京医院放射科 100730)
周诚(卫生部北京医院放射科 100730)
, 百拇医药
参考文献：
[1]史玉泉，主编.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，1998. 310-312.
[2]Weir DG, Scott JM. The biochemical basis of the neuropathy in cobalamin deficiency. Baillieres Clin Haematol, 1995, 8: 479-497.
[3]Clementz GL， Schade SG. The spectrum of vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician, 1990, 41: 150-162.
[4]Holloway KL， Alberico AM. Postoperative myeloneuropathy：a preventable complication in patients with B12 deficiency. J Neurosurg, 1990,72: 732-736.
[5]Timms SR, Cure JK, Kuvent JE. Subacute combined degeneration of the spinal cord：MR findings. AJNR, 1993, 14: 1224-1227., http://www.100md.com
摘 要：目的 评价MRI诊断脊髓亚急性联合变性(SCD)的价值。方法 7例维生素B12缺乏而临床怀疑SCD的患者进行了MR扫描。扫描包括矢状面T1WI和矢状面、轴面T2WI，其中4例行钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描，4例于治疗后行MRI复查。结果 所有病例的T2WI均显示颈髓或胸髓后索高信号病灶，有4例同时出现侧索病灶，T1WI未见异常，Gd-DTPA增强扫描无强化。有4例在维生素B12治疗后半年及1年4个月复查MRI，T2WI示脊髓后索或侧索高信号病灶明显缩小，与临床表现及实验室检查呈明显正相关。结论 MRI有助于SCD的诊断，且可随访观察维生素B12的治疗效果。
关键词：脊髓疾病 维生素B12缺乏 磁共振成像
脊髓亚急性联合变性(SCD)是维生素B12缺乏的神经系统合并症。脊髓表现主要是后索与侧索的变性，好发于胸髓。CT平扫及增强扫描无阳性发现，而MR扫描确能清楚显示脊髓后索或侧索因变性所导致的脱髓鞘改变。对于血清中维生素B12水平在正常范围内，但有相应的后索或侧索症状和表现的病例，临床诊断该病较为困难，MRI是发现和诊断该病唯一的影像学方法。笔者报告7例SCD患者的脊髓MRI所见，探讨MRI对脊髓SCD的诊断价值。
, 百拇医药
材料与方法
自1996～1998年间，对7例临床怀疑SCD的患者进行了脊髓MRI检查。男4例，女3例，年龄26～68岁(平均45岁)。7例患者入院前均有双下肢麻木，行走不稳，3例伴贫血。实验室检查：血清维生素B12为129.89～1 786.48 pmol/L(正常值103～516 pmol/L)，其中3例采血前有不规则维生素B12治疗史。神经系统检查有深感觉障碍，Romberg征阳性。典型病例见表1。
表1 典型脊髓亚急性联合变性患者的临床表现、体征、化验结果
例号
性别
年龄(岁)
主诉
实验室检查
, 百拇医药
1
男
68
双足麻木2周，行走不稳10 d，双脚背屈无力
血清维生素B12 1 064.93 pmol/L，叶酸17.2 nmol/L
2
男
40
双下肢麻木半年，走路不稳2月余。麻木感由双足
血清维生素B12 129.89 pmol/L，叶酸5.21 nmol/L
渐至胸部
, 百拇医药
3
男
50
双足麻木并逐渐发展至胸部，双下肢活动不灵活
