经电视胸腔镜胸交感神经切除术治疗手汗症50例
严志 朱理 倪科伟 倪旭鸣 钱文伟
摘 要：目的：探讨用电视胸腔镜外科技术治疗手汗症的可行性。方法：1995年以来应用电视胸腔镜外科(VATS)行部分胸交感神经切除术治疗手汗症50例。其中男性26例，女性24例；平均年龄26.7岁。患者主要症状为手掌、足底与腋下多汗，严重时成滴珠状。自行设计全麻下气管内插管，取30°半坐位、两臂伸展90°，VATS两孔径路，CO2低压充气显露上纵隔，用钩状电刀切除T2～T4交感神经节，有时达T5。双侧手术可在同一体位完成。结果：术后双手立即干燥、红润。本组病例未发生严重并发症，偶见有躯干代偿性多汗，但症状多轻微。随访至今仅1例在1年后又出现手部多汗，但较术前明显减轻，其余各例疗效满意。结论： VATS胸交感神经切除术能精确显露胸交感神经链，解剖定位准确，创伤小、安全可靠，术后恢复快，疗效确实而持久。
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关键词：胸交感神经切除术 内窥镜外科手术 手汗症
我科自1995年7月至1999年6月，采用电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)行部分交感神经切除，治疗手汗症50例。作者自行设计总气管插管、半坐位、双孔道电视胸腔镜径路，对操作技术作了改进，取得满意疗效，现就其操作技术与疗效等进行探讨与评价。
临床资料
本组患者男26例，女24例；年龄16～52岁(平均26.7岁)，其中15～30岁者占2/3。主要症状为手掌、足底及腋下多汗，著时呈滴珠状，部分病例与情绪、季节有关。偶有头颈、躯干、腹股沟或会阴部亦易多汗。其中手掌多汗给生活、工作与社交等带来极大妨碍，心理上承受重大压力。患者身体均健康，无严重慢性病史。
操作技术：全麻下气管内插管，取30°半坐位，两臂外展90°，连续监测血压、心电图和血气。自第2肋间锁骨中线作10 mm切口，经套管插入电视胸腔镜。于第3或4肋间胸大肌后缘作5 mm切口，为器械操作孔，胸腔内注入CO2维持胸内压在3～6 mm Hg，肺渐萎陷并体位性下坠，上纵隔即能良好显露。可见胸交感神经链位于肋骨颈部的壁层胸膜下。以钩状电凝器纵行切开胸膜显露交感神经链，渐次分离并切除T2～T4交感神经节与其间的交感神经链。指端皮肤测温，切除前后温差为0.6～3.6℃(平均1.98℃)，均有不同程度上升。仔细止血后置导尿管排气，肺膨胀后拔除，切口肌层与皮内分别缝合一针，不放置胸腔引流管。两侧操作方法相同，可在同一体位完成。所有患者术后即双手与腋下干燥、温暖与红润，次日起床活动，疼痛轻微，常有反应性低热1～3 d，术后2 d～1周出院。
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治疗结果：本组所有患者恢复顺利，无严重并发症。左侧轻度Horner综合征1例，2周后恢复；背部隐痛2例，1～2个月消失；左上臂外侧局部针刺样痛1例，术后4个月余渐消失；气胸1例，因陈旧性肺结核，分离胸膜粘连时肺撕裂伤所致，经闭式引流而愈；胸腔少量积液、积血各1例，经穿刺消失；躯干部代偿性多汗4例，其中1例酷热天气躯干部出汗较著，至今已4年，有逐年减少趋向。随访时间1～49个月(平均24个月)，所有患者出院后即参加正常工作与学习，1例术后1年又出现手掌多汗，但较术前明显减轻，其余病例未有复发症状，疗效满意。
讨 论
原发性手汗症是一种原因不明，由外分泌腺引起多汗疾病[1]；然而也可继发于中枢神经系统疾病、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病等，手术前应予鉴别，以免影响疗效。
1.VATS行胸交感神经切除术的优越性：手汗症的治疗长期来为一棘手问题。虽曾有许多治疗方法，其中非手术治疗包括收敛剂(戊二醛、鞣酸)、止汗剂、吸水剂(10%～20%氯化铝)、镇静剂、抗胆硷能药物、放射治疗、催眠疗法、心理疗法、电离子透入疗法及针灸等，仅抗胆硷能药物有一定疗效，然而因其副作用而难以长期应用。胸交感神经切除术是迄今治疗手汗症唯一有效而持久的方法。但以往采用锁骨上径路需自颈部作深入解剖，暴露差，有潜在损伤臂丛，膈神经、锁骨下动脉、椎动脉及胸膜的危险。双侧剖胸手术创伤大，遗留瘢痕，影响功能与美观，患者难于接受。VATS创伤小，显露胸交感神经良好，定位正确，安全可靠，术后恢复快，疗效确实而持久，可在同一体位完成双侧手术。采用0.5～1.0 cm 2个小切口径路，符合微创外科要求，患者乐于接受。
