经口咽入路显微外科技术治疗颅颈区畸型
经口咽入路显微外科技术治疗颅颈区畸型
杨玉明 刘树山 姜宏志 沙成 袁庆国
摘 要：目的：总结经口咽入路颅颈区畸型的显微外科治疗的体会。 方法：分析16例颅颈区畸型的围手术期处理包括抗生素应用、气管切开、静脉营养、颅骨牵引等及手术方法、术后并发症的处理、手术结果等。 结果：本组16例颅颈区畸型，以颅底陷入为主的枕骨大孔区畸型8例，慢性寰枢椎脱位3例，齿状突骨折及脱位2例，下斜坡脊索瘤2例，颈髓腹侧肉芽肿1例。其中3例行二期植骨。随访半年～3年。10例恢复轻体力劳动，4例生活自理，1例临床症状改善，1例死亡。 结论：采用显微外科技术经口咽入路治疗颅颈区前方病变可降低术后并发症和致残率。重视围手术期处理，预防术后伤口感染和脑脊液漏。二期植骨能增加颈椎稳定性。
关键词：寰忱关节 神经外科手术方法
颅颈交界区腹侧病变因部位深、周围结构复杂等因素，处理困难，手术后并发症较多，围手术期需仔细进行准备工作。我科从1992年12月至1998年12月采取经口咽入路显微外科技术治疗该区病变16例，效果较满意，现报告如下。
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临床资料
本组16例中，男9例，女7例；年龄8～59岁，平均34岁。病程为半年至10年。临床表现：进行性四肢无力，麻木者13例，呼吸困难者4例，行走不稳者11例，大小便失禁者2例，及吞咽困难、呛咳、咽反射减弱、颈项强直等后组颅神经损害的表现。肌张力增高15例。X线平片、断层及MRI显示颅底凹陷、颅底扁平、齿状突发育不全及肥大、环齿关节脱位，环枕畸形，Klip-pel-Feil综合征等，延髓、颈髓交界处受压、成角，齿状突上达Chamberlai线上16 mm～21 mm。
手术治疗
1.手术适应证的选择：(1)临床表现为以延髓、颈髓腹侧受压为主的运动障碍和呼吸肌麻痹患者。(2)MRI矢状位所示颈延髓交角(颈延角)小于115°以上者(正常为125°～137°)[1]。(3)颅颈区腹背侧均受压者，先行后路减压自体植骨固定，二期手术前路减压。(4)口咽部感染者禁忌采用、颈延髓腹前外侧硬膜内占位慎用该入路。(5)该手术适用范围：颅底陷入、寰椎枕化、齿状突骨折及脱位、慢性环枢椎脱位、颈1成骨细胞肿瘤、下斜坡脊索瘤、斜坡颈1部位软骨性肿瘤、颈髓腹侧肉芽肿以及部分基底动脉动脉瘤等[2-4]。
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2.围手术期处理：术前3天以0.1%洗必泰漱口并给抗生素。术前行气管切开，全麻后行颅骨牵引。术后常规应用抗生素6天，静脉高营养或鼻饲1周，术后5～7天拔除气管套管，10天复查X线或MRI，颅骨牵引3周，3周后行颈椎外固定支架固定。对于颅颈区不稳定或延髓、颈髓背侧受压者行后路自体植骨融合术或钢板固定术，后路减压术。
3.手术方式：DAVIS开口器撑开口腔，纵形切开软腭并用丝线向两侧牵开显露咽后壁。纵形切开咽后壁长4 cm，分层切开咽粘膜、咽横肌、颊咽筋膜，分离前纵韧带，外侧到达寰枢椎的侧块，显露斜坡下部、寰椎前弓，切断前纵韧带。用长柄微型气钻显微镜下磨除斜坡下部1/3、寰椎前弓1.5～2.0 cm及齿状突，若仍然不满意则可切除枢椎上部，骨切除后，其后方的软组织处理非常重要，十字韧带及翼状韧带构成的压迫也应一并切除。然后自上而下，咽后壁肌层、前纵韧带、颊咽筋膜用丝线缝合，粘模用肠线缝合。同样软腭分3层缝合。
4.结果：本组16例患者，随访半年～1年共9例，2年3例，3年1例，3个月后失访2例。经手术治疗后，10例恢复轻体力劳动，4例生活自理，1例仅为改善，1例因伤口感染及肺炎并恶病质、全身衰竭而死亡。
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讨论
