胃底贲门癌根治性切除与扩大根治性切除的疗效对比
胃底贲门癌根治性切除与扩大根治性切除的疗效对比
黄昌明 张祥福 卢辉山 郑知文 吴心愿 官国先 王川 周永建 张建中 郑朝晖
摘 要 目的：探讨胃底贲门癌根治性手术的最佳范围。方法：对418例胃底贲门癌患者施行根治性手术，其中扩大根治性切除192例(扩大组)，Ⅰ期11例，Ⅱ期40例，Ⅲ期121例，Ⅳ期20例；根治性切除226例(根治组)，Ⅰ期19例，Ⅱ期53例，Ⅲ期131例，Ⅳ期23例。对2组患者术后5、10年生存率进行对照分析。 结果：2种术式的5、10年生存率：Ⅰ、Ⅱ期患者相似，差异无显著性意义(P>0.05)；而Ⅲ期患者扩大组5、10年生存率较根治组分别提高了14.2%和15.9%,差异具有显著性意义(P<0.05)；Ⅳ期患者5、10年生存率虽有提高，但与根治组相比差异无显著性意义(P>0.05)。结论：对于胃底贲门癌已浸润浆膜层或第2站淋巴结有转移的Ⅲ期患者，均应行扩大根治性切除术，以彻底清扫脾门、脾动脉干淋巴结，提高患者的远期生存率。
, 百拇医药
关键词：胃肿瘤 外科手术，消化系统 预后
胃底贲门癌易发生脾门、脾动脉干周围淋巴结的转移。在治疗胃底贲门癌时，是否应施行包括脾、胰体尾在内的扩大根治术，以彻底清扫脾门、脾动脉干周围淋巴结，目前国内外学者尚存争论。我们对我科418例胃底贲门癌患者分别施行了扩大根治性切除与根治性切除术，并对其远期疗效进行对照，以探讨胃底贲门癌根治性手术的最佳范围。
临床资料
1980年1月～1992年12月，我科共手术治疗536例胃底贲门癌患者，根治性手术418例，占77.9%。其中施行合并胰体尾及脾切除的扩大根治性切除术的患者192例，称扩大组，没有合并胰体尾及脾切除的根治性切除术患者226例，称根治组。扩大组：男148例，女44例；平均年龄53.6岁；肿瘤浸润深度：T1 8例，T2 41例，T3 127例，T4 16例；淋巴结转移：N0 12例，N1 61例，N2 111例，N38例；病期：Ⅰ期11例，Ⅱ期40例，Ⅲ期121例，Ⅳ期20例；病理类型：高分化66例，中分化105例，低分化21例；胃切除方式：全胃切除126例，近侧胃切除66例；并发症发生率为14.1%；术后死亡率为4.6%。根治组：男177例，女49例；平均年龄55.4岁；肿瘤浸润深度：T1 12例，T2 54例，T3 150例，T4 10例；淋巴结转移：N0 16例，N1 70例，N2 128例，N3 12例；病期：Ⅰ期19例，Ⅱ期53例，Ⅲ期 131例，Ⅳ期23例；病理类型：高分化63例，中分化126例，低分化37例；胃切除方式：全胃切除131例，近侧胃切除95例；并发症发生率为11.1%；术后死亡率为3.9%。2组具有可比性。
, 百拇医药
结 果
1.治疗结果：本组患者390例获得随访，随访率为93.3%，其中扩大组为94.3%，根治组为92.5%。本组患者根治手术总的5、10年生存率分别为38.1%(159/418)、19.1%(38/199)。其中扩大组分别为43.2%(83/192)、25.6%(23/90)；根治组分别为33.6%(76/226)、13.8%(15/109)。经统计学处理，2组的5、10年生存率差异有显著性意义(P<0.05)。
2.2组患者病理分期、胃壁浸润深度和淋巴结转移与生存率的关系(表1)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期患者2组的5、10年生存率差异无显著意义(P>0.05)；Ⅲ期患者扩大组的5、10年生存率明显高于根治组，差异有显著意义(P<0.05)。肿瘤浸及浆膜层(T3)及有N2转移者，扩大组的5、10年生存率明显高于根治组，差异具有显著性意义(P<0.05)。
, 百拇医药
表1 2组患者病理因素与生存率的关系
病理因素
5年
10年
总例
数
生存
例数
生存
率(%)
总例
数
生存
, 百拇医药
例数
生存
率(%)
病理分期
I期
扩大组
11
10
90.9
4
2
根治组
19
