直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的神经解剖学基础及临床意义
直肠癌根治术中保留骨盆自主神经的神经解剖学基础及临床意义
顾晋 马朝来 夏家骝 于永祥 祝学光 杜如昱
摘要：目的：探讨直肠癌根治术中保留神经的解剖学基础。 方法：解剖6例完整尸体标本(男4例，女2例)和4例直肠及盆腔未受破坏的矢状半骨盆标本，观察骨盆神经组成及走行。 结果：显露下腹神经干,确定其在第5腰椎处分为左、右下腹神经。其特点是较为粗大,位置固定,在腹主动脉分叉处易找到，呈网状联系，质地较实，为灰白色，与腹主动脉较近。分叉后左右下腹神经还有较粗大分支。骨盆内脏神经在大体标本上较难辨认，在矢状半骨盆标本中见到发自骶前孔2～4的骨盆内脏神经，该神经较纤细，在侧韧带处呈丛状的细小纤维。 结论：保留下腹神经临床上较易完成。保留骨盆内脏神经则须细心操作，预保留神经的一侧在侧韧带水平的手术操作应尽量贴近直肠进行。
关键词：直肠肿瘤 自主神经系统 尸体解剖
, http://www.100md.com
近年来，对于进展期直肠癌的治疗随着根治手术范围的扩大，以及区域淋巴结的广泛清除术，特别是全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的普遍开展，肿瘤的局部复发率明显减低，患者5年生存率得到了不同程度的改善[1-3]。但大范围盆腔内淋巴结清扫及直肠系膜广泛切除的同时破坏了骨盆的神经，使患者的泌尿及生殖系统功能受到了不同程度的损害。近年来有报道保留自主神经(pelvic autonomic nerve preservation, PANP)的直肠癌根治术，但目前在我国该术式尚未普遍开展。为提高临床医师对骨盆神经解剖学的认识，使PANP术式得以推广，我们在尸体上进行了骨盆神经解剖的应用研究。
资料与方法
6具完整尸体，男性4具，女性2具。因男性尸体骨盆均较狭小，整体标本上解剖骨盆内脏神经较困难，故选用4具带下肢的半骨盆矢状断面标本(由北京医科大学基础医学院解剖学系提供),从侧方观察骨盆内脏神经的分布。所有标本均系10%福尔马林固定、保存。取平卧位，选腹部“+”字形切口，上至剑突，下至耻骨联合，两侧自脐水平做横行切口至双腋前线。切开腹壁各层至腹膜，打开腹膜进腹。
, 百拇医药
结果
1.下腹神经干：将腹腔内小肠推向右侧，沿腹主动脉前方小心剪开后腹膜，上至肠系膜下动脉上缘，下至直肠后方腹膜返折处，分别向两侧方仔细游离后腹膜，并剪开直肠两侧腹膜，将直肠推向前方，沿腹主动脉向下方游离后腹膜并显露左、右髂总动脉。在此过程中即可见到在腹主动脉前方有数条交织成网的灰白色纤维，从侧方包绕腹主动脉。神经丛在左右髂总动脉之间，第5腰椎体的前面，沿腹主动脉丛向下延续，形成上腹下神经丛;向下方解剖此神经丛，见其主干在骶骨岬处分开，走行在髂内血管内侧，即下腹下神经干;再向下走行于直肠两侧(图1，2)。下腹神经在尸体上较易辨认，在年龄轻者更为明显。
图1 下腹神经干(白色标志线),左右下腹神经(红色标志线),神经的丛状分支(黑色标志线)
, 百拇医药
图2 将神经染色后更加清楚地显示下腹神经,白色箭头为双侧髂动脉,白色标志线为下腹神经干,两黑标志线为两侧左右下腹神经
2.下腹下丛:将直肠游离后，把两侧腹膜剪开，将下腹神经主干套以胶带提起，沿其主干向下及两侧方解剖，见上腹下丛向下延续分布于直肠两侧，在此接受来自骶交感神经节的节后纤维和骶神经2～4发出的盆内脏神经，并共同组成下腹下丛。左右下腹神经干继续下行进入盆腔后，围绕直肠两侧分布，解剖时较困难。下腹下神经下行与骶前孔发出的2、3盆内脏神经汇合，形成下腹下丛，共同构成骨盆神经丛(图3)。
图3 黄色束状纤维网即为下腹神经,黑线及白色箭头所示为盆内脏神经发自骶前孔,即骨盆内脏神经,与下腹神经共同构成下腹下丛
3.骨盆内脏神经:从侧方将直肠推向前方后即可见一些细小的神经纤维与直肠壁间有纤维结缔组织相连结，将其与直肠壁分开(图4)。在这些神经丛的后方即是直肠中动、静脉，骨盆神经丛的前方呈束状分布至膀胱，骶前孔发出的2～4骨盆内脏神经十分纤细，不易确定其正常状态。