颅颈区畸形是一种具有多样性的先天性或后天性的骨结构、韧带组织异常和以进行性瘫痪为临床特点的病变[2，5，6]。临床表现为以延髓、颈髓腹侧受压为主的运动障碍和呼吸肌麻痹，以背侧受压为主的小脑共济失调和感觉障碍。分为寰枕型和斜坡齿状突型。经口腔齿状突切除符合纠正病理性解剖结构特点。但因手术位置深，显露困难，技术难度高，术后可并发感染，脑脊液漏等，故国内尚未广泛开展。本组16例经口咽入路显微镜下长柄气钻切除齿状突。术中切开软腭，两侧分开，切开咽后壁，镜下清晰显露斜坡下部，寰椎前弓，解剖清楚，显露良好，术后效果较满意。如术中一旦硬膜破裂，脑脊液漏，可用自体脂肪加用链霉素或生物胶填塞，防止术后脑脊液漏。本组1例出现硬膜破裂，脂肪填塞后效果良好，术后未出现脑脊液漏。伤口愈合良好。
颈椎前后入路减压术都存在颅颈区不稳定性的问题。增加稳定性的固定方式常为二期自体骨移植固定。本组有3例行二期自体骨移植固定，效果满意。如先行自体骨移植固定可靠后，再行前路减压，对颈部稳定性差的患者尤为安全。Scott等[7]报道环枕局部骨及关节囊本身对环枕关节的稳定性仅有很小的作用。局部稳定主要来自韧带作用。环枕间相互附着多量坚强韧带对环枕部稳定起重要作用，经口咽入路齿状突切除不损伤环枕纫带，故对稳定性影响不大。本组13例未行植骨，仅于术后行颅骨牵引，3周后外固定支架固定3个月，稳定性满意。围手术期处理主要问题是预防伤口感染，稳定性，体质差者预防肺炎。本组1例术后2周出现高热，伤口及肺部感染。痰培养为绿脓杆菌，并恶病质，因全身衰竭而死亡。另1例术后1周形成咽后壁脓肿，高热，抗生素治疗10天后痊愈，未切开引流。如果脓肿明确，抗生素治疗无效时，应及时切开引流。故术前应尽可能改善患者体质增强患者抵抗力，应用抗生素预防感染。
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我们体会影响疗效的主要因素为术中显露是否清晰及切除范围，对压迫部位的骨及软组织应尽可能切除，减压范围依病变类型而定，通常需切除斜坡下1/3、寰椎前弓1.5 cm～2.0 cm、齿状突；硬膜外增厚组织及韧带亦应切除，显露硬膜，使脑干、脊髓搏动恢复，以取得良好效果。
作者单位：杨玉明 100730 北京医院神经外科)
刘树山 100730 北京医院神经外科)
姜宏志 100730 北京医院神经外科)
沙 成 100730 北京医院神经外科)
袁庆国 100730 北京医院神经外科)
参考文献
[1] 李安民，易声禹，章翔，等.经咽入路处理颅颈区畸型.中华神经外科杂志,1995,11:56.
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[2] 周定标，段国升，张纪，等.经口腔入路处理延髓-颈髓腹侧颅颈交界处病变. 中华神经外科杂志，1990,6:197-199.
[3] 蒋大介，杨国源，主编.实用神经外科手术学.第1版.上海:上海科学技术出版社,1990.186-189.
[4] Wilkns RH,Rengachary SS,Aaslid R,et al. Transoral approach to the clivus and upper cervical spine. Neurosurg Update,1990,33:306-313.
[5] Pasztor E.Transoral surgery for craniocervical space occuping process.J Neurosurg,1984,60:276-278.
[6] Pasztor E.Transoral surgery for basilar impression.Surg Neurol,1980,14:603-604.
