居家透析者发生细菌性腹膜炎的相关因素分析
钱惠珠 姚克勤 庄维娟 黄燕 万凌
摘 要 对33例持续性不卧床腹膜透析(CAPD)者居家透析情况作了1年的科研调查，研究腹透相关性细菌性腹膜炎的家庭内影响因素及相应的护理干预的效果。结果①家庭腹透室操作用桌面细菌培养合格率、腹透管皮肤出口处细菌检出率、性别、腹透室空气及操作者手细菌培养合格率和腹透管皮肤出口处感染对细菌性腹膜炎的发生有重要意义。Logistic回归分析显示前3者是影响的主要因素；②护理干预后腹膜炎发生率显著下降。提示使居家CAPD者保持个人卫生、加强家庭透析室的消毒和规范操作非常重要。
关键词：持续性不卧床腹膜透析 腹透相关性细菌性腹膜炎 护理干预 家庭消毒
CAPD是治疗尿毒症经济、有效、安全、易学的措施。细菌性腹膜炎是CAPD的主要并发症，直接影响了CAPD的开展及疗效。据美国 232个腹透中心的经验，腹膜炎的发病率为每年每个CAPD患者发生 1.6～2次。[1]CAPD居家透析者其细菌性腹膜炎的发生究竟与涉及家庭的哪些因素相关？是否能通过一定的护理干预来影响这些因素从而降低细菌性腹膜炎的发病率？为此，我们从 1997年12月至1998年11月，对33例CAPD者进行了以家庭随访为形式的调查，并作了不同病例的前—后对照研究。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
入选对象符合以下条件 :在本科行CAPD 置管术；使用美国Baxter公司的“O”Set腹膜透析系统和专用腹透液及消毒液；在随访期持续进行CAPD。本组观察对象共33例。其中，男16例，女17例,年龄29～79岁(51.8±13.0岁)。文化程度：初中及初中以上者16例，初中以下者17例。
1.2 方法
1.2.1 随访实施人员
由本专科工作3年以上的护士负责随访。其中护师1名、护士2名。统一标本采集和调查表填写评估方法。护士所负责的随访对象每3个月轮换1次。
1.2.2 家庭随访方法和内容
, http://www.100md.com
对随访对象每月每人随访1次。随访时依据我们自行设计的《患者家庭透析评估表》评估患者透析情况，并在操作前行患者家庭腹透室空气培养、腹透操作用桌面细菌培养、操作者手细菌培养(以上均为普通培养)，腹透管皮肤出口处细菌培养、对疑有腹腔感染者行透出液细菌培养(均为血培养皿培养)，血免疫球蛋白、 T细胞亚群(美国B-D公司 FACM Calidur流式细胞仪检测)和外周血象检测及腹透液常规检查。并对患者有关腹透方面的问题进行干预。
1.2.3 CAPD相关性细菌性腹膜炎诊断标准[2]
具备下列3项中的2项①腹膜炎症状和体征；②腹透液混浊伴白细胞数增高>100×106/L,中性粒细胞>0.50；③革兰氏染色或培养证明有细菌。
1.2.4 分组
以1996年8月至1997年6月符合本研究入选对象条件的22例CAPD者为细菌性腹膜炎的干预前组,1997年12月至1998年11月的33例患者为干预后组;同时,以随访期间有无发生细菌性腹膜炎分为腹膜炎发生组与未发生组。
, http://www.100md.com
1.2.5 统计学处理
应用SPSS 6.0统计包,设P<0.05为有显著性差异。
2 结 果
2.1 患者一般情况及相关检查(表1～7)
表1 33例患者一般情况与腹膜炎的发生关系
项目
腹膜炎发生组
(12例)
腹膜炎未发生组
(21例)
P
, 百拇医药
年龄≥60
3
8
>0.05
≤45
6
15
>0.05
性别 男/女
9/3
7/14
<0.05
文化程度≥初中
, http://www.100md.com
5
11
>0.05
经济困难
8
9
>0.05
对腹透有正确认识
3
15
<0.01
表2 患者外周血淋巴细胞及免疫球蛋白检测结果与腹膜炎发生关系
项目
, 百拇医药
腹膜炎发生组
(12例)
腹膜炎未发生组
(21例)