, 百拇医药 16
84.2
8
3
II期
扩大组
40
25
62.5
18
6
33.3
根治组
53
, 百拇医药
28
52.8
22
6
27.3
III期
扩大组
121
43
35.5
57
14
24.6
, 百拇医药
根治组
136
29
21.3
69
6
8.7
IV期
扩大组
20
5
25.0
11
, 百拇医药 1
9.1
根治组
18
3
16.7
10
0
0
胃壁浸润深度
T1
扩大组
8
, 百拇医药 7
3
2
根治组
12
10
83.3
7
3
T2
扩大组
41
26
63.4
, http://www.100md.com
18
7
38.9
根治组
54
28
51.9
24
7
29.2
T3
扩大组
127
, 百拇医药
46
36.2
62
13
21.0
根治组
150
36
24.0
75
5
6.7
T4
, http://www.100md.com
扩大组
16
4
25.0
7
1
根治组
10
2
20.0
3
0
淋巴结转移
N0
, 百拇医药
扩大组
12
11
91.7
4
2
根治组
16
14
87.5
7
3
N1
, 百拇医药
扩大组
61
36
59.0
33
10
30.3
根治组
70
37
52.9
34
8
, http://www.100md.com 23.5
N2
扩大组
111
35
31.5
48
11
22.9
根治组
128
24
18.8
, 百拇医药
62
4
6.5
N3
扩大组
8
1
5
0
根治组
12
1
8.3
, http://www.100md.com 6
0
3.2组患者胃切除方式与生存率的关系(表2)：扩大组患者5、10年生存率高于根治组；全胃切除术患者总的5、10年生存率明显高于行近侧胃大部切除术的患者，差异具有显著性意义(P<0.05)。
表2 2组患者胃切除方式与生存率的关系
胃切除方式
5年
10年
总例
数
生存
例数
, 百拇医药
生存
率(%)
总例
数
生存
例数
生存
率(%)
全胃切除
257
112
43.6
121
, 百拇医药 29
23.9
扩大组
126
61
48.4
58
17
29.3
根治组
131
51
38.9
, 百拇医药 63
12
19.1
近侧胃切除
161
47
29.2
78
9
11.5
扩大组
66
22
33.3
, http://www.100md.com
32
6
18.8
根治组
95
25
26.3
46
3
6.5
讨 论
对于胃底贲门癌是否应施行包括脾、胰体尾在内的扩大根治性切除，国内外学者仍存较大分歧。Koga等[1]认为，与胃癌术后生存率关系最为密切的因素并不是脾周淋巴结是否转移，而是其浆膜层是否受侵犯。因此，对于进展期胃癌，施行包括脾、胰体尾在内的联合切除，并不能改善患者术后的远期生存率。国内杨永康等[2]认为，对于胃底贲门癌患者应提倡术中病理检查脾周淋巴结组织，如果为阴性，不宜进行预防性的脾切除术，并认为保留脾脏有利于术后开展以免疫疗法为主的综合治疗。国内林言箴[3]报道，在胃底贲门癌，脾门、脾动脉干淋巴结转移率分别为20.0%和30.0%。在进行手术时，在胰头、体交界处切断胰腺，并将胰体、尾及脾脏和胃做整块切除，不但符合胚胎解剖学的概念，而且能保证第10、11组淋巴结整块彻底的切除，也有助于腹腔动脉主干及其主要分支旁淋巴结的清扫。因此，胃癌扩大根治切除术势在必行。张祥福等[4]对75例胃底贲门癌行脾和胰体尾切除的患者进行淋巴结转移规律的研究，发现胃浆膜被癌浸润者，脾门、脾动脉干淋巴结转移率均为30%，提出了如果术中肉眼判断浆膜面被癌浸润者，应施行包括脾、胰体尾在内的扩大根治性切除的观点。对于胃底贲门癌患者，术中单凭手感和肉眼观察很难判断脾门、脾动脉干淋巴结是否转移，如果有转移而未将这一区域淋巴结清扫，术后单靠脾的免疫功能很难将其消灭，必然成为术后复发和转移的根源。再则术中如果有明确的脾门、脾动脉干淋巴结转移，不做脾、胰体尾联合切除，仅将这2组淋巴结摘除，不但不能彻底清扫这2组的淋巴结，而且这种手术技术要求高，时间长，给患者造成不必要的负担。