[7] Scott EW,Haid RW,Peace D.Type I fracture of the odontoid process:implication for atlanto-Occiptal instability. J Neurosurg, 1990, 72:488-500., http://www.100md.com
杨玉明 刘树山 姜宏志 沙成 袁庆国
摘 要：目的：总结经口咽入路颅颈区畸型的显微外科治疗的体会。 方法：分析16例颅颈区畸型的围手术期处理包括抗生素应用、气管切开、静脉营养、颅骨牵引等及手术方法、术后并发症的处理、手术结果等。 结果：本组16例颅颈区畸型，以颅底陷入为主的枕骨大孔区畸型8例，慢性寰枢椎脱位3例，齿状突骨折及脱位2例，下斜坡脊索瘤2例，颈髓腹侧肉芽肿1例。其中3例行二期植骨。随访半年～3年。10例恢复轻体力劳动，4例生活自理，1例临床症状改善，1例死亡。 结论：采用显微外科技术经口咽入路治疗颅颈区前方病变可降低术后并发症和致残率。重视围手术期处理，预防术后伤口感染和脑脊液漏。二期植骨能增加颈椎稳定性。
关键词：寰忱关节 神经外科手术方法
颅颈交界区腹侧病变因部位深、周围结构复杂等因素，处理困难，手术后并发症较多，围手术期需仔细进行准备工作。我科从1992年12月至1998年12月采取经口咽入路显微外科技术治疗该区病变16例，效果较满意，现报告如下。
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临床资料
本组16例中，男9例，女7例；年龄8～59岁，平均34岁。病程为半年至10年。临床表现：进行性四肢无力，麻木者13例，呼吸困难者4例，行走不稳者11例，大小便失禁者2例，及吞咽困难、呛咳、咽反射减弱、颈项强直等后组颅神经损害的表现。肌张力增高15例。X线平片、断层及MRI显示颅底凹陷、颅底扁平、齿状突发育不全及肥大、环齿关节脱位，环枕畸形，Klip-pel-Feil综合征等，延髓、颈髓交界处受压、成角，齿状突上达Chamberlai线上16 mm～21 mm。
手术治疗
1.手术适应证的选择：(1)临床表现为以延髓、颈髓腹侧受压为主的运动障碍和呼吸肌麻痹患者。(2)MRI矢状位所示颈延髓交角(颈延角)小于115°以上者(正常为125°～137°)[1]。(3)颅颈区腹背侧均受压者，先行后路减压自体植骨固定，二期手术前路减压。(4)口咽部感染者禁忌采用、颈延髓腹前外侧硬膜内占位慎用该入路。(5)该手术适用范围：颅底陷入、寰椎枕化、齿状突骨折及脱位、慢性环枢椎脱位、颈1成骨细胞肿瘤、下斜坡脊索瘤、斜坡颈1部位软骨性肿瘤、颈髓腹侧肉芽肿以及部分基底动脉动脉瘤等[2-4]。
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2.围手术期处理：术前3天以0.1%洗必泰漱口并给抗生素。术前行气管切开，全麻后行颅骨牵引。术后常规应用抗生素6天，静脉高营养或鼻饲1周，术后5～7天拔除气管套管，10天复查X线或MRI，颅骨牵引3周，3周后行颈椎外固定支架固定。对于颅颈区不稳定或延髓、颈髓背侧受压者行后路自体植骨融合术或钢板固定术，后路减压术。
3.手术方式：DAVIS开口器撑开口腔，纵形切开软腭并用丝线向两侧牵开显露咽后壁。纵形切开咽后壁长4 cm，分层切开咽粘膜、咽横肌、颊咽筋膜，分离前纵韧带，外侧到达寰枢椎的侧块，显露斜坡下部、寰椎前弓，切断前纵韧带。用长柄微型气钻显微镜下磨除斜坡下部1/3、寰椎前弓1.5～2.0 cm及齿状突，若仍然不满意则可切除枢椎上部，骨切除后，其后方的软组织处理非常重要，十字韧带及翼状韧带构成的压迫也应一并切除。然后自上而下，咽后壁肌层、前纵韧带、颊咽筋膜用丝线缝合，粘模用肠线缝合。同样软腭分3层缝合。
4.结果：本组16例患者，随访半年～1年共9例，2年3例，3年1例，3个月后失访2例。经手术治疗后，10例恢复轻体力劳动，4例生活自理，1例仅为改善，1例因伤口感染及肺炎并恶病质、全身衰竭而死亡。
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讨论