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2.部分胸交感神经切除术的操作要点：(1)上纵隔的显露：我们采用了半坐位，气管插管，胸腔内CO2充气，保持胸内压在3～6 mm Hg，由于体位性肺萎陷下坠，胸内保持低压即能使上纵隔良好显露，避免双腔气管插管与单肺呼吸，操作简化，对呼吸与循环功能无不良影响。(2)胸交感神经链的显露与定位：胸膜顶最高能见到的常为第2肋骨，而第1肋与其表面的星状神经节常被特征性黄色脂肪垫覆盖，可用电凝杆头端碰触脂肪垫而证实第1肋的存在。交感神经链呈白色条索状，位于肋骨颈部壁层胸膜下，一般清晰可见，如脂肪沉积不易辨认时，也可用电凝杆头端在肋骨颈部向内外滑移而感知。(3)避免损伤周围组织：左胸交感神经链旁近主动脉、锁骨下动脉、迷走神经及胸导管，右侧为上腔静脉、奇静脉，术中注意切勿误伤。操作时应紧靠神经链分离，电凝不宜过深，避免损伤肋间动、静脉与肋间神经分支。并注意横贯于交感神经链表面的静脉分支，尤其右侧常见较大分支在进入奇静脉前紧靠神经链。由于这些静脉所处的部位与解剖结构，若一旦出血，电凝常难于止血。并因其位置接近奇静脉入口，钳夹与缝合止血亦较困难。但只要小心解剖，交感神经链都能与静脉分开，不致损伤造成出血。也可在横跨的静脉旁近切断神经链，然后将其从静脉下方套出，以策安全。
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3.胸交感神经切除范围：交感神经自脊髓至终末器官由节前与节后二个神经单元组成。节前纤维经白交通支抵达相应的胸交感神经节，而后与节后神经单元在胸交感神经节内连接成突触；或沿交感神经链向上或向下，在另一胸交感神经节中形成突触；或经胸交感神经链至不同距离，经灰交通支抵达另一脊神经分支，最终与周围交感神经节形成突触。节后神经的冲动由此而传至各终末器官。实验与临床证明，绝大多数手部的交感神经支配来自T2与T3节段，而甚少来自T1，仅不足10%者自T1有重要分支支配手部[2]。并有少数人自T2与T3直接通过Kuntz束抵达上肢。腋部由T4与T5支配。所以手汗症应切除T2、T3胸交感神经节及其与脊神经的联系。如腋部亦多汗应同时切除T4、T5神经节。临床上，胸交感神经切除范围各家报道不一。O′Riordan等[3]主张仅切除T2交感神经节及其旁近的神经链即能有效地治愈手汗症，能减轻头与躯干代偿性多汗，且大多数腋下多汗明显减轻。Claes等[4]认为仅电灼T2～T4交感神经节而保存其间的神经链已足。我们常规电切T2～T4交感神经节及其间的交感神经链，腋下亦明显多汗者则扩大至T5，随访最长者已达4年，疗效满意。
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4.影响疗效的因素：Byrne等[5]，Riolo等[6]报道术后1年满意率为85%～95%。Claes等[4]报道502例，随访1～5年，疗效达98%。影响疗效的因素有：(1)解剖定位不当或错误，多见于脂肪沉积，神经分布显露不清。(2)交感神经链与分支切除不彻底。(3)存在异常神经通道，如Kuntz束。我们建议第2、3肋骨颈外侧约1英寸范围予以电灼，以阻断异常通道。(4)神经的再生，多见于仅电灼而不切除病例。我们认为：手汗症切除T2～T4，有腋汗需扩大至T5，临床证实疗效满意。2例术后背部隐痛，可能电凝时影响肋间神经背支有关，1例左上臂外侧出现针刺样痛，估计损及肋间臂神经所致。术中可先置一牵引线将交感神经链提起，紧沿神经链电凝分离并切断与肋间神经交通支，同时调低电凝器输出功率至适度，可减少损伤周围组织的机会与减轻其程度。
总之，VATS胸交感神经切除治疗手汗症是唯一有效而持久的方法。操作简易、安全可靠，符合微创外科要求，患者乐于接受。但部分患者术后在寒冷季节手部干燥，皮肤较粗糙；偶有较明显的代偿性出汗；许多患者求医导向错误，长期得不到有效治疗。关于长期疗效问题有待进一步实践与观察。
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作者单位：严 志 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
