过继免疫在治疗慢性乙型肝炎中的应用
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国外医学流行病学传染病学分册 2000年第27卷第1期
过继免疫在治疗慢性乙型肝炎中的应用
第一军医大学南方医院感染内科(510515) 邢同京(综述) 章 廉(审校)
摘 要 既往临床观察表明，一些合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的血液病患者接受乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)阳性供者髓髓后，在造血和免疫功能重建的同时，其体内的HBV也被清除。近年来，对这一现象的认识逐渐深入，有关研究报道不断增多，本文就此方面的研究进展予以综述。
关键词：过继免疫 慢性乙型肝炎 骨髓移植
特异性细胞过继免疫是指特异性抗原刺激的自体或异体的免疫细胞输入患者体内，诱导机体产生特异性的免疫应答。近年来的基础和临床研究表明，慢性HBV感染者大多存在免疫耐受，通过特异性的细胞过继免疫，能够打破其免疫耐受，激发充分的免疫应答，从而清除HBV。本文就此方面的研究进展综述如下。
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1.动物实验
动物实验研究表明，细胞过继免疫是可行的。Shouval等[1]研究发现：用重组的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)免疫供者小鼠，然后将其骨髓移植给免疫抑制的受者小鼠，受者体内可检测到抗-HBs，提示供者对乙型肝炎的免疫功能已转移到受者体内。Ilan等[2]在对无胸腺小鼠的研究中发现：给事先注射Hep3B系人肝癌细胞的小鼠移植用重组HBsAg免疫小鼠的骨髓，9周后与对照组比较，肿瘤的体积和血清中甲胎球蛋白的水平明显减少和下降，去除T细胞的抗-HBs阳性骨髓也能减小肿瘤的体积，说明对HBV的过继免疫能抑制肝癌细胞的生长。
2.临床研究
2.1 骨髓移植
骨髓移植是目前治疗白血病等许多疾病的有效方法，它的主要机制是基于其造血和免疫功能重建。由于HBV感染的高发生率，在骨髓移植(BMT)中，合并HBV感染者接受BMT是不可避免的。免疫功能的重建对于HBV感染者既有有利的一面，也有不利的一面。早期的临床观察发现：一些合并HBV感染的白血病患者接受了抗-HBs阳性的供者骨髓后，在造血和免疫功能重建的同时，其体内的HBV也得到清除。Ilan等[3]报道了12例患者接受抗-HBs/抗-HBc阳性的供者骨髓后，30～120天其血清中的抗-HBs检测为阳性，而8例接受单纯抗-HBs阳性骨髓的患者，在9～42天其血清抗-HBs中即为阳性，提示供者对HBV的免疫功能通过骨髓转移给受者的效果。Lau等[4]报道21例合并HBV感染的患者，其中5例接受抗-HBs/抗-HBc阳性的骨髓移植(2例产生持续的HBsAg阴转和抗-HBs阳转，这2例患者移植前HBeAg和HBV DNA均为阴性，且均为成年人；1例发生一过性阴转；而2例未发生阴转者均为儿童，且病毒为高复制，其中1例患者与供者HLA抗原有2个位点不一致，另1例接受经疫苗免疫产生抗-HBs的供者骨髓)。另16例接受抗-HBs阴性供者骨髓的患者，无一例发生阴转，说明过继免疫在HBV的清除中起重要作用，但也可能存在其他因素的影响，如病毒复制的水平，获得免疫的方式等。随后Lau等[5]又观察了13例接受抗-HBs阳性供者的骨髓，其中抗-HBs/抗-HBc阳性6例，抗-HBc阳性7例，4例HBsAg阴转，抗-HBs转阳，且全部都是接受抗-HBs/抗-HBs阳性骨髓的患者；而7例接受仅抗-HBs阳性的患者无一例阴转，作者认为疫苗免疫对于HBV的清除是不足的，而且发生清除的时间一般在BMT后3～6个月。Brugger等[6，7]分别报道一例接受乙型肝炎疫苗免疫的供者骨髓21天，另一例接受经自然感染的骨髓后28天，其血清中的HBsAg阴转，HBV DNA消失。分析原因可能是对于免疫耐受的患者，接受在BMT前经疫苗免疫的健康供者的骨髓，产生特异的CTL反应较快，而接受在BMT前经自然感染免疫患者的骨髓，产生特异的CTL反应需要较长的时间。