颅颈区畸形是一种具有多样性的先天性或后天性的骨结构、韧带组织异常和以进行性瘫痪为临床特点的病变[2，5，6]。临床表现为以延髓、颈髓腹侧受压为主的运动障碍和呼吸肌麻痹，以背侧受压为主的小脑共济失调和感觉障碍。分为寰枕型和斜坡齿状突型。经口腔齿状突切除符合纠正病理性解剖结构特点。但因手术位置深，显露困难，技术难度高，术后可并发感染，脑脊液漏等，故国内尚未广泛开展。本组16例经口咽入路显微镜下长柄气钻切除齿状突。术中切开软腭，两侧分开，切开咽后壁，镜下清晰显露斜坡下部，寰椎前弓，解剖清楚，显露良好，术后效果较满意。如术中一旦硬膜破裂，脑脊液漏，可用自体脂肪加用链霉素或生物胶填塞，防止术后脑脊液漏。本组1例出现硬膜破裂，脂肪填塞后效果良好，术后未出现脑脊液漏。伤口愈合良好。
颈椎前后入路减压术都存在颅颈区不稳定性的问题。增加稳定性的固定方式常为二期自体骨移植固定。本组有3例行二期自体骨移植固定，效果满意。如先行自体骨移植固定可靠后，再行前路减压，对颈部稳定性差的患者尤为安全。Scott等[7]报道环枕局部骨及关节囊本身对环枕关节的稳定性仅有很小的作用。局部稳定主要来自韧带作用。环枕间相互附着多量坚强韧带对环枕部稳定起重要作用，经口咽入路齿状突切除不损伤环枕纫带，故对稳定性影响不大。本组13例未行植骨，仅于术后行颅骨牵引，3周后外固定支架固定3个月，稳定性满意。围手术期处理主要问题是预防伤口感染，稳定性，体质差者预防肺炎。本组1例术后2周出现高热，伤口及肺部感染。痰培养为绿脓杆菌，并恶病质，因全身衰竭而死亡。另1例术后1周形成咽后壁脓肿，高热，抗生素治疗10天后痊愈，未切开引流。如果脓肿明确，抗生素治疗无效时，应及时切开引流。故术前应尽可能改善患者体质增强患者抵抗力，应用抗生素预防感染。
, 百拇医药
我们体会影响疗效的主要因素为术中显露是否清晰及切除范围，对压迫部位的骨及软组织应尽可能切除，减压范围依病变类型而定，通常需切除斜坡下1/3、寰椎前弓1.5 cm～2.0 cm、齿状突；硬膜外增厚组织及韧带亦应切除，显露硬膜，使脑干、脊髓搏动恢复，以取得良好效果。
作者单位：杨玉明 100730 北京医院神经外科)
刘树山 100730 北京医院神经外科)
姜宏志 100730 北京医院神经外科)
沙 成 100730 北京医院神经外科)
袁庆国 100730 北京医院神经外科)
参考文献
[1] 李安民，易声禹，章翔，等.经咽入路处理颅颈区畸型.中华神经外科杂志,1995,11:56.
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[2] 周定标，段国升，张纪，等.经口腔入路处理延髓-颈髓腹侧颅颈交界处病变. 中华神经外科杂志，1990,6:197-199.
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[4] Wilkns RH,Rengachary SS,Aaslid R,et al. Transoral approach to the clivus and upper cervical spine. Neurosurg Update,1990,33:306-313.
[5] Pasztor E.Transoral surgery for craniocervical space occuping process.J Neurosurg,1984,60:276-278.
[6] Pasztor E.Transoral surgery for basilar impression.Surg Neurol,1980,14:603-604.
[7] Scott EW,Haid RW,Peace D.Type I fracture of the odontoid process:implication for atlanto-Occiptal instability. J Neurosurg, 1990, 72:488-500., http://www.100md.com