朱 理 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
倪科伟 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
倪旭鸣 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
钱文伟 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
参考文献
[1]DruckerWR. Pathogenesis of posttraumatic sympathetic dystrophy. Am J Surg, 1959, 97: 454-456.
[2]Haxton HA.The technique and results of upper limb sympathectomy.J Cardiovasc Surg, 1970, 11:27-30.
, 百拇医药
[3]O′Riordan DS, Maher M, Waldron D, et al. Limiting the anatomical extent of upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. Surg Gynecol Obstet, 1993, 176:151-153.
[4]Claes G,Drott C, Gothberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann Thorac Surg, 1993, 56:715-716.
[5]Byrne J, Walsh TN, Hederman WP. Endoscopic transthoracic electrocautery of the sympathetic chain for palm and axillary hyperhidrosis. Br J Surg, 1990, 77:1046-1049.
[6]Riolo J, Gumucio CA, Young AE, et al. Surgical management of palmar hyperhidrosis. South Med J， 1990, 83:1138-1143., http://www.100md.com
摘 要：目的：探讨用电视胸腔镜外科技术治疗手汗症的可行性。方法：1995年以来应用电视胸腔镜外科(VATS)行部分胸交感神经切除术治疗手汗症50例。其中男性26例，女性24例；平均年龄26.7岁。患者主要症状为手掌、足底与腋下多汗，严重时成滴珠状。自行设计全麻下气管内插管，取30°半坐位、两臂伸展90°，VATS两孔径路，CO2低压充气显露上纵隔，用钩状电刀切除T2～T4交感神经节，有时达T5。双侧手术可在同一体位完成。结果：术后双手立即干燥、红润。本组病例未发生严重并发症，偶见有躯干代偿性多汗，但症状多轻微。随访至今仅1例在1年后又出现手部多汗，但较术前明显减轻，其余各例疗效满意。结论： VATS胸交感神经切除术能精确显露胸交感神经链，解剖定位准确，创伤小、安全可靠，术后恢复快，疗效确实而持久。
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关键词：胸交感神经切除术 内窥镜外科手术 手汗症
我科自1995年7月至1999年6月，采用电视辅助胸腔镜外科(video-assisted thoracoscopic surgery,VATS)行部分交感神经切除，治疗手汗症50例。作者自行设计总气管插管、半坐位、双孔道电视胸腔镜径路，对操作技术作了改进，取得满意疗效，现就其操作技术与疗效等进行探讨与评价。
临床资料
本组患者男26例，女24例；年龄16～52岁(平均26.7岁)，其中15～30岁者占2/3。主要症状为手掌、足底及腋下多汗，著时呈滴珠状，部分病例与情绪、季节有关。偶有头颈、躯干、腹股沟或会阴部亦易多汗。其中手掌多汗给生活、工作与社交等带来极大妨碍，心理上承受重大压力。患者身体均健康，无严重慢性病史。
