低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术后下肢深静脉血栓形成的研究
杨刚 吕厚山 高健 寇伯龙 袁燕林 徐斌
摘 要 目的：对比观察采用低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术(THR、TKR)后下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床效果。方法：将1997年11月～1999年3月行人工髋膝关节置换术的患者随机分为未用药组和用药组，其中未用药组共47例患者，62例关节置换(34膝，28髋)，未预防性使用低分子肝素抗凝；用药组共31例患者，36例关节置换(19膝，17髋)，围手术期给予低分子肝素预防治疗。两组患者均于术后行下肢静脉造影检查。结果：用药组DVT总发生率为19.4%，其中TKR术后发生率为26.3%，THR术后发生率为11.8%；未用药组DVT总发生率为48.4%，其中TKR术后发生率为55.9%，THR术后发生率为39.3%；两组相比差异有显著性意义(P<0.05)。用药组近端DVT的发生率为2.8%,较未用药组为19.4%，两组差异亦有显著性意义(P<0.05)。用药组未发现术中及术后出血增多等现象以及由此引发的不良反应。结论：低分子肝素可显著降低人工关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率，而且具有良好的安全性。
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关键词：血栓性静脉炎 人工关节 肝素，低分子量
人工全髋置换术(THR)和全膝关节置换术(TKR)后，约40%～60%的患者发生下肢深静脉血栓(DVT)，约0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞(PE)，因此选择有效的方法预防人工关节置换术后DVT的形成十分重要[1]。国内相关报道较少。为了解人工髋膝关节置换术后DVT的发生率以及低分子肝素对DVT的预防作用，我们以1997年11月～1999年3月在我科行THR和TKR的患者为研究对象，进行了临床对照研究。
资料和方法
一、一般资料
采用随机、双盲方法将患者分为未用药组和用药组。两组术前均认真询问病史，并行血常规及肝肾功能检查，对于有肝素过敏史、胃十二指肠溃疡史、严重肝肾疾患、严重高血压、严重心脑血管疾病以及血小板计数低于正常值者，均排除在本研究之外。
, 百拇医药
1.未用药组：47例患者，男20例，女27例，平均年龄59.8岁，平均身高164.7 cm，平均体重67.0 kg；THR患者23例，其中强直性脊柱炎3例、股骨头缺血坏死8例、股骨颈骨折7例、骨性关节炎2例、THR术后翻修3例，共置换28个人工关节；TKR患者24例，其中骨性关节炎18例、类风湿关节炎6例，共置换34个人工关节。
2.用药组：31例患者，男13例，女18例，平均年龄59.6岁，平均身高162.3 cm，平均体重64.2 kg；THR患者17例，其中强直性脊柱炎1例、股骨头缺血坏死7例、股骨颈骨折6例、骨性关节炎2例、THR术后翻修1例，共置换17个人工关节；TKR患者14例，其中骨性关节炎10例、类风湿关节炎4例，共置换19个人工关节。
二、手术方法
所有病例均由同一组骨科医师进行手术，均采用气管插管全身麻醉。THR均经髋关节外侧入路；TKR均采用膝关节前方正中入路。两组患者手术方法及术后处理均相同。未用药组THR 1例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定。用药组THR 3例采用骨水泥固定，其余用非骨水泥固定。两组TKR均采用骨水泥固定。两组患者术中及术后均注意观察有无深静脉血栓和肺栓塞的症状体征，术后记录伤口引流量。
, 百拇医药
三、用药方法
用药组患者于术前12 h、术后12 h及术后24 h按100Axa IC.U/kg腹壁皮下注射低分子肝素(速避凝，杭州赛诺菲民生制药有限公司)，术后第2、3 d每日给药100Axa IC.U/kg，术后第4 d起每天给药150Axa IC.U/kg。预防用药至术后第7 d。用药期间每周2次监测血小板计数，并观察有无药物过敏及其它不良反应。未用药组不给予低分子肝素。
四、静脉造影
所有病例于术后第7 d由同一组放射科医师行术侧下肢上行性静脉造影，根据Lensing提出的深静脉血栓形成的诊断标准[2]，亦由同一组放射科医师独立分析诊断。只局限于小腿的血栓称为下肢远端血栓；仅累及国静脉以上的深静脉血栓称为下肢近端血栓，远近端均累及者为下肢全静脉血栓。
五、统计学处理
, 百拇医药
对取得的数据进行卡方(χ2)检验。
结 果
1.未用药组：62例下肢静脉造影中30例DVT阳性，DVT发生率为48.4%，其中TKR患者19例，THR患者11例。TKR术后DVT发生率为55.9%(19/34)，THR术后DVT发生率为39.3%(11/28)。
2.用药组：36例下肢静脉造影中7例DVT阳性，DVT发生率为19.4%，其中TKR术后阳性者5例，THR术后阳性者2例。TKR术后DVT发生率为26.3%(5/19)，THR术后DVT发生率为11.8%(2/17)。
两组比较，用药组DVT发生率较之未用药组下降59.9%(P<0.01)，其中TKR患者下降53.0%(P<0.05)，THR患者下降70.0%(P<0.05)。