因此，对于胃底贲门癌已浸润浆膜层或N2转移的Ⅲ期患者，均应行包括脾、胰体尾在内的扩大根治性切除，以彻底清扫脾门、脾动脉干淋巴结，提高患者的远期生存率。本组Ⅲ期患者行扩大根治性切除术后5、10年生存率分别为35.5%和24.6%，明显高于行根治性切除术的患者(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ期患者因病变局限，很少有脾门、脾动脉干淋巴结转移，因此可行根治性切除术。对于Ⅳ期患者，因肿瘤已属晚期，常伴有淋巴结广泛转移或癌细胞脱落至腹腔形成腹腔种植转移，靠手术不能将其彻底清除，即使行扩大根治性切除术，也不能延长患者的生存率，应酌情作相应简单的手术。
, 百拇医药
胃底贲门癌患者，第5、6组淋巴结转移的机率较高，Fujimaki等[5]对76例浆膜层受浸润的进展期胃底贲门癌患者进行研究，发现这2组淋巴结转移率分别为24.0%和29.0%；林言箴[3]报道分别为25.0%和20.0%。大多数患者就诊时，肿瘤大小常超过3 cm，并浸及浆膜层，行近侧胃大部切除术，不但胃的切除范围很难达到距癌肉眼边缘6～8 cm以上，而且第5、6组淋巴结无法清扫，以至造成了手术切端阳性发生率高和淋巴结清扫不彻底。因此，对于肿瘤大于3 cm，浸及浆膜层的Ⅲ期胃底贲门癌患者，第5、6组淋巴结转移率高，应施行包括全胃和脾、胰体尾在内的扩大根治性切除术，这样不仅能够彻底清扫淋巴结，而且能保证足够的胃切除范围，避免了手术切端阳性的发生，提高了胃底贲门癌的远期疗效。本组无论是扩大组还是根治组，全胃切除的患者5、10年生存率都显著高于近侧胃大部切除的患者，其中全胃和脾、胰体尾的扩大根治性切除的远期疗效最好。
作者单位：黄昌明 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
, http://www.100md.com
张祥福 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
卢辉山 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
郑知文 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
吴心愿 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
官国先 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
王 川 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
周永建 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
张建中 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
, 百拇医药
郑朝晖 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
参考文献
[1]Koga S, Kaibara N, Kimura O, et al. Prognostic significance of combined splenectomy or pancreaticosplenectomy in total and proximal gastrectomy for gastric cancer.Am J Surg，1981,142:546-550.
[2]杨永康，陈双.胃癌手术中的脾切除问题.普外临床，1990,5:291-294.
[3]林言箴.胃癌扩大根治术.实用外科杂志，1985,5:63-64.
[4]张祥福，林欣，冯玉满，等.胃癌淋巴结转移规律的临床研究.中国肿瘤临床，1989,16:26-29.