, 百拇医药
图4 矢状半骨盆标本箭头显示骨盆内脏神经,发自骶2～4,与阴茎的勃起有关
讨论
为了改善直肠癌患者术后生活质量，尽可能地使患者泌尿及生殖功能保持正常，近年来对直肠癌行PANP手术已在国外普遍开展。为使该术式能在我国顺利展开，有必要对骨盆的自主神经解剖做进一步的研究。
交感神经腹腔丛包绕腹主动脉，向下延续为上腹下神经丛，在第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间延续为下腹神经丛。下腹神经在临床解剖上较易辨认，特征为较为粗大，位置较为固定，在腹主动脉近髂动脉分叉处很容易找到，与主动脉贴的较松弛，分叉后左右下腹下神经还有较粗大分支。下腹神经的功能主要是射精功能，损伤后失去射精能力。
阴茎的勃起功能主要通过副交感神经系统的骨盆内脏神经实现，由于骨盆内脏神经较为细小，临床上往往难以确定其明确位置，大致是在侧韧带的中央部，与直肠中动脉交叉存在。本研究中仅从矢状半骨盆标本中见到发自骶前孔2～4的骨盆内脏神经纤细的分支。由于该神经与直肠中动脉关系密切，因此在临床手术时仅能根据侧韧带及直肠中动脉的位置判断骨盆内脏神经的分布范围。我们在临床实践中也发现，明确解剖出骨盆内脏神经丛是极其困难的。骨盆内脏神经的特点为：较为细小，发自骶前孔2～4。在临床医师操作至直肠下段时特别应注意侧韧带处细小的丛状纤维，临床手术中应予以保护。为保留神经，在手术操作时，在侧韧带附近应尽量贴近直肠侧壁。
, 百拇医药
PANP手术分类主要是根据所保留的骨盆自主神经的范围，分类方法各家报道不同。多数学者认为PANP应分为4型。Ⅰ型完全保存骨盆自主神经；Ⅱ型切除下腹神经丛，保留双侧骨盆丛；Ⅲ型切除下腹神经丛及骨盆神经丛(保留单侧骨盆丛)；Ⅳ型完全切除骨盆自主神经。
多数学者认为PANP术式适应于男性，60岁以下的直肠癌患者。PANP Ⅰ型适应于侧方淋巴结转移可能性较小的患者；Ⅱ型适用于肿瘤位于腹膜返折以上的，穿破肠壁或疑有淋巴结转移者；Ⅲ型适应于肿瘤位于腹膜返折以下，或怀疑有淋巴结转移者，但这种转移是单侧的，未受累侧的盆神经应予以保留。对腹膜返折以下呈环形生长的肿瘤，穿透直肠壁或疑有淋巴结转移的患者，应行双侧淋巴结清扫，即不能保留骨盆自主神经[2]。
据本研究表明，Ⅰ、Ⅱ型PANP较易完成，因为该神经在左右分叉以上均较易辨认。Ⅲ型仅保留单侧骨盆丛，我们认为可能的方法是在预保留神经的一侧操作时，应在尽量完整切除病灶的前提下贴近直肠，特别是到侧韧带以下及结扎处理直肠中动静脉时，应注意保留周围交织成网的细小神经纤维。
, 百拇医药
由于骨盆自主神经，特别是骨盆内脏神经在解剖学上较为特殊的位置，解剖起来较为困难，因此，临床上开展PANP的直肠癌根治术中，适应证的选择及盆腔神经解剖的认知程度显得特别重要。术者应具备丰富的直肠骨盆部手术的经验，在保证彻底根治肿瘤的基础上，保留患者泌尿及生殖功能。
作者单位：顾 晋 100044 北京医科大学人民医院普通外科
马朝来 100044 北京医科大学人民医院普通外科
于永祥 100044 北京医科大学人民医院普通外科
祝学光 100044 北京医科大学人民医院普通外科
杜如昱 100044 北京医科大学人民医院普通外科
夏家骝 北京医科大学基础医学院解剖学系
, 百拇医药
参考文献
[1] Hojo K, Sawada T, Moriya Y. An analysis of survival and voiding, sexual function after wide ileopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of rectum. Dis Colon Rectum， 1989，32:128-133.
[2] Moriya Y, Hojo K, Sawada T, et al. Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection. Dis Colon Rectum，1989,32:307-315.