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进一步分析表明，未用药组30例DVT阳性者中8例为累及股静脉和国静脉的近端血栓；18例为仅局限于小腿的远端血栓，4例为全下肢静脉血栓，未见髂静脉血栓。用药组7例阳性者中6例为远端血栓，1例出现全下肢静脉血栓，无单纯近端DVT发生。未用药组近端DVT的发生率为19.4%，用药组近端DVT的发生率为2.8%，较未用药组降低85.6%(P<0.05)。
下肢静脉造影阳性的37例患者中21例(56.8%)有下肢肿胀症状，其余16例无明显临床症状。两组患者中未出现症状性肺栓塞。未用药组术后平均伤口引流量为480 ml，用药组为500 ml。两组患者均无造影剂过敏反应。用药组无低分子肝素过敏反应，无皮下血肿及其它出血反应，无注射部位血肿及皮肤坏死，血小板计数均在正常范围。
讨 论
TKR或THR是下肢深静脉血栓的形成的强刺激因素。静脉血流减慢、血液高凝状态和血管内皮损伤三种与静脉血栓形成有关的因素在关节置换的围手术期均可能存在。如果不使用任何预防措施，DVT在髋膝关节置换术后发生率约为40%～60%，近端DVT为15%～25%，致命性肺栓塞为0.5%～2.0%。致命性肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。近端DVT与肺栓塞有很强的关联性。远端DVT如果继续向近端发展，可能会进一步造成肺栓塞和慢性静脉功能不全[1]。DVT还会延长患者住院时间，增加住院费用，康复进程也会受到影响。近端DVT还可造成下肢长期肿胀，甚至溃疡。因此，常规使用安全有效的预防措施十分必要。
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自70年代起，临床上就开始探索人工关节置换术后预防DVT发生的措施，其中主要分为机械方式(早期活动、弹力袜、足底静脉泵)和药物方式(阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法令、肝素等)。许多随机临床试验证明阿斯匹林对DVT没有预防作用，而且对凝血酶原及血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加[3-5]；固定剂量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限，且后者容易出现容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症[3,6]；足底静脉泵的使用可减少下肢的血液瘀滞，增加血流速度，但对近端DVT效果欠佳；单独使用弹力袜亦不能明显降低DVT的危险性；华法令可降低DVT发生率约60%，近端DVT约70%，但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时间并根据凝血酶原时间调整用药剂量，不仅使用复杂[7]，而且与许多药物有相互作用，其中华法令与NSAIDs共用可增加65岁以上患者胃溃疡出血的发生率约13倍[8]，大大增加了老年患者术后发生应激性溃疡的潜在危险。
低分子肝素类药物(速避凝)是通过化学方法或酶从普通肝素解聚得来，分子量为992.1～9921.0 u(平均4464.45 u)。与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，使出血的副作用减少；生物利用度高达90%以上(普通肝素为30%～40%)；与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。这些特性使低分子肝素使用时的个体间差异减小，对大部分患者可使用同一剂量，每天1～2次，无需实验室监测。据国外多组临床研究报道，低分子肝素类药物可降低THR术后DVT的发生率至少70%，同时并不增加出血的发生率[9-11]。Levine对低分子肝素加弹力袜与单独使用弹力袜对膝关节手术后DVT发生的影响进行了研究，结果显示低分子肝素加弹力袜组有29.9%患者(29/97)发生DVT及PE，而单独使用弹力袜组58.7%患者(61/104)发生DVT及PE，前者比后者发生DVT的危险性降低49%，其中近端DVT发生率两者分别为2.1%和15.5%，出血的发生率无显著差别[12]。
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国内目前关于THR及TKR术后下肢DVT形成的报道较少。本研究中对比观察了低分子肝素预防THR、TKR患者术后DVT发生的作用和临床效果，结果表明，术后应用低分子肝素较之未应用者DVT发生率明显下降，尤其是近端DVT的下降尤为显著，且无出血等并发症的发生。尽管本研究样本数尚不够多，但仍可在一定程度上说明DVT在我国人工关节置换术后确有较高的发生率，并证实低分子肝素在预防人工关节置换术后下肢DVT形成方面的安全性和有效性。
随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后DVT形成及其带来的严重后果必将日益突出。我们认为，一方面应加深对深静脉血栓及其危害的认识和研究；另一方面，对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲张及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。