[5]Fujimaki M, Soga J, Wada K, et al. Total gastrectomy for gastric cancer: clinical considerations on 431 cases. Cancer, 1972，30:660-664., 百拇医药
黄昌明 张祥福 卢辉山 郑知文 吴心愿 官国先 王川 周永建 张建中 郑朝晖
摘 要 目的：探讨胃底贲门癌根治性手术的最佳范围。方法：对418例胃底贲门癌患者施行根治性手术，其中扩大根治性切除192例(扩大组)，Ⅰ期11例，Ⅱ期40例，Ⅲ期121例，Ⅳ期20例；根治性切除226例(根治组)，Ⅰ期19例，Ⅱ期53例，Ⅲ期131例，Ⅳ期23例。对2组患者术后5、10年生存率进行对照分析。 结果：2种术式的5、10年生存率：Ⅰ、Ⅱ期患者相似，差异无显著性意义(P>0.05)；而Ⅲ期患者扩大组5、10年生存率较根治组分别提高了14.2%和15.9%,差异具有显著性意义(P<0.05)；Ⅳ期患者5、10年生存率虽有提高，但与根治组相比差异无显著性意义(P>0.05)。结论：对于胃底贲门癌已浸润浆膜层或第2站淋巴结有转移的Ⅲ期患者，均应行扩大根治性切除术，以彻底清扫脾门、脾动脉干淋巴结，提高患者的远期生存率。
, 百拇医药
关键词：胃肿瘤 外科手术，消化系统 预后
胃底贲门癌易发生脾门、脾动脉干周围淋巴结的转移。在治疗胃底贲门癌时，是否应施行包括脾、胰体尾在内的扩大根治术，以彻底清扫脾门、脾动脉干周围淋巴结，目前国内外学者尚存争论。我们对我科418例胃底贲门癌患者分别施行了扩大根治性切除与根治性切除术，并对其远期疗效进行对照，以探讨胃底贲门癌根治性手术的最佳范围。
临床资料
1980年1月～1992年12月，我科共手术治疗536例胃底贲门癌患者，根治性手术418例，占77.9%。其中施行合并胰体尾及脾切除的扩大根治性切除术的患者192例，称扩大组，没有合并胰体尾及脾切除的根治性切除术患者226例，称根治组。扩大组：男148例，女44例；平均年龄53.6岁；肿瘤浸润深度：T1 8例，T2 41例，T3 127例，T4 16例；淋巴结转移：N0 12例，N1 61例，N2 111例，N38例；病期：Ⅰ期11例，Ⅱ期40例，Ⅲ期121例，Ⅳ期20例；病理类型：高分化66例，中分化105例，低分化21例；胃切除方式：全胃切除126例，近侧胃切除66例；并发症发生率为14.1%；术后死亡率为4.6%。根治组：男177例，女49例；平均年龄55.4岁；肿瘤浸润深度：T1 12例，T2 54例，T3 150例，T4 10例；淋巴结转移：N0 16例，N1 70例，N2 128例，N3 12例；病期：Ⅰ期19例，Ⅱ期53例，Ⅲ期 131例，Ⅳ期23例；病理类型：高分化63例，中分化126例，低分化37例；胃切除方式：全胃切除131例，近侧胃切除95例；并发症发生率为11.1%；术后死亡率为3.9%。2组具有可比性。
, 百拇医药
结 果
1.治疗结果：本组患者390例获得随访，随访率为93.3%，其中扩大组为94.3%，根治组为92.5%。本组患者根治手术总的5、10年生存率分别为38.1%(159/418)、19.1%(38/199)。其中扩大组分别为43.2%(83/192)、25.6%(23/90)；根治组分别为33.6%(76/226)、13.8%(15/109)。经统计学处理，2组的5、10年生存率差异有显著性意义(P<0.05)。
2.2组患者病理分期、胃壁浸润深度和淋巴结转移与生存率的关系(表1)：Ⅰ、Ⅱ、Ⅳ期患者2组的5、10年生存率差异无显著意义(P>0.05)；Ⅲ期患者扩大组的5、10年生存率明显高于根治组，差异有显著意义(P<0.05)。肿瘤浸及浆膜层(T3)及有N2转移者，扩大组的5、10年生存率明显高于根治组，差异具有显著性意义(P<0.05)。
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表1 2组患者病理因素与生存率的关系
病理因素
5年
10年
总例
数
生存
例数
生存
率(%)
总例
数
生存
, 百拇医药
例数
生存
率(%)
病理分期
I期
扩大组
11
10
90.9
4
2
根治组
19