方差检验
P
淋巴细胞计数
(10/L)
1.647±0.304
1.712±0.304
齐
>0.05
, 百拇医药 IgG(g/L)
9.100±2.303
10.122±2.661
齐
>0.05
IgA(g/L)
1.299±0.718
1.912±0.829
齐
>0.05
IgM(g/L)
0.925±0.478
, 百拇医药
1.498±1.316
不齐
>0.05
表3 患者血T细胞亚群结果与腹膜炎发生关系
项目
腹膜炎发生组
(12例)
腹膜炎未发生组
(21例)
方差检验
P
CD3-
, http://www.100md.com
66.090±8.999
62.523±8.176
齐
>0.05
CD4-
42.370±11.961
35.272±7.973
齐
>0.05
CD8+
24.976±11.593
, http://www.100md.com 29.830±9.510
齐
>0.05
CD4+/CD8+
1.840±0.870
1.761±0.497
齐
>0.05
2.2 患者腹透室设置及处理措施
患者家中设专用腹透室者,空气细菌培养合格110/154次,卧室兼腹透室者,空气培养合格 158/242次(P>0.05);腹透室消毒时紫外灯位置合理者,空气细菌培养155/211次合格，位置不合理者,113/185次合格(P<0.01);能经常开窗通风者,空气细菌培养166/223次合格,不能经常开窗通风者,102/173次合格(P<0.01)。 表4 不同场所细菌培养合格率与腹膜炎发生关系
, 百拇医药
项目
腹膜炎发生组
(12例，144次)
腹膜炎未发生组
(21例，252次)
χ2值
P
腹透室空气
培养合格
79
189
15.82
, 百拇医药 <0.001
操作者手细
菌培养合格
50
131
10.25
<0.01
桌面细菌
培养合格
83
213
32.70
<0.001
, 百拇医药
皮肤出口处
检出细菌
101
131
11.60
<0.001
表5 患者腹透管皮肤出口处情况与腹膜炎关系
项目
腹膜炎发生组
(12例，144次)
腹膜炎未发生组
(21例，252次)
, 百拇医药
χ2值
P
皮肤出口处感染
29
28
5.65
<0.05
出口处覆
以纱布
120
190
3.16
>0.05
, http://www.100md.com
皮肤出口处
护理方法正确
47
135
15.04
<0.01
洗澡
32
78
3.24
>0.05
出口处细菌
检出次
, http://www.100md.com
101
131
11.60
<0.01
表6 护理干预前后腹透相关性细菌性腹膜炎发生情况
项目
例数
腹膜炎发生(例)
腹膜炎未发生(例)
χ2值
P
干预前
, http://www.100md.com
22
14
8
3.938
<0.05
干预后
33
12
21
表7 非条件Logistic回归分析结果
危险因素
回归系数
P值
, 百拇医药
操作用桌面细菌培养合格率
0.605957
0.0000
腹透管皮肤出口处细菌检出率
0.255164
0.0310
性别
0.231593
0.0406
3 讨 论
3.1 居家CAPD者发生细菌性腹膜炎的三大因素
腹膜透析将腹膜作为一种人工肾，本身即带来一系列不可避免的副作用，在长期透析者尤是，腹膜炎是CAPD者最严重的并发症。[3]本研究通过非条件Logistic回归筛选出对CAPD细菌性腹膜炎的发生有重要意义的三个因素：操作用桌面细菌培养合格率、腹透管皮肤出口处细菌检出率和性别(男性)。在CAPD者的居家透析中，操作用桌面直接与腹透液新袋、腹透“O”型管接触，如桌面未消毒或消毒不合格致沉积到桌面的细菌数超标，细菌就可能污染新袋透析液接口和“O”型管连接处，增加CAPD相关性细菌性腹膜炎的发生机率。故对CAPD者应强调操作用桌面消毒的重要性并教会其正确消毒的方法。