作者简介：杨刚，博士研究生
徐斌，进修生
, http://www.100md.com
作者单位：杨 刚 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
吕厚山 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
高 健 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心放射科
寇伯龙 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
袁燕林 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
徐 斌 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
参考文献
[1]Lieberman JR,Geerts WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty.J Bone Joint Surg(Am),1994,76:1239-1250.
, http://www.100md.com
[2]Lensing AW,Buller HR,Prandoni P,et al.Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis:improvement in observer agreement.Thromb Haemost,1992,67:8-12.
[3]Clagett GP,Anderson FA Jr,Levine MN,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest,1992,102Suppl:391S-407S.
[4]Haake DA,Berkman SA.Venous thromboembolic disease after hip surgery:risk factors,prophylaxis,and diagnosis.Clin Orthop,1989,(242):212-231.
, 百拇医药
[5]Harris WH,Athanasoulis CA,Waltman AC,et al.High and low-dose aspirin prophylaxis against venous thromboembolic disease in total hip replacement.J Bone Joint Surg(Am),1982,64:63-66.
[6]The Danish Enoxaparin Study Group. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) vs. dextran 70: the prevention of post-operative deep vein thrombosis after total hip replacement. Arch Intern Med, 1991, 151:1621-1624.
[7]Mohr DN,Silverstein MD,Murtangi ZA,et al.Prophylactic agents for venous thrombosis in elective hip surgery: meta-analysis of studies using venographic measurement.Arch Intern Med,1993,153:2221-2228.
, 百拇医药
[8]Shorr RI,Ray WA,Daugherty JR,et al.Concurrent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease.Arch Intern Med,1993,153:1665-1670.
[9]Hoek JA,Nurmohamed MT,Hamelynck KJ,et al.Prevention of deep vein thrombosis following total hip replacement by low molecular weight heparinoid.Thromb Haemost,1992,67:28-32.
[10]Hull R,Raskob G,Pineo G,et al.A comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep-vein thrombosis after hip or knee implantation.N Engl J Med,1993,329:1370-1376.
, 百拇医药
[11]Turpie AG,Levine MN,Hirsh J,et al.A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery.N Engl J Med,1986,315:925-929.