血清维生素B12 1 786.48 pmol/L，叶酸26.61 nmol/L，14个月，双手麻木8个月
血常规：贫血
4
女
34
双下肢麻木4月余，行走不稳、有时小便控制不好2月余；
血清维生素B12 527.41 pmol/L，叶酸14.20 nmol/L
, 百拇医药
外院疑为多发性硬化，激素治疗无好转
使用GE 1.5 T MR扫描机。扫描包括矢状面T1WI，轴面和矢状面T2WI，其中4例行钆喷替酸葡甲胺(Gd-DTPA)增强扫描，有4例在治疗后进行了MRI复查。
结果
7例患者于C2～T11不同范围可见后索T2WI高信号，呈长条状(图1～4)，4例出现侧索病灶(图4)，而T1WI呈等信号，Gd-DTPA增强扫描无强化。2例伴有颈椎间盘突出。经维生素B12针对性治疗后，患者症状有所减轻，神经系统检查有不同程度好转，血常规恢复正常。有4例于治疗后半年以上进行MRI复查，T2WI上高信号病灶呈点状，较前明显缩小(表2，图5)。
表2 典型脊髓亚急性联合变性患者治疗前后化验结果及MRI比较
, 百拇医药
例号
性别
年龄
(岁)
实验室检查
MRI
治疗前
治疗后
治疗前
治疗后
1
男
68
, 百拇医药 血清维生素B12
血清维生素B12
T8～11椎体水平脊髓
T8以下脊髓后索点状长
1 064.93 pmol/L，>1 772.72 pmol/L，后索等T1、长T2条形
T2信号，病灶较治疗前
叶酸17.2 nmol/L
叶酸>54.26 nmol/L，信号，不增强
缩小
血常规：贫血
, 百拇医药
2
男
40
血清维生素B12
血清维生素B12
胸髓后索、侧索等T1长、病灶较治疗前缩小
129.89 pmol/L，382.76 pmol/L，T2信号
叶酸5.21 nmol/L
叶酸9.27 nmol/L，血常规：正常
3
男
, 百拇医药
50
血清维生素B12
未做血清学检查，T2～10脊髓后索、侧
病灶较治疗前缩小
1 786.48 pmol/L，血常规：贫血
索等T1、长T2信号
叶酸26.61nmol/L
4
女
34
血清维生素B12
, http://www.100md.com
未做实验室检查
C2～T10脊髓后索等
病灶较治疗前缩小
527.41 pmol/L，T1、长T2信号
叶酸14.20 nmol/L
图1，2 男，68岁。行走不稳，Romberg征阳性，病理征阴性。图1为矢状面T2WI，示胸髓后索片状高信号影(箭头)。图2为轴面T2WI，示脊髓后索高信号影显示得更清晰(箭头)
, 百拇医药
图3，4 男，51岁。双下肢活动不灵，Romberg征阳性，病理征阴性。图3为矢状面T2WI，示胸髓后索片状高信号影，侧索斑片高信号影(箭头)。图4为轴面T2WI，示脊髓后缘片状高信号影(短箭头)，两侧索T2高信号影(长箭头)
图5 同图1患者维生素B12治疗1年后行MRI复查，示脊髓后索T2高信号影明显减少(箭头)
讨论
SCD是由于胃黏膜内因子的缺乏，胃肠道内维生素B12吸收不足所造成的，是体内维生素B12缺乏所引起的变性疾病，通常与恶性贫血伴发。其具体发病机理不详，目前认为维生素B12是核蛋白合成所必需的一种辅酶，也可能是维持髓鞘所必需的一种辅酶，体内维生素B12缺乏导致维生素B12依赖酶的缺陷，从而影响了中枢神经系统的甲基化。病理改变为髓鞘肿胀而断裂，轴突变性[1-4]。其病变主要累及脊髓后索、侧索，引起感觉性共济失调及强直，可有手足感觉异常、下肢强直而软弱无力、行动不稳，神经系统检查有腱反射亢进、Romberg征阳性，病理征阳性或阴性。临床上通常伴有贫血及血清维生素B12浓度下降。
, 百拇医药
以往对SCD的诊断主要依赖于神经与血液两方面的典型表现，然而对于血清维生素B12水平正常者则难以肯定诊断。MRI是目前中枢神经系统最佳的检查方法， SCD为脊髓的一种脱髓鞘病变，可以在MR图像中反映出来，表现为长T2信号。在维生素B12治疗后，亦可通过MRI复查追踪病情变化。