操作技术：全麻下气管内插管，取30°半坐位，两臂外展90°，连续监测血压、心电图和血气。自第2肋间锁骨中线作10 mm切口，经套管插入电视胸腔镜。于第3或4肋间胸大肌后缘作5 mm切口，为器械操作孔，胸腔内注入CO2维持胸内压在3～6 mm Hg，肺渐萎陷并体位性下坠，上纵隔即能良好显露。可见胸交感神经链位于肋骨颈部的壁层胸膜下。以钩状电凝器纵行切开胸膜显露交感神经链，渐次分离并切除T2～T4交感神经节与其间的交感神经链。指端皮肤测温，切除前后温差为0.6～3.6℃(平均1.98℃)，均有不同程度上升。仔细止血后置导尿管排气，肺膨胀后拔除，切口肌层与皮内分别缝合一针，不放置胸腔引流管。两侧操作方法相同，可在同一体位完成。所有患者术后即双手与腋下干燥、温暖与红润，次日起床活动，疼痛轻微，常有反应性低热1～3 d，术后2 d～1周出院。
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治疗结果：本组所有患者恢复顺利，无严重并发症。左侧轻度Horner综合征1例，2周后恢复；背部隐痛2例，1～2个月消失；左上臂外侧局部针刺样痛1例，术后4个月余渐消失；气胸1例，因陈旧性肺结核，分离胸膜粘连时肺撕裂伤所致，经闭式引流而愈；胸腔少量积液、积血各1例，经穿刺消失；躯干部代偿性多汗4例，其中1例酷热天气躯干部出汗较著，至今已4年，有逐年减少趋向。随访时间1～49个月(平均24个月)，所有患者出院后即参加正常工作与学习，1例术后1年又出现手掌多汗，但较术前明显减轻，其余病例未有复发症状，疗效满意。
讨 论
原发性手汗症是一种原因不明，由外分泌腺引起多汗疾病[1]；然而也可继发于中枢神经系统疾病、内分泌失调、肥胖或焦虑性疾病等，手术前应予鉴别，以免影响疗效。
1.VATS行胸交感神经切除术的优越性：手汗症的治疗长期来为一棘手问题。虽曾有许多治疗方法，其中非手术治疗包括收敛剂(戊二醛、鞣酸)、止汗剂、吸水剂(10%～20%氯化铝)、镇静剂、抗胆硷能药物、放射治疗、催眠疗法、心理疗法、电离子透入疗法及针灸等，仅抗胆硷能药物有一定疗效，然而因其副作用而难以长期应用。胸交感神经切除术是迄今治疗手汗症唯一有效而持久的方法。但以往采用锁骨上径路需自颈部作深入解剖，暴露差，有潜在损伤臂丛，膈神经、锁骨下动脉、椎动脉及胸膜的危险。双侧剖胸手术创伤大，遗留瘢痕，影响功能与美观，患者难于接受。VATS创伤小，显露胸交感神经良好，定位正确，安全可靠，术后恢复快，疗效确实而持久，可在同一体位完成双侧手术。采用0.5～1.0 cm 2个小切口径路，符合微创外科要求，患者乐于接受。
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2.部分胸交感神经切除术的操作要点：(1)上纵隔的显露：我们采用了半坐位，气管插管，胸腔内CO2充气，保持胸内压在3～6 mm Hg，由于体位性肺萎陷下坠，胸内保持低压即能使上纵隔良好显露，避免双腔气管插管与单肺呼吸，操作简化，对呼吸与循环功能无不良影响。(2)胸交感神经链的显露与定位：胸膜顶最高能见到的常为第2肋骨，而第1肋与其表面的星状神经节常被特征性黄色脂肪垫覆盖，可用电凝杆头端碰触脂肪垫而证实第1肋的存在。交感神经链呈白色条索状，位于肋骨颈部壁层胸膜下，一般清晰可见，如脂肪沉积不易辨认时，也可用电凝杆头端在肋骨颈部向内外滑移而感知。(3)避免损伤周围组织：左胸交感神经链旁近主动脉、锁骨下动脉、迷走神经及胸导管，右侧为上腔静脉、奇静脉，术中注意切勿误伤。操作时应紧靠神经链分离，电凝不宜过深，避免损伤肋间动、静脉与肋间神经分支。并注意横贯于交感神经链表面的静脉分支，尤其右侧常见较大分支在进入奇静脉前紧靠神经链。由于这些静脉所处的部位与解剖结构，若一旦出血，电凝常难于止血。并因其位置接近奇静脉入口，钳夹与缝合止血亦较困难。但只要小心解剖，交感神经链都能与静脉分开，不致损伤造成出血。也可在横跨的静脉旁近切断神经链，然后将其从静脉下方套出，以策安全。
