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编号:10501339
背驮式肝移植技术及有关问题探讨(附32例报道)
http://www.100md.com 《中华普通外科杂志》 2000年第3期
     背驮式肝移植技术及有关问题探讨(附32例报道)

    叶启发 林正斌 陈知水 曾凡军 沙波 刘敦贵 刘慎微 王莺 文志向 夏穗生

    摘要 目的:探讨肝移植治疗各种终末期肝病的外科新技术。方法:1995年9月至1999年9月,对30例患者施行了32次背驮式肝移植术。其中包括1例减体积肝移植,1例肝肾联合移植,1例辅助肝肾联合移植,1例原旁位心房架桥肝移植,2例原位肝后下腔静脉心房架桥肝移植。结果:32次肝移植术均获成功,未发生手术技术相关并发症。有2例良性终末期肝病已分别存活2年10个月~4年,1998年以来施行背驮式肝移植术的良性终末期肝病患者1年存活率达70%(14/20),肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植的2例已存活近1年。结论:背驮式肝移植作为八十年代末兴起的新技术具有无需转流,血流动力学稳定,内环境干扰小等优点。

    关键词:肝移植 背驮式
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    本单位共施行肝移植(LT)48例,其中经典式肝移植(OLT)16例,1995年以来采用新的背驮式技术(PB)施行LT32例次。作者仅就背驮式肝移植(PBLT)手术技术及有关问题提出探讨。

    材料与方法

    一、临床资料

    1995年9月~1999年9月,共收治30例终末期肝病,男28例,女2例,年龄9~62岁。7例肝炎后肝硬化并原发性肝癌,10例Wilson病(其中1例合并门静脉海绵样变),5例肝炎后肝硬化(其中2例肝肾功能衰竭),2例布加氏综合征,另6例分别为硬化性胆管炎、肾移植后肝功能衰竭、糖原贮积综合征并肝硬化、家族性淀粉样变、无肠综合征并肝功能不良及急性黄疸性肝炎并肾功能衰竭。本组有2例为肝硬化合并肝癌,分别于肝移植术后3?h(原发性无功能)及9?d(门静脉栓塞)行再次肝移植术。

    二、供肝切取术
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    32例次供肝均取自22~47岁男性脑死亡者,24例供受者ABO血型相同,1例系A型供O型,另2例系O型供A型。供肝切取采用多器官原位重力快速灌注法,先以我单位研制的WMO-1号液4?000?ml灌洗,再以UW液2?000?ml进行最后灌洗、保存。热缺血时间为3~8?min,冷缺血时间为2.5~14?h。

    三、病肝切除

    PBLT的病肝切除是手术关键,要求保留肝后下腔静脉(IVC)和第二肝门的三支肝静脉,第三肝门的肝短静脉应一一细心结扎(或缝扎)离断。本组病肝切除常规采取先离断肝周韧带,再分离第一肝门,然后分离第三肝门(左右翻转法),最后分离第二肝门。伴有恶性肿瘤的病肝可不保留肝静脉,在供肝修整好后方近肝切断第一肝门及第二肝门。

    四、植肝术

    本组32例中,9例PBLT系将肝左、中静脉合并后与供肝肝上IVC行端端吻合(E-EAT),7例供受者IVC与IVC行端侧吻合(E-SAT),6例肝左、中、右肝静脉合干后与供肝IVC行E-EAT,4例供、受者IVC行侧侧吻合(S-SAT),2例供肝肝上IVC与右心房吻合,1例原旁位半肝移植系行肝上IVC与右心房吻合。1例为肝右、中静脉合干后与供肝IVC行E-SAT,另2例辅助性肝移植分别为供者肝上IVC(右半肝)与受者肝下IVC行E-SAT及供肝肝下IVC(左外叶)与受者肝下IVC行E-SAT。
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    供、受者动脉重建有21例系肝动脉与肝动脉E-EAT、3例为肝动脉与胃右动脉E-EAT、2例为肝动脉与胃左动脉E-EAT,另6例分别为肝总动脉与右肾动脉E-SAT、腹腔动脉与结肠中动脉E-SAT、腹腔动脉与胃网膜右动脉E-EAT、肝固有动脉与腹腔动脉E-EAT、腹腔动脉与腹主动脉E-SAT、腹主动脉与髂总动脉E-SAT。

    门静脉重建29例系供、受者门静脉E-EAT,1例辅助肝移植及1例原旁位辅助肝移植行供、受者门静脉E-SAT,辅助肝小肠移植行供、受者门静脉-肠系膜上静脉吻合。

    总胆管重建29例系总胆管与总胆管E-EAT,其他系总胆管与空肠行E-SAT。

    结 果

    本组肝恶性肿瘤行PBLT存活最长的1例为1年4个月,有2例良性终末期肝病行PBLT术后分别已存活2年10个月~4年,生活质量良好。1998年以来施行PBLT的良性终末期肝病1年存活率达70%(14/20)。肝肾联合移植及辅助肝肾联合移植各1例均已存活近1年。
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    讨 论