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对于合并HBV感染的需移植者，接受BMT后，常需要大剂量的免疫抑制剂治疗，这很可能诱发肝炎的活动，甚至发生重型肝炎。Caselitz等[8]研究认为在合并HBV感染的移植患者中，由于肝衰竭引起死亡的可能性至少部分与HBV的再活动有关。Chen等[9]报告了43例接受BMT的HBV感染者，其中32例接受异基因BMT，11例接受自体BMT。随访1～11年，接受异基因BMT的患者有26(81.3%)例发生肝功能损害，5例发展为暴发型肝炎；在接受自体BMT的患者有4(36.4%)例发生肝功能损害，无一例发生暴发型肝炎，提示自身移植的安全性较高。Lau等[5]报道4例接受抗-HBs阳性供者的骨髓发生HBV清除的患者中，均出现不同程度的肝损害，但没有出现暴发型肝炎，原因可能与CTL的非细胞毒性作用机制有关。
如何防止和减少HBV感染者接受BMT后发生肝脏损害，Dhin等[10]观察33例抗HBs/抗-HBc阳性的患者按受BMT后，随访20个月，结果显示33例患者的标志物无变化。在停止使用免疫抑制剂后，有4例患者的抗-HBs和抗-HBc消失，HBsAg、HBeAg和HBV DNA转阳，且发生急性肝炎。而在接受抗-HBs阳性供者的骨髓后，则没有活化。作者认为，尽管只有4例发生血清学逆转换，但肝炎再活动的危险性是比较大的(20.5%)，建议供者可预防性地应用乙型肝炎疫苗或者高效价的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。Daily等[11]报道，应用丙种球蛋白肌注也能起到预防作用。最近，Lau等[5]报道应用泛昔洛韦降低合并乙型肝炎的血液病患者的病毒水平，可减少肝脏损害的发生率。
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2.2 外周血淋巴细胞(PBL)输注
由于BMT的高死亡率的高费用，其应用受到限制，因此需要加以改进。Ilan等[12]研究发现：不仅供者骨髓可产生过继免疫，而且输注PBL也能达到此效果，这为过继免疫的应用提供了极大的方便。
2.3 造血干细胞移植
由于HBV不仅能感染患者的骨髓基质细胞，而且还感染患者的外周血淋巴细胞，并在其中发生转录，因此对于应用自身的BMT和PBLs可能受限。Ust[13]观察了12例接受HBsAg阳性供者的造血干细胞移植的患者，其中HBsAg阳性8例，阴性4例。随访13.2个月(中位数)，8例HBsAg阳性患者中有1例死于肝衰竭，1例ALT升高；4例阴性患者无一例发生HBV感染。作者认为，造血干细胞移植可能会减少HBV感染，且HBsAg阳性并不是造血干细胞移植的反指证，除非HBV感染处于高复制水平。
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3. 过继免疫的作用机制
关于过继免疫的作用机制，目前尚不十分清楚。有作者认为，CD8+T细胞的作用要大于CD4+T细胞，Ilan等[3]的研究发现，去除了T细胞的骨髓也能产生过继免疫，但抗体的滴度较低。
4. 展望
从以上可以看出，接受BMT后的HBsAg阴转率明显高于自发的转换率和干扰素治疗后的阴转率，在目前尚缺乏有效清除HBV的情况下，过继免疫给我们提供一种治疗慢性乙型肝炎的有效方法，由于BMT的高死亡率和高费用，限制了其临床应用。因此，深入探讨过继免疫的作用机制，不断加以改进，有可能使这一方法应用到慢性乙型肝炎的治疗中。
参考文献
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1 Shouval D et al.Hepatology,1993;17:955～959
2 Ilan Y et al.J Hepatol,1997;27:170～175
3 Ilan Y et al Hepatology,1993;18:246～252
4 Lau GKK et al.Hepatology,1997;25:1497～1501
5 Lau GKK et al.J Infect Dis,1998;178:1585～1591
6 Brugger SA et al.Lancet ,1997;349:996～997
7 Ilan Y et al.Gastroenterology,1993;104:1818～1821
, 百拇医药
8 Caselitz M et al.J Hepatol,1997;27:572～577
9 Chen PM et al.Transplantation,1999;67:11,1425～1433
10 Dhin N et al.Transplantation,66(5):616～619
11 Daily J et al.Bone Marrow Transplant,1998;21:739～742