本组7例患者中有3例在采血前均有不规则维生素B12治疗史，故血清维生素B12水平正常，但临床仍表现出后索明显受累及侧索不同程度受累的情况。7例的脊髓MRI均显示出长条状等T1、长T2异常信号，累及不同范围的后索、侧索，以胸髓好发，与临床表现相符。Timms等[5]报道1例病人有明显的侧索症状而MRI不能发现侧索的异常信号；本组4例病理征阳性的患者MRI检查均显示侧索T2高信号病灶，我们认为前者是由于当时的技术限制所致。在4例治疗后复查的MR图像中，T2WI上高信号病灶明显缩小，与临床症状、体征好转呈正相关。这有力地支持了SCD的诊断。
, 百拇医药
脊髓后部长T2信号虽非特异性，但如果这种长条状等T1、长T2异常信号仅限于后索及侧索，尤其是后索长T2信号且合并贫血者，应高度怀疑SCD的可能，应结合临床诊断。尤其是对于维生素B12水平不低的患者，脊髓MRI的这种异常信号更具有重要意义。而在维生素B12针对性治疗后，追随病情及MR图像变化，其平行关系有助于明确诊断及评定疗效。
需要鉴别的疾病主要是：(1)脊髓多发性硬化(MS)：其脊髓病变也可表现为长条状长T2信号，但MS静止期为长T1信号，而活动期Gd-DTPA增强扫描可见强化，且激素治疗有效，此几点可以鉴别。(2)急性脊髓炎：主要为病毒感染或病毒感染引起的自体免疫性反应。病变多累及颈段或上胸段脊髓，病变区脊髓肿胀，病变可累及脊髓全部或部分，MR增强扫描少数病变区可出现轻度散在的斑片状强化。同时发病急及发病前常有上呼吸道或消化道感染等症状可帮助与脊髓SCD鉴别。(3)脊髓缺血：急性脊髓缺血时，T1WI示局部脊髓肿大、增粗，T2WI信号增高；在亚急性期MR增强扫描，病灶可出现轻度强化；慢性期T1WI表现为低信号，病变区脊髓萎缩；MR检查结合临床表现不难与脊髓SCD鉴别。此外，脊髓炎症、血管病变、结缔组织病(类风湿性关节炎、系统性红斑狼疮等)、脊髓损伤等均可能有类似改变，结合临床不难鉴别。
, 百拇医药
综上所述，脊髓SCD的MRI表现为脊髓后索和侧索长条状等T1、长T2异常信号，Gd-DTPA增强扫描无强化。对于血清维生素B12水平正常的SCD患者行MRI检查具有重要意义，且可随访观察维生素B12治疗的效果。
作者单位：王文超(卫生部北京医院放射科 100730)
丁汉军(卫生部北京医院放射科 100730)
刘明(卫生部北京医院放射科 100730)
蔡葵(卫生部北京医院放射科 100730)
陈敏(卫生部北京医院放射科 100730)
周诚(卫生部北京医院放射科 100730)
, 百拇医药
参考文献：
[1]史玉泉，主编.实用神经病学.上海：上海科学技术出版社，1998. 310-312.
[2]Weir DG, Scott JM. The biochemical basis of the neuropathy in cobalamin deficiency. Baillieres Clin Haematol, 1995, 8: 479-497.
[3]Clementz GL， Schade SG. The spectrum of vitamin B12 deficiency. Am Fam Physician, 1990, 41: 150-162.
[4]Holloway KL， Alberico AM. Postoperative myeloneuropathy：a preventable complication in patients with B12 deficiency. J Neurosurg, 1990,72: 732-736.
[5]Timms SR, Cure JK, Kuvent JE. Subacute combined degeneration of the spinal cord：MR findings. AJNR, 1993, 14: 1224-1227., http://www.100md.com