, http://www.100md.com
腹透管皮肤出口处护理得当与否，直接关系到此处细菌检出率，从而关系到腹膜炎的发生。患者个人卫生差，致皮肤表面鳞屑增多，借静电作用被吸引至透析袋表面，细菌可通过输液系统接头处侵入。而透析管皮肤出口处及隧道的感染可使腹膜炎的发生率升高2.0%～8.6%。[1]调查中我们发现皮肤出口处是否覆以纱布及淋浴与否在腹膜炎发生上无统计学意义。CAPD置管1月后如出口处皮肤愈合良好，此处可不覆盖纱布。
本调查显示，男性CAPD者细菌性腹膜炎的发生危险性明显高于女性，分析其原因可能与女性患者对腹透较重视、操作较细心、无菌技术掌握较好及比男性较少参加社交活动有关。
3.2 家庭腹透室空气培养合格率在细菌性腹膜炎的发生上有意义
调查中发现，空气培养合格率在专用腹透室和卧室兼作腹透室者之间无统计学差异，而空气消毒方法是否正确(包括紫外线灯位置合理、消毒历时准确、能开窗通风)在空气培养合格率上差异非常显著。因此CAPD者的透析设置，不必强求专用腹透室，但其透析用房内物品须保持清洁，并每天进行空气的达标消毒。
, 百拇医药
腹透操作前流水洗手，减少操作者双手的细菌量，可明显降低细菌性腹膜炎的发生。因此要求所有CAPD操作者进行操作前流水洗手并认真执行非常必要。
3.3 年龄、文化程度及机体特异免疫状态与是否发生细菌性腹膜炎关系不大
有人报道45岁以下CAPD组易发生细菌性腹膜炎，认为与该年龄段患者对腹透的态度有关[4]，本组CAPD者45岁以下与45岁以上组、60岁以下与60岁以上组，在细菌性腹膜炎发生上均无统计学意义。我们分析，不同年龄的患者对腹透的态度虽有差异，但不是导致细菌性腹膜炎的关键因素，且“态度”的内涵因各人理解不同而不同。CAPD者文化程度对掌握腹透要领的影响不大，因为操作者只要知道如何操作即可，本组初中以下与以上文化者在细菌性腹膜炎的发生上无显著性差异证实了这一点，这可能与我们对文化程度低者进行反复多次的强化训练，使其掌握腹透的正规操作有一定关系。
有研究显示，腹透液IgG低者易发生腹膜炎。[2]本研究中腹膜炎发生组与未发生组者在外周血淋巴细胞绝对计数、血IgA IgG IgM和血T细胞亚群水平上无统计学意义，似可表明CAPD者机体免疫状态与是否发生细菌性腹膜炎无直接关系，有必要对CAPD者进行IgG亚类的检测。
, http://www.100md.com
3.4 积极有效的护理干预可显著降低CAPD相关性腹膜炎的发病率
Oreopoulos指出，如由熟练的护士操作，腹膜炎的发生率可降到每年每位CAPD者发生0.5次。[1]随访中，我们对患者的CAPD操作进行规范，指导患者正确进行各种消毒，并在饮食、心理等方面给予帮助。结果，本组患者护理干预前的22例细菌性腹膜炎发生率为13.2位病人月1次，干预后33例患者细菌性腹膜炎发生率为24.位个病人月1次(P<0.05)，说明护理干预、CAPD者对腹透操作规程掌握的正确与熟练程度，与细菌性腹膜炎的发生有直接关系。
本课题为常州卫生局资助[常卫医96(139)]
作者单位：钱惠珠(江苏省常州市第一人民医院 213003)
姚克勤(江苏省常州市第一人民医院 213003)
, 百拇医药
庄维娟(江苏省常州市第一人民医院 213003)
黄 燕(江苏省常州市第一人民医院 213003)
万 凌(江苏省常州市第一人民医院 213003)
参考文献
[1]叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.586-587.
[2]张本立，梅长林主编.透析手册.上海：上海科学普及出版社，1992.319-321.
[3]Walsh PC,Retik AB,Vaughan ED Jr,et al.Campbell's Uro-logy.7ed.W.B.Sauders Company.Philadelphia，1998.338.