[12]Levine MN.Ardeparin (low-molecular-weight heparin) vs graduated compression stockings for the prevention of venous thromboembolism. a randomized trial in patients undergoing knee surgery.Arch Intern Med,1996,156:851-856., http://www.100md.com
摘 要 目的：对比观察采用低分子肝素预防人工髋、膝关节置换术(THR、TKR)后下肢深静脉血栓形成(DVT)的临床效果。方法：将1997年11月～1999年3月行人工髋膝关节置换术的患者随机分为未用药组和用药组，其中未用药组共47例患者，62例关节置换(34膝，28髋)，未预防性使用低分子肝素抗凝；用药组共31例患者，36例关节置换(19膝，17髋)，围手术期给予低分子肝素预防治疗。两组患者均于术后行下肢静脉造影检查。结果：用药组DVT总发生率为19.4%，其中TKR术后发生率为26.3%，THR术后发生率为11.8%；未用药组DVT总发生率为48.4%，其中TKR术后发生率为55.9%，THR术后发生率为39.3%；两组相比差异有显著性意义(P<0.05)。用药组近端DVT的发生率为2.8%,较未用药组为19.4%，两组差异亦有显著性意义(P<0.05)。用药组未发现术中及术后出血增多等现象以及由此引发的不良反应。结论：低分子肝素可显著降低人工关节置换术后下肢深静脉血栓的发生率，而且具有良好的安全性。
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关键词：血栓性静脉炎 人工关节 肝素，低分子量
人工全髋置换术(THR)和全膝关节置换术(TKR)后，约40%～60%的患者发生下肢深静脉血栓(DVT)，约0.5%～2.0%的患者发生致命性肺栓塞(PE)，因此选择有效的方法预防人工关节置换术后DVT的形成十分重要[1]。国内相关报道较少。为了解人工髋膝关节置换术后DVT的发生率以及低分子肝素对DVT的预防作用，我们以1997年11月～1999年3月在我科行THR和TKR的患者为研究对象，进行了临床对照研究。
资料和方法
一、一般资料
采用随机、双盲方法将患者分为未用药组和用药组。两组术前均认真询问病史，并行血常规及肝肾功能检查，对于有肝素过敏史、胃十二指肠溃疡史、严重肝肾疾患、严重高血压、严重心脑血管疾病以及血小板计数低于正常值者，均排除在本研究之外。
, 百拇医药
1.未用药组：47例患者，男20例，女27例，平均年龄59.8岁，平均身高164.7 cm，平均体重67.0 kg；THR患者23例，其中强直性脊柱炎3例、股骨头缺血坏死8例、股骨颈骨折7例、骨性关节炎2例、THR术后翻修3例，共置换28个人工关节；TKR患者24例，其中骨性关节炎18例、类风湿关节炎6例，共置换34个人工关节。
2.用药组：31例患者，男13例，女18例，平均年龄59.6岁，平均身高162.3 cm，平均体重64.2 kg；THR患者17例，其中强直性脊柱炎1例、股骨头缺血坏死7例、股骨颈骨折6例、骨性关节炎2例、THR术后翻修1例，共置换17个人工关节；TKR患者14例，其中骨性关节炎10例、类风湿关节炎4例，共置换19个人工关节。
二、手术方法
所有病例均由同一组骨科医师进行手术，均采用气管插管全身麻醉。THR均经髋关节外侧入路；TKR均采用膝关节前方正中入路。两组患者手术方法及术后处理均相同。未用药组THR 1例采用骨水泥固定，其余采用非骨水泥固定。用药组THR 3例采用骨水泥固定，其余用非骨水泥固定。两组TKR均采用骨水泥固定。两组患者术中及术后均注意观察有无深静脉血栓和肺栓塞的症状体征，术后记录伤口引流量。
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三、用药方法
用药组患者于术前12 h、术后12 h及术后24 h按100Axa IC.U/kg腹壁皮下注射低分子肝素(速避凝，杭州赛诺菲民生制药有限公司)，术后第2、3 d每日给药100Axa IC.U/kg，术后第4 d起每天给药150Axa IC.U/kg。预防用药至术后第7 d。用药期间每周2次监测血小板计数，并观察有无药物过敏及其它不良反应。未用药组不给予低分子肝素。
四、静脉造影
所有病例于术后第7 d由同一组放射科医师行术侧下肢上行性静脉造影，根据Lensing提出的深静脉血栓形成的诊断标准[2]，亦由同一组放射科医师独立分析诊断。只局限于小腿的血栓称为下肢远端血栓；仅累及国静脉以上的深静脉血栓称为下肢近端血栓，远近端均累及者为下肢全静脉血栓。
五、统计学处理
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对取得的数据进行卡方(χ2)检验。
结 果
1.未用药组：62例下肢静脉造影中30例DVT阳性，DVT发生率为48.4%，其中TKR患者19例，THR患者11例。TKR术后DVT发生率为55.9%(19/34)，THR术后DVT发生率为39.3%(11/28)。
2.用药组：36例下肢静脉造影中7例DVT阳性，DVT发生率为19.4%，其中TKR术后阳性者5例，THR术后阳性者2例。TKR术后DVT发生率为26.3%(5/19)，THR术后DVT发生率为11.8%(2/17)。
两组比较，用药组DVT发生率较之未用药组下降59.9%(P<0.01)，其中TKR患者下降53.0%(P<0.05)，THR患者下降70.0%(P<0.05)。