[3] Enker WE, Pilipshen SJ, Heilweil MI,et al. Enbloc pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in the surgical management of rectal cancer. Ann Surg, 1986,203:426-433., 百拇医药
顾晋 马朝来 夏家骝 于永祥 祝学光 杜如昱
摘要：目的：探讨直肠癌根治术中保留神经的解剖学基础。 方法：解剖6例完整尸体标本(男4例，女2例)和4例直肠及盆腔未受破坏的矢状半骨盆标本，观察骨盆神经组成及走行。 结果：显露下腹神经干,确定其在第5腰椎处分为左、右下腹神经。其特点是较为粗大,位置固定,在腹主动脉分叉处易找到，呈网状联系，质地较实，为灰白色，与腹主动脉较近。分叉后左右下腹神经还有较粗大分支。骨盆内脏神经在大体标本上较难辨认，在矢状半骨盆标本中见到发自骶前孔2～4的骨盆内脏神经，该神经较纤细，在侧韧带处呈丛状的细小纤维。 结论：保留下腹神经临床上较易完成。保留骨盆内脏神经则须细心操作，预保留神经的一侧在侧韧带水平的手术操作应尽量贴近直肠进行。
关键词：直肠肿瘤 自主神经系统 尸体解剖
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近年来，对于进展期直肠癌的治疗随着根治手术范围的扩大，以及区域淋巴结的广泛清除术，特别是全直肠系膜切除术(total mesorectal excision, TME)的普遍开展，肿瘤的局部复发率明显减低，患者5年生存率得到了不同程度的改善[1-3]。但大范围盆腔内淋巴结清扫及直肠系膜广泛切除的同时破坏了骨盆的神经，使患者的泌尿及生殖系统功能受到了不同程度的损害。近年来有报道保留自主神经(pelvic autonomic nerve preservation, PANP)的直肠癌根治术，但目前在我国该术式尚未普遍开展。为提高临床医师对骨盆神经解剖学的认识，使PANP术式得以推广，我们在尸体上进行了骨盆神经解剖的应用研究。
资料与方法
6具完整尸体，男性4具，女性2具。因男性尸体骨盆均较狭小，整体标本上解剖骨盆内脏神经较困难，故选用4具带下肢的半骨盆矢状断面标本(由北京医科大学基础医学院解剖学系提供),从侧方观察骨盆内脏神经的分布。所有标本均系10%福尔马林固定、保存。取平卧位，选腹部“+”字形切口，上至剑突，下至耻骨联合，两侧自脐水平做横行切口至双腋前线。切开腹壁各层至腹膜，打开腹膜进腹。
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结果
1.下腹神经干：将腹腔内小肠推向右侧，沿腹主动脉前方小心剪开后腹膜，上至肠系膜下动脉上缘，下至直肠后方腹膜返折处，分别向两侧方仔细游离后腹膜，并剪开直肠两侧腹膜，将直肠推向前方，沿腹主动脉向下方游离后腹膜并显露左、右髂总动脉。在此过程中即可见到在腹主动脉前方有数条交织成网的灰白色纤维，从侧方包绕腹主动脉。神经丛在左右髂总动脉之间，第5腰椎体的前面，沿腹主动脉丛向下延续，形成上腹下神经丛;向下方解剖此神经丛，见其主干在骶骨岬处分开，走行在髂内血管内侧，即下腹下神经干;再向下走行于直肠两侧(图1，2)。下腹神经在尸体上较易辨认，在年龄轻者更为明显。
图1 下腹神经干(白色标志线),左右下腹神经(红色标志线),神经的丛状分支(黑色标志线)
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图2 将神经染色后更加清楚地显示下腹神经,白色箭头为双侧髂动脉,白色标志线为下腹神经干,两黑标志线为两侧左右下腹神经
2.下腹下丛:将直肠游离后，把两侧腹膜剪开，将下腹神经主干套以胶带提起，沿其主干向下及两侧方解剖，见上腹下丛向下延续分布于直肠两侧，在此接受来自骶交感神经节的节后纤维和骶神经2～4发出的盆内脏神经，并共同组成下腹下丛。左右下腹神经干继续下行进入盆腔后，围绕直肠两侧分布，解剖时较困难。下腹下神经下行与骶前孔发出的2、3盆内脏神经汇合，形成下腹下丛，共同构成骨盆神经丛(图3)。
图3 黄色束状纤维网即为下腹神经,黑线及白色箭头所示为盆内脏神经发自骶前孔,即骨盆内脏神经,与下腹神经共同构成下腹下丛
3.骨盆内脏神经:从侧方将直肠推向前方后即可见一些细小的神经纤维与直肠壁间有纤维结缔组织相连结，将其与直肠壁分开(图4)。在这些神经丛的后方即是直肠中动、静脉，骨盆神经丛的前方呈束状分布至膀胱，骶前孔发出的2～4骨盆内脏神经十分纤细，不易确定其正常状态。
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图4 矢状半骨盆标本箭头显示骨盆内脏神经,发自骶2～4,与阴茎的勃起有关