[4]刘芸.CAPD家庭治疗过程中感染率的相关因素探讨.实用护理杂志，1993,9(4):1., 百拇医药
摘 要 对33例持续性不卧床腹膜透析(CAPD)者居家透析情况作了1年的科研调查，研究腹透相关性细菌性腹膜炎的家庭内影响因素及相应的护理干预的效果。结果①家庭腹透室操作用桌面细菌培养合格率、腹透管皮肤出口处细菌检出率、性别、腹透室空气及操作者手细菌培养合格率和腹透管皮肤出口处感染对细菌性腹膜炎的发生有重要意义。Logistic回归分析显示前3者是影响的主要因素；②护理干预后腹膜炎发生率显著下降。提示使居家CAPD者保持个人卫生、加强家庭透析室的消毒和规范操作非常重要。
关键词：持续性不卧床腹膜透析 腹透相关性细菌性腹膜炎 护理干预 家庭消毒
CAPD是治疗尿毒症经济、有效、安全、易学的措施。细菌性腹膜炎是CAPD的主要并发症，直接影响了CAPD的开展及疗效。据美国 232个腹透中心的经验，腹膜炎的发病率为每年每个CAPD患者发生 1.6～2次。[1]CAPD居家透析者其细菌性腹膜炎的发生究竟与涉及家庭的哪些因素相关？是否能通过一定的护理干预来影响这些因素从而降低细菌性腹膜炎的发病率？为此，我们从 1997年12月至1998年11月，对33例CAPD者进行了以家庭随访为形式的调查，并作了不同病例的前—后对照研究。
, 百拇医药
1 对象与方法
1.1 对象
入选对象符合以下条件 :在本科行CAPD 置管术；使用美国Baxter公司的“O”Set腹膜透析系统和专用腹透液及消毒液；在随访期持续进行CAPD。本组观察对象共33例。其中，男16例，女17例,年龄29～79岁(51.8±13.0岁)。文化程度：初中及初中以上者16例，初中以下者17例。
1.2 方法
1.2.1 随访实施人员
由本专科工作3年以上的护士负责随访。其中护师1名、护士2名。统一标本采集和调查表填写评估方法。护士所负责的随访对象每3个月轮换1次。
1.2.2 家庭随访方法和内容
, http://www.100md.com
对随访对象每月每人随访1次。随访时依据我们自行设计的《患者家庭透析评估表》评估患者透析情况，并在操作前行患者家庭腹透室空气培养、腹透操作用桌面细菌培养、操作者手细菌培养(以上均为普通培养)，腹透管皮肤出口处细菌培养、对疑有腹腔感染者行透出液细菌培养(均为血培养皿培养)，血免疫球蛋白、 T细胞亚群(美国B-D公司 FACM Calidur流式细胞仪检测)和外周血象检测及腹透液常规检查。并对患者有关腹透方面的问题进行干预。
1.2.3 CAPD相关性细菌性腹膜炎诊断标准[2]
具备下列3项中的2项①腹膜炎症状和体征；②腹透液混浊伴白细胞数增高>100×106/L,中性粒细胞>0.50；③革兰氏染色或培养证明有细菌。
1.2.4 分组
以1996年8月至1997年6月符合本研究入选对象条件的22例CAPD者为细菌性腹膜炎的干预前组,1997年12月至1998年11月的33例患者为干预后组;同时,以随访期间有无发生细菌性腹膜炎分为腹膜炎发生组与未发生组。
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1.2.5 统计学处理
应用SPSS 6.0统计包,设P<0.05为有显著性差异。
2 结 果
2.1 患者一般情况及相关检查(表1～7)
表1 33例患者一般情况与腹膜炎的发生关系
项目
腹膜炎发生组
(12例)
腹膜炎未发生组
(21例)
P
, 百拇医药
年龄≥60
3
8
>0.05
≤45
6
15
>0.05
性别 男/女
9/3
7/14
<0.05
文化程度≥初中
, http://www.100md.com
5
11
>0.05
经济困难
8
9
>0.05
对腹透有正确认识
3
15
<0.01
表2 患者外周血淋巴细胞及免疫球蛋白检测结果与腹膜炎发生关系
项目
, 百拇医药
腹膜炎发生组
(12例)