, 百拇医药 16
84.2
8
3
II期
扩大组
40
25
62.5
18
6
33.3
根治组
53
, 百拇医药
28
52.8
22
6
27.3
III期
扩大组
121
43
35.5
57
14
24.6
, 百拇医药
根治组
136
29
21.3
69
6
8.7
IV期
扩大组
20
5
25.0
11
, 百拇医药 1
9.1
根治组
18
3
16.7
10
0
0
胃壁浸润深度
T1
扩大组
8
, 百拇医药 7
3
2
根治组
12
10
83.3
7
3
T2
扩大组
41
26
63.4
, http://www.100md.com
18
7
38.9
根治组
54
28
51.9
24
7
29.2
T3
扩大组
127
, 百拇医药
46
36.2
62
13
21.0
根治组
150
36
24.0
75
5
6.7
T4
, http://www.100md.com
扩大组
16
4
25.0
7
1
根治组
10
2
20.0
3
0
淋巴结转移
N0
, 百拇医药
扩大组
12
11
91.7
4
2
根治组
16
14
87.5
7
3
N1
, 百拇医药
扩大组
61
36
59.0
33
10
30.3
根治组
70
37
52.9
34
8
, http://www.100md.com 23.5
N2
扩大组
111
35
31.5
48
11
22.9
根治组
128
24
18.8
, 百拇医药
62
4
6.5
N3
扩大组
8
1
5
0
根治组
12
1
8.3
, http://www.100md.com 6
0
3.2组患者胃切除方式与生存率的关系(表2)：扩大组患者5、10年生存率高于根治组；全胃切除术患者总的5、10年生存率明显高于行近侧胃大部切除术的患者，差异具有显著性意义(P<0.05)。
表2 2组患者胃切除方式与生存率的关系
胃切除方式
5年
10年
总例
数
生存
例数
, 百拇医药
生存
率(%)
总例
数
生存
例数
生存
率(%)
全胃切除
257
112
43.6
121
, 百拇医药 29
23.9
扩大组
126
61
48.4
58
17
29.3
根治组
131
51
38.9
, 百拇医药 63
12
19.1
近侧胃切除
161
47
29.2
78
9
11.5
扩大组
66
22
33.3
, http://www.100md.com
32
6
18.8
根治组
95
25
26.3
46
3
6.5
讨 论
对于胃底贲门癌是否应施行包括脾、胰体尾在内的扩大根治性切除，国内外学者仍存较大分歧。Koga等[1]认为，与胃癌术后生存率关系最为密切的因素并不是脾周淋巴结是否转移，而是其浆膜层是否受侵犯。因此，对于进展期胃癌，施行包括脾、胰体尾在内的联合切除，并不能改善患者术后的远期生存率。国内杨永康等[2]认为，对于胃底贲门癌患者应提倡术中病理检查脾周淋巴结组织，如果为阴性，不宜进行预防性的脾切除术，并认为保留脾脏有利于术后开展以免疫疗法为主的综合治疗。国内林言箴[3]报道，在胃底贲门癌，脾门、脾动脉干淋巴结转移率分别为20.0%和30.0%。在进行手术时，在胰头、体交界处切断胰腺，并将胰体、尾及脾脏和胃做整块切除，不但符合胚胎解剖学的概念，而且能保证第10、11组淋巴结整块彻底的切除，也有助于腹腔动脉主干及其主要分支旁淋巴结的清扫。因此，胃癌扩大根治切除术势在必行。张祥福等[4]对75例胃底贲门癌行脾和胰体尾切除的患者进行淋巴结转移规律的研究，发现胃浆膜被癌浸润者，脾门、脾动脉干淋巴结转移率均为30%，提出了如果术中肉眼判断浆膜面被癌浸润者，应施行包括脾、胰体尾在内的扩大根治性切除的观点。对于胃底贲门癌患者，术中单凭手感和肉眼观察很难判断脾门、脾动脉干淋巴结是否转移，如果有转移而未将这一区域淋巴结清扫，术后单靠脾的免疫功能很难将其消灭，必然成为术后复发和转移的根源。再则术中如果有明确的脾门、脾动脉干淋巴结转移，不做脾、胰体尾联合切除，仅将这2组淋巴结摘除，不但不能彻底清扫这2组的淋巴结，而且这种手术技术要求高，时间长，给患者造成不必要的负担。因此，对于胃底贲门癌已浸润浆膜层或N2转移的Ⅲ期患者，均应行包括脾、胰体尾在内的扩大根治性切除，以彻底清扫脾门、脾动脉干淋巴结，提高患者的远期生存率。本组Ⅲ期患者行扩大根治性切除术后5、10年生存率分别为35.5%和24.6%，明显高于行根治性切除术的患者(P<0.05)。Ⅰ、Ⅱ期患者因病变局限，很少有脾门、脾动脉干淋巴结转移，因此可行根治性切除术。对于Ⅳ期患者，因肿瘤已属晚期，常伴有淋巴结广泛转移或癌细胞脱落至腹腔形成腹腔种植转移，靠手术不能将其彻底清除，即使行扩大根治性切除术，也不能延长患者的生存率，应酌情作相应简单的手术。