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进一步分析表明，未用药组30例DVT阳性者中8例为累及股静脉和国静脉的近端血栓；18例为仅局限于小腿的远端血栓，4例为全下肢静脉血栓，未见髂静脉血栓。用药组7例阳性者中6例为远端血栓，1例出现全下肢静脉血栓，无单纯近端DVT发生。未用药组近端DVT的发生率为19.4%，用药组近端DVT的发生率为2.8%，较未用药组降低85.6%(P<0.05)。
下肢静脉造影阳性的37例患者中21例(56.8%)有下肢肿胀症状，其余16例无明显临床症状。两组患者中未出现症状性肺栓塞。未用药组术后平均伤口引流量为480 ml，用药组为500 ml。两组患者均无造影剂过敏反应。用药组无低分子肝素过敏反应，无皮下血肿及其它出血反应，无注射部位血肿及皮肤坏死，血小板计数均在正常范围。
讨 论
TKR或THR是下肢深静脉血栓的形成的强刺激因素。静脉血流减慢、血液高凝状态和血管内皮损伤三种与静脉血栓形成有关的因素在关节置换的围手术期均可能存在。如果不使用任何预防措施，DVT在髋膝关节置换术后发生率约为40%～60%，近端DVT为15%～25%，致命性肺栓塞为0.5%～2.0%。致命性肺栓塞是人工关节置换术后最常见的致死原因。近端DVT与肺栓塞有很强的关联性。远端DVT如果继续向近端发展，可能会进一步造成肺栓塞和慢性静脉功能不全[1]。DVT还会延长患者住院时间，增加住院费用，康复进程也会受到影响。近端DVT还可造成下肢长期肿胀，甚至溃疡。因此，常规使用安全有效的预防措施十分必要。
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自70年代起，临床上就开始探索人工关节置换术后预防DVT发生的措施，其中主要分为机械方式(早期活动、弹力袜、足底静脉泵)和药物方式(阿斯匹林、低分子右旋糖酐、华法令、肝素等)。许多随机临床试验证明阿斯匹林对DVT没有预防作用，而且对凝血酶原及血小板的抑制作用可导致围手术期出血量增加[3-5]；固定剂量的肝素和低分子右旋糖酐作用有限，且后者容易出现容量负荷过大、心衰、过敏反应、出血等并发症[3,6]；足底静脉泵的使用可减少下肢的血液瘀滞，增加血流速度，但对近端DVT效果欠佳；单独使用弹力袜亦不能明显降低DVT的危险性；华法令可降低DVT发生率约60%，近端DVT约70%，但和普通肝素一样需多次抽血检查凝血酶原时间并根据凝血酶原时间调整用药剂量，不仅使用复杂[7]，而且与许多药物有相互作用，其中华法令与NSAIDs共用可增加65岁以上患者胃溃疡出血的发生率约13倍[8]，大大增加了老年患者术后发生应激性溃疡的潜在危险。
低分子肝素类药物(速避凝)是通过化学方法或酶从普通肝素解聚得来，分子量为992.1～9921.0 u(平均4464.45 u)。与普通肝素相比，其抑制血小板的功能降低，微血管的通透性增加较少，使出血的副作用减少；生物利用度高达90%以上(普通肝素为30%～40%)；与血浆蛋白、血管内皮细胞和血细胞结合少，半衰期约为普通肝素的4倍。这些特性使低分子肝素使用时的个体间差异减小，对大部分患者可使用同一剂量，每天1～2次，无需实验室监测。据国外多组临床研究报道，低分子肝素类药物可降低THR术后DVT的发生率至少70%，同时并不增加出血的发生率[9-11]。Levine对低分子肝素加弹力袜与单独使用弹力袜对膝关节手术后DVT发生的影响进行了研究，结果显示低分子肝素加弹力袜组有29.9%患者(29/97)发生DVT及PE，而单独使用弹力袜组58.7%患者(61/104)发生DVT及PE，前者比后者发生DVT的危险性降低49%，其中近端DVT发生率两者分别为2.1%和15.5%，出血的发生率无显著差别[12]。
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国内目前关于THR及TKR术后下肢DVT形成的报道较少。本研究中对比观察了低分子肝素预防THR、TKR患者术后DVT发生的作用和临床效果，结果表明，术后应用低分子肝素较之未应用者DVT发生率明显下降，尤其是近端DVT的下降尤为显著，且无出血等并发症的发生。尽管本研究样本数尚不够多，但仍可在一定程度上说明DVT在我国人工关节置换术后确有较高的发生率，并证实低分子肝素在预防人工关节置换术后下肢DVT形成方面的安全性和有效性。
随着人工关节置换技术在我国的不断普及，术后DVT形成及其带来的严重后果必将日益突出。我们认为，一方面应加深对深静脉血栓及其危害的认识和研究；另一方面，对既往有血栓发生史、肥胖、有下肢静脉曲张及糖尿病等高风险因素的患者，围手术期进行以低分子肝素为主的预防性治疗是必要的。
作者简介：杨刚，博士研究生
徐斌，进修生
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作者单位：杨 刚 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
吕厚山 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
高 健 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心放射科
寇伯龙 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
袁燕林 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
徐 斌 100044 北京医科大学人民医院关节病诊疗研究中心
参考文献