12 Ilan Y et al.Clin Exp Immunol,1994;97:229～302
13 Ust C et al.J Hepatol.1999;31(2):202～209, 百拇医药
第一军医大学南方医院感染内科(510515) 邢同京(综述) 章 廉(审校)
摘 要 既往临床观察表明，一些合并乙型肝炎病毒(HBV)感染的血液病患者接受乙型肝炎表面抗体(抗-HBs)阳性供者髓髓后，在造血和免疫功能重建的同时，其体内的HBV也被清除。近年来，对这一现象的认识逐渐深入，有关研究报道不断增多，本文就此方面的研究进展予以综述。
关键词：过继免疫 慢性乙型肝炎 骨髓移植
特异性细胞过继免疫是指特异性抗原刺激的自体或异体的免疫细胞输入患者体内，诱导机体产生特异性的免疫应答。近年来的基础和临床研究表明，慢性HBV感染者大多存在免疫耐受，通过特异性的细胞过继免疫，能够打破其免疫耐受，激发充分的免疫应答，从而清除HBV。本文就此方面的研究进展综述如下。
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1.动物实验
动物实验研究表明，细胞过继免疫是可行的。Shouval等[1]研究发现：用重组的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)免疫供者小鼠，然后将其骨髓移植给免疫抑制的受者小鼠，受者体内可检测到抗-HBs，提示供者对乙型肝炎的免疫功能已转移到受者体内。Ilan等[2]在对无胸腺小鼠的研究中发现：给事先注射Hep3B系人肝癌细胞的小鼠移植用重组HBsAg免疫小鼠的骨髓，9周后与对照组比较，肿瘤的体积和血清中甲胎球蛋白的水平明显减少和下降，去除T细胞的抗-HBs阳性骨髓也能减小肿瘤的体积，说明对HBV的过继免疫能抑制肝癌细胞的生长。
2.临床研究
2.1 骨髓移植
骨髓移植是目前治疗白血病等许多疾病的有效方法，它的主要机制是基于其造血和免疫功能重建。由于HBV感染的高发生率，在骨髓移植(BMT)中，合并HBV感染者接受BMT是不可避免的。免疫功能的重建对于HBV感染者既有有利的一面，也有不利的一面。早期的临床观察发现：一些合并HBV感染的白血病患者接受了抗-HBs阳性的供者骨髓后，在造血和免疫功能重建的同时，其体内的HBV也得到清除。Ilan等[3]报道了12例患者接受抗-HBs/抗-HBc阳性的供者骨髓后，30～120天其血清中的抗-HBs检测为阳性，而8例接受单纯抗-HBs阳性骨髓的患者，在9～42天其血清抗-HBs中即为阳性，提示供者对HBV的免疫功能通过骨髓转移给受者的效果。Lau等[4]报道21例合并HBV感染的患者，其中5例接受抗-HBs/抗-HBc阳性的骨髓移植(2例产生持续的HBsAg阴转和抗-HBs阳转，这2例患者移植前HBeAg和HBV DNA均为阴性，且均为成年人；1例发生一过性阴转；而2例未发生阴转者均为儿童，且病毒为高复制，其中1例患者与供者HLA抗原有2个位点不一致，另1例接受经疫苗免疫产生抗-HBs的供者骨髓)。另16例接受抗-HBs阴性供者骨髓的患者，无一例发生阴转，说明过继免疫在HBV的清除中起重要作用，但也可能存在其他因素的影响，如病毒复制的水平，获得免疫的方式等。随后Lau等[5]又观察了13例接受抗-HBs阳性供者的骨髓，其中抗-HBs/抗-HBc阳性6例，抗-HBc阳性7例，4例HBsAg阴转，抗-HBs转阳，且全部都是接受抗-HBs/抗-HBs阳性骨髓的患者；而7例接受仅抗-HBs阳性的患者无一例阴转，作者认为疫苗免疫对于HBV的清除是不足的，而且发生清除的时间一般在BMT后3～6个月。Brugger等[6，7]分别报道一例接受乙型肝炎疫苗免疫的供者骨髓21天，另一例接受经自然感染的骨髓后28天，其血清中的HBsAg阴转，HBV DNA消失。分析原因可能是对于免疫耐受的患者，接受在BMT前经疫苗免疫的健康供者的骨髓，产生特异的CTL反应较快，而接受在BMT前经自然感染免疫患者的骨髓，产生特异的CTL反应需要较长的时间。
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对于合并HBV感染的需移植者，接受BMT后，常需要大剂量的免疫抑制剂治疗，这很可能诱发肝炎的活动，甚至发生重型肝炎。Caselitz等[8]研究认为在合并HBV感染的移植患者中，由于肝衰竭引起死亡的可能性至少部分与HBV的再活动有关。Chen等[9]报告了43例接受BMT的HBV感染者，其中32例接受异基因BMT，11例接受自体BMT。随访1～11年，接受异基因BMT的患者有26(81.3%)例发生肝功能损害，5例发展为暴发型肝炎；在接受自体BMT的患者有4(36.4%)例发生肝功能损害，无一例发生暴发型肝炎，提示自身移植的安全性较高。Lau等[5]报道4例接受抗-HBs阳性供者的骨髓发生HBV清除的患者中，均出现不同程度的肝损害，但没有出现暴发型肝炎，原因可能与CTL的非细胞毒性作用机制有关。