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3.胸交感神经切除范围：交感神经自脊髓至终末器官由节前与节后二个神经单元组成。节前纤维经白交通支抵达相应的胸交感神经节，而后与节后神经单元在胸交感神经节内连接成突触；或沿交感神经链向上或向下，在另一胸交感神经节中形成突触；或经胸交感神经链至不同距离，经灰交通支抵达另一脊神经分支，最终与周围交感神经节形成突触。节后神经的冲动由此而传至各终末器官。实验与临床证明，绝大多数手部的交感神经支配来自T2与T3节段，而甚少来自T1，仅不足10%者自T1有重要分支支配手部[2]。并有少数人自T2与T3直接通过Kuntz束抵达上肢。腋部由T4与T5支配。所以手汗症应切除T2、T3胸交感神经节及其与脊神经的联系。如腋部亦多汗应同时切除T4、T5神经节。临床上，胸交感神经切除范围各家报道不一。O′Riordan等[3]主张仅切除T2交感神经节及其旁近的神经链即能有效地治愈手汗症，能减轻头与躯干代偿性多汗，且大多数腋下多汗明显减轻。Claes等[4]认为仅电灼T2～T4交感神经节而保存其间的神经链已足。我们常规电切T2～T4交感神经节及其间的交感神经链，腋下亦明显多汗者则扩大至T5，随访最长者已达4年，疗效满意。
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4.影响疗效的因素：Byrne等[5]，Riolo等[6]报道术后1年满意率为85%～95%。Claes等[4]报道502例，随访1～5年，疗效达98%。影响疗效的因素有：(1)解剖定位不当或错误，多见于脂肪沉积，神经分布显露不清。(2)交感神经链与分支切除不彻底。(3)存在异常神经通道，如Kuntz束。我们建议第2、3肋骨颈外侧约1英寸范围予以电灼，以阻断异常通道。(4)神经的再生，多见于仅电灼而不切除病例。我们认为：手汗症切除T2～T4，有腋汗需扩大至T5，临床证实疗效满意。2例术后背部隐痛，可能电凝时影响肋间神经背支有关，1例左上臂外侧出现针刺样痛，估计损及肋间臂神经所致。术中可先置一牵引线将交感神经链提起，紧沿神经链电凝分离并切断与肋间神经交通支，同时调低电凝器输出功率至适度，可减少损伤周围组织的机会与减轻其程度。
总之，VATS胸交感神经切除治疗手汗症是唯一有效而持久的方法。操作简易、安全可靠，符合微创外科要求，患者乐于接受。但部分患者术后在寒冷季节手部干燥，皮肤较粗糙；偶有较明显的代偿性出汗；许多患者求医导向错误，长期得不到有效治疗。关于长期疗效问题有待进一步实践与观察。
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倪旭鸣 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
钱文伟 杭州，浙江省人民医院心胸外科 310014
参考文献
[1]DruckerWR. Pathogenesis of posttraumatic sympathetic dystrophy. Am J Surg, 1959, 97: 454-456.
[2]Haxton HA.The technique and results of upper limb sympathectomy.J Cardiovasc Surg, 1970, 11:27-30.
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[3]O′Riordan DS, Maher M, Waldron D, et al. Limiting the anatomical extent of upper thoracic sympathectomy for primary palmar hyperhidrosis. Surg Gynecol Obstet, 1993, 176:151-153.
[4]Claes G,Drott C, Gothberg G. Thoracoscopy for autonomic disorders. Ann Thorac Surg, 1993, 56:715-716.
[5]Byrne J, Walsh TN, Hederman WP. Endoscopic transthoracic electrocautery of the sympathetic chain for palm and axillary hyperhidrosis. Br J Surg, 1990, 77:1046-1049.
[6]Riolo J, Gumucio CA, Young AE, et al. Surgical management of palmar hyperhidrosis. South Med J， 1990, 83:1138-1143., http://www.100md.com