[1]Lieberman JR,Geerts WH.Prevention of venous thromboembolism after total hip and knee arthroplasty.J Bone Joint Surg(Am),1994,76:1239-1250.
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[2]Lensing AW,Buller HR,Prandoni P,et al.Contrast venography, the gold standard for the diagnosis of deep-vein thrombosis:improvement in observer agreement.Thromb Haemost,1992,67:8-12.
[3]Clagett GP,Anderson FA Jr,Levine MN,et al.Prevention of venous thromboembolism.Chest,1992,102Suppl:391S-407S.
[4]Haake DA,Berkman SA.Venous thromboembolic disease after hip surgery:risk factors,prophylaxis,and diagnosis.Clin Orthop,1989,(242):212-231.
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[5]Harris WH,Athanasoulis CA,Waltman AC,et al.High and low-dose aspirin prophylaxis against venous thromboembolic disease in total hip replacement.J Bone Joint Surg(Am),1982,64:63-66.
[6]The Danish Enoxaparin Study Group. Low-molecular-weight heparin (enoxaparin) vs. dextran 70: the prevention of post-operative deep vein thrombosis after total hip replacement. Arch Intern Med, 1991, 151:1621-1624.
[7]Mohr DN,Silverstein MD,Murtangi ZA,et al.Prophylactic agents for venous thrombosis in elective hip surgery: meta-analysis of studies using venographic measurement.Arch Intern Med,1993,153:2221-2228.
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[8]Shorr RI,Ray WA,Daugherty JR,et al.Concurrent use of nonsteroidal anti-inflammatory drugs and oral anticoagulants places elderly persons at high risk for hemorrhagic peptic ulcer disease.Arch Intern Med,1993,153:1665-1670.
[9]Hoek JA,Nurmohamed MT,Hamelynck KJ,et al.Prevention of deep vein thrombosis following total hip replacement by low molecular weight heparinoid.Thromb Haemost,1992,67:28-32.
[10]Hull R,Raskob G,Pineo G,et al.A comparison of subcutaneous low-molecular-weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep-vein thrombosis after hip or knee implantation.N Engl J Med,1993,329:1370-1376.
, 百拇医药
[11]Turpie AG,Levine MN,Hirsh J,et al.A randomized controlled trial of a low-molecular-weight heparin (enoxaparin) to prevent deep-vein thrombosis in patients undergoing elective hip surgery.N Engl J Med,1986,315:925-929.
[12]Levine MN.Ardeparin (low-molecular-weight heparin) vs graduated compression stockings for the prevention of venous thromboembolism. a randomized trial in patients undergoing knee surgery.Arch Intern Med,1996,156:851-856., http://www.100md.com