讨论
为了改善直肠癌患者术后生活质量，尽可能地使患者泌尿及生殖功能保持正常，近年来对直肠癌行PANP手术已在国外普遍开展。为使该术式能在我国顺利展开，有必要对骨盆的自主神经解剖做进一步的研究。
交感神经腹腔丛包绕腹主动脉，向下延续为上腹下神经丛，在第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间延续为下腹神经丛。下腹神经在临床解剖上较易辨认，特征为较为粗大，位置较为固定，在腹主动脉近髂动脉分叉处很容易找到，与主动脉贴的较松弛，分叉后左右下腹下神经还有较粗大分支。下腹神经的功能主要是射精功能，损伤后失去射精能力。
阴茎的勃起功能主要通过副交感神经系统的骨盆内脏神经实现，由于骨盆内脏神经较为细小，临床上往往难以确定其明确位置，大致是在侧韧带的中央部，与直肠中动脉交叉存在。本研究中仅从矢状半骨盆标本中见到发自骶前孔2～4的骨盆内脏神经纤细的分支。由于该神经与直肠中动脉关系密切，因此在临床手术时仅能根据侧韧带及直肠中动脉的位置判断骨盆内脏神经的分布范围。我们在临床实践中也发现，明确解剖出骨盆内脏神经丛是极其困难的。骨盆内脏神经的特点为：较为细小，发自骶前孔2～4。在临床医师操作至直肠下段时特别应注意侧韧带处细小的丛状纤维，临床手术中应予以保护。为保留神经，在手术操作时，在侧韧带附近应尽量贴近直肠侧壁。
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PANP手术分类主要是根据所保留的骨盆自主神经的范围，分类方法各家报道不同。多数学者认为PANP应分为4型。Ⅰ型完全保存骨盆自主神经；Ⅱ型切除下腹神经丛，保留双侧骨盆丛；Ⅲ型切除下腹神经丛及骨盆神经丛(保留单侧骨盆丛)；Ⅳ型完全切除骨盆自主神经。
多数学者认为PANP术式适应于男性，60岁以下的直肠癌患者。PANP Ⅰ型适应于侧方淋巴结转移可能性较小的患者；Ⅱ型适用于肿瘤位于腹膜返折以上的，穿破肠壁或疑有淋巴结转移者；Ⅲ型适应于肿瘤位于腹膜返折以下，或怀疑有淋巴结转移者，但这种转移是单侧的，未受累侧的盆神经应予以保留。对腹膜返折以下呈环形生长的肿瘤，穿透直肠壁或疑有淋巴结转移的患者，应行双侧淋巴结清扫，即不能保留骨盆自主神经[2]。
据本研究表明，Ⅰ、Ⅱ型PANP较易完成，因为该神经在左右分叉以上均较易辨认。Ⅲ型仅保留单侧骨盆丛，我们认为可能的方法是在预保留神经的一侧操作时，应在尽量完整切除病灶的前提下贴近直肠，特别是到侧韧带以下及结扎处理直肠中动静脉时，应注意保留周围交织成网的细小神经纤维。
, 百拇医药
由于骨盆自主神经，特别是骨盆内脏神经在解剖学上较为特殊的位置，解剖起来较为困难，因此，临床上开展PANP的直肠癌根治术中，适应证的选择及盆腔神经解剖的认知程度显得特别重要。术者应具备丰富的直肠骨盆部手术的经验，在保证彻底根治肿瘤的基础上，保留患者泌尿及生殖功能。
作者单位：顾 晋 100044 北京医科大学人民医院普通外科
马朝来 100044 北京医科大学人民医院普通外科
于永祥 100044 北京医科大学人民医院普通外科
祝学光 100044 北京医科大学人民医院普通外科
杜如昱 100044 北京医科大学人民医院普通外科
夏家骝 北京医科大学基础医学院解剖学系
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参考文献
[1] Hojo K, Sawada T, Moriya Y. An analysis of survival and voiding, sexual function after wide ileopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of rectum. Dis Colon Rectum， 1989，32:128-133.
[2] Moriya Y, Hojo K, Sawada T, et al. Significance of lateral node dissection for advanced rectal carcinoma at or below the peritoneal reflection. Dis Colon Rectum，1989,32:307-315.
[3] Enker WE, Pilipshen SJ, Heilweil MI,et al. Enbloc pelvic lymphadenectomy and sphincter preservation in the surgical management of rectal cancer. Ann Surg, 1986,203:426-433., 百拇医药