腹膜炎未发生组
(21例)
方差检验
P
淋巴细胞计数
(10/L)
1.647±0.304
1.712±0.304
齐
>0.05
, 百拇医药 IgG(g/L)
9.100±2.303
10.122±2.661
齐
>0.05
IgA(g/L)
1.299±0.718
1.912±0.829
齐
>0.05
IgM(g/L)
0.925±0.478
, 百拇医药
1.498±1.316
不齐
>0.05
表3 患者血T细胞亚群结果与腹膜炎发生关系
项目
腹膜炎发生组
(12例)
腹膜炎未发生组
(21例)
方差检验
P
CD3-
, http://www.100md.com
66.090±8.999
62.523±8.176
齐
>0.05
CD4-
42.370±11.961
35.272±7.973
齐
>0.05
CD8+
24.976±11.593
, http://www.100md.com 29.830±9.510
齐
>0.05
CD4+/CD8+
1.840±0.870
1.761±0.497
齐
>0.05
2.2 患者腹透室设置及处理措施
患者家中设专用腹透室者,空气细菌培养合格110/154次,卧室兼腹透室者,空气培养合格 158/242次(P>0.05);腹透室消毒时紫外灯位置合理者,空气细菌培养155/211次合格，位置不合理者,113/185次合格(P<0.01);能经常开窗通风者,空气细菌培养166/223次合格,不能经常开窗通风者,102/173次合格(P<0.01)。 表4 不同场所细菌培养合格率与腹膜炎发生关系
, 百拇医药
项目
腹膜炎发生组
(12例，144次)
腹膜炎未发生组
(21例，252次)
χ2值
P
腹透室空气
培养合格
79
189
15.82
, 百拇医药 <0.001
操作者手细
菌培养合格
50
131
10.25
<0.01
桌面细菌
培养合格
83
213
32.70
<0.001
, 百拇医药
皮肤出口处
检出细菌
101
131
11.60
<0.001
表5 患者腹透管皮肤出口处情况与腹膜炎关系
项目
腹膜炎发生组
(12例，144次)
腹膜炎未发生组
(21例，252次)
, 百拇医药
χ2值
P
皮肤出口处感染
29
28
5.65
<0.05
出口处覆
以纱布
120
190
3.16
>0.05
, http://www.100md.com
皮肤出口处
护理方法正确
47
135
15.04
<0.01
洗澡
32
78
3.24
>0.05
出口处细菌
检出次
, http://www.100md.com
101
131
11.60
<0.01
表6 护理干预前后腹透相关性细菌性腹膜炎发生情况
项目
例数
腹膜炎发生(例)
腹膜炎未发生(例)
χ2值
P
干预前
, http://www.100md.com
22
14
8
3.938
<0.05
干预后
33
12
21
表7 非条件Logistic回归分析结果
危险因素
回归系数
P值
, 百拇医药
操作用桌面细菌培养合格率
0.605957
0.0000
腹透管皮肤出口处细菌检出率
0.255164
0.0310
性别
0.231593
0.0406
3 讨 论
3.1 居家CAPD者发生细菌性腹膜炎的三大因素
腹膜透析将腹膜作为一种人工肾，本身即带来一系列不可避免的副作用，在长期透析者尤是，腹膜炎是CAPD者最严重的并发症。[3]本研究通过非条件Logistic回归筛选出对CAPD细菌性腹膜炎的发生有重要意义的三个因素：操作用桌面细菌培养合格率、腹透管皮肤出口处细菌检出率和性别(男性)。在CAPD者的居家透析中，操作用桌面直接与腹透液新袋、腹透“O”型管接触，如桌面未消毒或消毒不合格致沉积到桌面的细菌数超标，细菌就可能污染新袋透析液接口和“O”型管连接处，增加CAPD相关性细菌性腹膜炎的发生机率。故对CAPD者应强调操作用桌面消毒的重要性并教会其正确消毒的方法。