如何防止和减少HBV感染者接受BMT后发生肝脏损害，Dhin等[10]观察33例抗HBs/抗-HBc阳性的患者按受BMT后，随访20个月，结果显示33例患者的标志物无变化。在停止使用免疫抑制剂后，有4例患者的抗-HBs和抗-HBc消失，HBsAg、HBeAg和HBV DNA转阳，且发生急性肝炎。而在接受抗-HBs阳性供者的骨髓后，则没有活化。作者认为，尽管只有4例发生血清学逆转换，但肝炎再活动的危险性是比较大的(20.5%)，建议供者可预防性地应用乙型肝炎疫苗或者高效价的乙型肝炎免疫球蛋白(HBIG)。Daily等[11]报道，应用丙种球蛋白肌注也能起到预防作用。最近，Lau等[5]报道应用泛昔洛韦降低合并乙型肝炎的血液病患者的病毒水平，可减少肝脏损害的发生率。
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2.2 外周血淋巴细胞(PBL)输注
由于BMT的高死亡率的高费用，其应用受到限制，因此需要加以改进。Ilan等[12]研究发现：不仅供者骨髓可产生过继免疫，而且输注PBL也能达到此效果，这为过继免疫的应用提供了极大的方便。
2.3 造血干细胞移植
由于HBV不仅能感染患者的骨髓基质细胞，而且还感染患者的外周血淋巴细胞，并在其中发生转录，因此对于应用自身的BMT和PBLs可能受限。Ust[13]观察了12例接受HBsAg阳性供者的造血干细胞移植的患者，其中HBsAg阳性8例，阴性4例。随访13.2个月(中位数)，8例HBsAg阳性患者中有1例死于肝衰竭，1例ALT升高；4例阴性患者无一例发生HBV感染。作者认为，造血干细胞移植可能会减少HBV感染，且HBsAg阳性并不是造血干细胞移植的反指证，除非HBV感染处于高复制水平。
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3. 过继免疫的作用机制
关于过继免疫的作用机制，目前尚不十分清楚。有作者认为，CD8+T细胞的作用要大于CD4+T细胞，Ilan等[3]的研究发现，去除了T细胞的骨髓也能产生过继免疫，但抗体的滴度较低。
4. 展望
从以上可以看出，接受BMT后的HBsAg阴转率明显高于自发的转换率和干扰素治疗后的阴转率，在目前尚缺乏有效清除HBV的情况下，过继免疫给我们提供一种治疗慢性乙型肝炎的有效方法，由于BMT的高死亡率和高费用，限制了其临床应用。因此，深入探讨过继免疫的作用机制，不断加以改进，有可能使这一方法应用到慢性乙型肝炎的治疗中。
参考文献
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1 Shouval D et al.Hepatology,1993;17:955～959
2 Ilan Y et al.J Hepatol,1997;27:170～175
3 Ilan Y et al Hepatology,1993;18:246～252
4 Lau GKK et al.Hepatology,1997;25:1497～1501
5 Lau GKK et al.J Infect Dis,1998;178:1585～1591
6 Brugger SA et al.Lancet ,1997;349:996～997
7 Ilan Y et al.Gastroenterology,1993;104:1818～1821
, 百拇医药
8 Caselitz M et al.J Hepatol,1997;27:572～577
9 Chen PM et al.Transplantation,1999;67:11,1425～1433
10 Dhin N et al.Transplantation,66(5):616～619
11 Daily J et al.Bone Marrow Transplant,1998;21:739～742
12 Ilan Y et al.Clin Exp Immunol,1994;97:229～302
13 Ust C et al.J Hepatol.1999;31(2):202～209, 百拇医药