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胃底贲门癌患者，第5、6组淋巴结转移的机率较高，Fujimaki等[5]对76例浆膜层受浸润的进展期胃底贲门癌患者进行研究，发现这2组淋巴结转移率分别为24.0%和29.0%；林言箴[3]报道分别为25.0%和20.0%。大多数患者就诊时，肿瘤大小常超过3 cm，并浸及浆膜层，行近侧胃大部切除术，不但胃的切除范围很难达到距癌肉眼边缘6～8 cm以上，而且第5、6组淋巴结无法清扫，以至造成了手术切端阳性发生率高和淋巴结清扫不彻底。因此，对于肿瘤大于3 cm，浸及浆膜层的Ⅲ期胃底贲门癌患者，第5、6组淋巴结转移率高，应施行包括全胃和脾、胰体尾在内的扩大根治性切除术，这样不仅能够彻底清扫淋巴结，而且能保证足够的胃切除范围，避免了手术切端阳性的发生，提高了胃底贲门癌的远期疗效。本组无论是扩大组还是根治组，全胃切除的患者5、10年生存率都显著高于近侧胃大部切除的患者，其中全胃和脾、胰体尾的扩大根治性切除的远期疗效最好。
作者单位：黄昌明 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
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张祥福 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
卢辉山 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
郑知文 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
吴心愿 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
官国先 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
王 川 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
周永建 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
张建中 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
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郑朝晖 福州，福建医科大学附属协和医院肿瘤科 350001
参考文献
[1]Koga S, Kaibara N, Kimura O, et al. Prognostic significance of combined splenectomy or pancreaticosplenectomy in total and proximal gastrectomy for gastric cancer.Am J Surg，1981,142:546-550.
[2]杨永康，陈双.胃癌手术中的脾切除问题.普外临床，1990,5:291-294.
[3]林言箴.胃癌扩大根治术.实用外科杂志，1985,5:63-64.
[4]张祥福，林欣，冯玉满，等.胃癌淋巴结转移规律的临床研究.中国肿瘤临床，1989,16:26-29.
[5]Fujimaki M, Soga J, Wada K, et al. Total gastrectomy for gastric cancer: clinical considerations on 431 cases. Cancer, 1972，30:660-664., 百拇医药