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腹透管皮肤出口处护理得当与否，直接关系到此处细菌检出率，从而关系到腹膜炎的发生。患者个人卫生差，致皮肤表面鳞屑增多，借静电作用被吸引至透析袋表面，细菌可通过输液系统接头处侵入。而透析管皮肤出口处及隧道的感染可使腹膜炎的发生率升高2.0%～8.6%。[1]调查中我们发现皮肤出口处是否覆以纱布及淋浴与否在腹膜炎发生上无统计学意义。CAPD置管1月后如出口处皮肤愈合良好，此处可不覆盖纱布。
本调查显示，男性CAPD者细菌性腹膜炎的发生危险性明显高于女性，分析其原因可能与女性患者对腹透较重视、操作较细心、无菌技术掌握较好及比男性较少参加社交活动有关。
3.2 家庭腹透室空气培养合格率在细菌性腹膜炎的发生上有意义
调查中发现，空气培养合格率在专用腹透室和卧室兼作腹透室者之间无统计学差异，而空气消毒方法是否正确(包括紫外线灯位置合理、消毒历时准确、能开窗通风)在空气培养合格率上差异非常显著。因此CAPD者的透析设置，不必强求专用腹透室，但其透析用房内物品须保持清洁，并每天进行空气的达标消毒。
, 百拇医药
腹透操作前流水洗手，减少操作者双手的细菌量，可明显降低细菌性腹膜炎的发生。因此要求所有CAPD操作者进行操作前流水洗手并认真执行非常必要。
3.3 年龄、文化程度及机体特异免疫状态与是否发生细菌性腹膜炎关系不大
有人报道45岁以下CAPD组易发生细菌性腹膜炎，认为与该年龄段患者对腹透的态度有关[4]，本组CAPD者45岁以下与45岁以上组、60岁以下与60岁以上组，在细菌性腹膜炎发生上均无统计学意义。我们分析，不同年龄的患者对腹透的态度虽有差异，但不是导致细菌性腹膜炎的关键因素，且“态度”的内涵因各人理解不同而不同。CAPD者文化程度对掌握腹透要领的影响不大，因为操作者只要知道如何操作即可，本组初中以下与以上文化者在细菌性腹膜炎的发生上无显著性差异证实了这一点，这可能与我们对文化程度低者进行反复多次的强化训练，使其掌握腹透的正规操作有一定关系。
有研究显示，腹透液IgG低者易发生腹膜炎。[2]本研究中腹膜炎发生组与未发生组者在外周血淋巴细胞绝对计数、血IgA IgG IgM和血T细胞亚群水平上无统计学意义，似可表明CAPD者机体免疫状态与是否发生细菌性腹膜炎无直接关系，有必要对CAPD者进行IgG亚类的检测。
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3.4 积极有效的护理干预可显著降低CAPD相关性腹膜炎的发病率
Oreopoulos指出，如由熟练的护士操作，腹膜炎的发生率可降到每年每位CAPD者发生0.5次。[1]随访中，我们对患者的CAPD操作进行规范，指导患者正确进行各种消毒，并在饮食、心理等方面给予帮助。结果，本组患者护理干预前的22例细菌性腹膜炎发生率为13.2位病人月1次，干预后33例患者细菌性腹膜炎发生率为24.位个病人月1次(P<0.05)，说明护理干预、CAPD者对腹透操作规程掌握的正确与熟练程度，与细菌性腹膜炎的发生有直接关系。
本课题为常州卫生局资助[常卫医96(139)]
作者单位：钱惠珠(江苏省常州市第一人民医院 213003)
姚克勤(江苏省常州市第一人民医院 213003)
, 百拇医药
庄维娟(江苏省常州市第一人民医院 213003)
黄 燕(江苏省常州市第一人民医院 213003)
万 凌(江苏省常州市第一人民医院 213003)
参考文献
[1]叶任高，沈清瑞主编.肾脏病诊断与治疗学.北京：人民卫生出版社，1994.586-587.
[2]张本立，梅长林主编.透析手册.上海：上海科学普及出版社，1992.319-321.
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