    一、PBLT在肝脏恶性肿瘤中的应用

    从国际近10年的5个移植中心所做的5?231例OLT统计表明,OLT治疗肝细胞癌(HCC)占12.9%,并且有逐步增高的趋势,尽管与切除术的5年生存率差异无显著性(切除组32%,OLT组31%),而复发率差异却有显著性(切除组86%,OLT组40%)。按照国际抗癌协会(UIAC)肿瘤病理分型(PTNM)统计的OLT治疗HCC表明,Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ、ⅣA期5年生存率分别为75%、68%、52%和11%。因而愈来愈多的肝外科专家们主张对早期HCC进行肝移植术。

    PBLT与OLT一样,能彻底或最大限度的清除HCC病灶,达到治疗效果。有作者认为[1],早期HCC或PTNMⅠ~Ⅱ期的中央型HCC为PBLT的最佳适应证,尤其是在亚洲,其90%的患者均为肝硬化基础上并发HCC,PBLT既根治了HCC,亦根治了肝硬化,从根本上改变了生活质量;对PTNMⅢ期的HCC,清除肝门区转移淋巴结行PBLT,并且可将供肝肝上IVC与合干成型的受体肝静脉行E-EAT;对PTNMⅣA期的HCC,清除转移淋巴结,行供、受者IVC与IVC吻合,已与肝静脉融合者,为PBLT的手术禁忌证。
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    二、PBLT在辅助性LT技术中的应用

    本组2例分别为辅助性肝小肠移植和辅助性肝肾移植,另1例为辅助性原旁位LT。3例手术均顺利。值得指出的是,辅助性LT在技术上要有充分的考虑:首先是适当的体积,如为全肝,腹腔容积不够,并可导致其他脏器压迫引起相应并发症,我们的2例辅助性LT,系植入左、右半肝,将右半结肠向左翻起,植肝有足够的空隙。

    供肝门静脉血供问题在辅助性LT技术中占有重要地位[2],供肝门静脉与受者门静脉吻合应有适宜的长度,并需将受者门静脉作适当的缩窄,以保证供肝有足够的门脉血供。本组1例已存活10个月,辅助肝血供良好。背驮于肝下IVC前的半肝放置位置应呈倒三角,右半肝植入时可直接将供肝肝上IVC与受者肝下IVC吻合,而要植入左半肝必须将供肝肝下IVC与受肝肝下IVC吻合。

    本组1例辅助性原旁位半肝移植,在切除左半肝后,直接经腹将横膈切开,显露右心房,将供肝(左半肝)肝上IVC与右心房吻合,简化了分离左肝静脉及吻合的困难,为儿童辅助性原旁位LT找到一条路径。
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    辅助性LT的供肝是否会因门脉血流不足而丧失功能,目前正在追踪中。

    三、PBLT在布加氏综合征中的改良应用

    布加氏综合征的传统治疗方法是架桥术、取栓术、狭窄的IVC及肝静脉扩张术,以及TIPS术(transjugular intrahepatic portosystemic shunt), 但均非根本和有效。随着LT技术的发展, 布加氏综合征已纳入SOLT(classical orthotopic liver transplantation)的适应证[3]

    但是, 由于布加氏综合征广泛侧枝血管形成,术中凶险的出血,病变的IVC不能彻底切除,狭窄的血管致吻合困难以及术后布加氏综合征复发,使LT专家对此一筹莫展[4]。本单位为布加氏综合征施行SOLT亦有类似经验。因而,进一步改良SOLT技术势在必行。
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    我们对SOLT治疗布加氏综合征的利弊进行了分析,进而对PBLT进行了改良。我们采用胸骨正中劈开,加右上腹肋缘下斜切口,切除病肝,保留肝后IVC。将供肝的肝上IVC与心房直接吻合,供肝肝下IVC与受者肝下IVC行E-SAT。该手术的优点在于,手术操作方便,术中无凶险性出血,避免了供肝肝上IVC与受者IVC吻合困难,亦可防止因受者IVC病变致术后布加氏综合征复发,为PBLT治疗布加氏综合征找到了新的技术途径

    作者单位:叶启发(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    林正斌(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    陈知水(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    曾凡军(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)
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    沙波(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    刘敦贵(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    刘慎微(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    王 莺(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    文志向(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    夏穗生(430030 同济医科大学附属同济医院器官移植研究所)

    参考文献

    [1]Parrille P, Sanchez BF, Figueras J, et al. Analysis of the complications of the piggyback technique in 1112 liver transplant. Transplantation, 1999, 67:1214-1217.
, http://www.100md.com
    [2]Jony1 J, Madem GL, Terpstra OT, et al. Directing portal flow is essential for graft survival in anxiliary partial heterotopic liver transplantation in the dog. J Pediatv Surg, 1999, 34:1265-1268.

    [3]Knoop M, Lang M, Neumann U, et al. Treatment of advanced Budi-Chiari syndrome by liver transplantation. Chirurg, 1998, 69:1362-1368.

    [4]Kuglmas M. Budd Chiari syndrome:Treatment options and the value of liver transplantation. Hepatogastroenteroligy, 1998, 45:1381-1386., http://www.100md.com