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编号:10502243
原位肝移植治疗急性重型乙型肝炎
http://www.100md.com 《中华器官移植杂志》 2000年第3期
     朱晓峰 陈规划 何晓顺 陆敏强 王国栋 蔡常洁 杨扬 黄洁夫

    摘 要 目的 探讨原位肝移植治疗急性重型乙型肝炎的效果。方法 在体外静脉转流下对7例急性重型乙型肝炎患者行原位肝移植, 5例患者伴有不同程度的肝性脑病,1例合并急性肾功能衰竭,1例合并上消化道大出血。术后存活者均服用拉咪呋啶预防乙型肝炎的复发。结果 术后5例存活,2例死亡。术前伴有肾功能衰竭的1例,术后3 d死于多器官功能衰竭;另1例术后44 d死于重型肝炎(复发)。5例存活者观察期内(2~6个月)未见乙型肝炎复发。结论 原位肝移植术是治疗急性重型乙型肝炎的有效方法之一。

    关键词:肝移植 肝炎,乙型 肝功能衰竭,急性

    重症肝炎在我国常为乙型肝炎病毒所致,可导致严重的肝性脑病,死亡率极高,死亡原因通常为脑水肿、血脑屏障损害及颅内压增高。肝移植术是治疗该病的有效手段之一。我中心自1995年以来采用原位肝移植治疗重型乙型肝炎7例,取得了较好的效果。现报道如下。
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    资料与方法

    7例急性重型乙型肝炎患者全部为男性,年龄32~49岁,平均42.9岁,病程10 d至3个月不等,5例在1个月以内,其中1例出现肝肾综合征、急性肾功能衰竭,血肌酐为458 μmol/L,1例合并上消化道大出血,5例出现肝性脑病(Ⅰ~Ⅳ期)。血清总胆红素平均为632.7 μmol/L,凝血酶原时间(PT)>43 s,部分凝血活酶时间(PTT)66.6 s,纤维蛋白原半定量(FIB)1.1 g。移植前7例患者的乙型肝炎表面抗原(HBsAg)均为阳性,2例行人工肝支持疗法,并发脑外伤后遗症癫痫1例。

    患者入本中心后行术前常规检查,肝脏行B型超声波检查以了解肝脏体积和肝静脉通畅度。术前给予葡萄糖、能量合剂维持血糖水平及营养支持,给予维生素K及新鲜血浆以改善凝血功能;肝性脑病者给予谷氨酸钠等抗肝昏迷治疗,出现脑水肿者用甘露醇脱水。

    等待供肝的时间为1~10 d。7例患者均在气管内麻醉及体外静脉转流下行原位全肝移植术,手术经过顺利,但出血较多,平均6 000 ml(2 000~9 000 ml)。供肝平均热缺血时间4 min 6 s,冷缺血时间7 h 27 min,无肝期平均94 min(61~120 min)。合并肝肾综合征的1例术中尿量较少。
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    术后免疫抑制治疗使用环孢素A(CsA)+甲泼尼龙(MP)或FK506+甲泼尼龙。CsA从术中开始静脉滴注,以后逐步改为口服,维持血药浓度在400~800 μg/L,1个月后降至200~400 μg/L。MP术中开始使用,20~30 mg.kg-1.d-1,1周左右降至0.3~0.5 mg.kg-1.d-1口服。5例在术后恢复正常饮食后口服FK506,0.1~0.2 mg.kg-1.d-1,并逐步停用CsA,1个月后再改为使用CsA。预防病毒感染使用阿昔洛韦,5例加用拉咪呋啶。

    结 果

    7例患者均在肝移植术后24 h内清醒,其中1例肝性脑病者(Ⅳ期)术后2 h清醒。5例存活良好,存活时间2~6个月。死亡2例,1例术后44 d因乙型肝炎复发致急性重型肝炎肝功能衰竭死亡;另1例(并发肝肾综合征者)术后3 d死于多器官功能衰竭。1例出现轻度排斥反应,经甲泼尼龙冲击治疗后逆转。存活的5例,术后均用拉咪呋啶抗乙型肝炎病毒治疗,其HBsAg均转为阴性,2例的e抗体及核心抗体转为阳性。
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    讨 论

    近年有人提出把暴发性肝功能衰竭分为3类[1],即在黄疸出现后1周内发生肝性脑病者称“超暴发性”,1~4周发生肝性脑病者称为“暴发性”,4~12周发生肝性脑病者称为“亚暴发性”。由于内科治疗这3类肝功能衰竭的预后不同,因此这样分类对原位肝移植适应证的确定有现实意义。超暴发性患者通常有Ⅳ期肝性脑病及脑水肿,但常规治疗的存活率可达36.0%~54.1%;暴发性者虽然有相似的脑水肿发生率,但其存活率仅为7.0%~13.4%;亚暴发性的脑水肿发生率低,但预后不佳,存活率仅为8.7%~14.0%。由于超暴发性预后相对较好,且移植筛选时间短,而暴发性与亚暴发性预后极差,移植筛选的时间也相对较长,因此后两类患者是肝移植的较好适应证。本组的7例肝功能衰竭全部为暴发性及亚暴发性,5例治愈,取得了比常规内科治疗好得多的效果,大大提高了这类患者的存活率。

    尽管暴发性与亚暴发性肝功能衰竭是原位肝移植的适应证,但对具体患者移植的指征尚无明确定论。英国皇家医学院拟定的指征[2]分为非扑热息痛中毒和扑热息痛中毒两类,前者的具体指征为:(1)不论脑病情况如何,PT>100 s;(2)不论脑病情况如何,符合下列条件者:年龄<10岁或>40岁;病因为非甲非乙型肝炎、氟烷或其它药物性肝炎;黄疸发生至出现肝性脑病(Ⅲ期)>7 d;PT>50 s;总胆红素>300 μmol/L。我们的7例患者均与上述指征基本吻合。除严格掌握指征外,还应考虑严重影响肝移植预后的几个危险因素[3]:肝性脑病(Ⅳ期)、临床出血、肾功能衰竭、需要呼吸机支持、代谢性酸中毒、低血糖、血流动力学不稳定及败血症等。本组即有1例合并肾功能衰竭者死亡。因此,若迅速出现肝性脑病、严重溶血、脑水肿或肝脏迅速缩小者,常提示不可逆性肝损害,应尽快争取在上述危险因子出现之前,当机立断行肝移植术。对于Ⅳ期肝性脑病,一般认为移植效果很差,但本组有1例Ⅳ期肝性脑病患者移植后很快清醒。故而我们认为,只要确定无不可逆性神经系统改变,仍可考虑行肝移植。
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    在没有采取任何防治措施的情况下,乙型肝炎患者肝移植术后的复发率高达80%以上,多数经历急、慢性肝炎而发展成为肝硬变、肝功能衰竭,从而导致肝移植的失败[4]。乙型肝炎的复发可能与免疫抑制剂的使用、血液中及肝外组织中的乙型肝炎病毒的存在有关。但有报告,暴发性乙型肝炎行肝移植后复发率较其他肝病低,预后好。有人联合应用更昔洛韦和膦甲酸钠,使肝移植术后乙型肝炎复发者血中HBV DNA及HBsAg均降低了30倍以上,且肝功能恢复正常。近年来国外采用拉咪呋啶防治肝移植术后乙型肝炎的复发,取得了较为理想的效果。本组存活的5例患者术后均长期服用拉咪呋啶,至今已2~6个月,未见复发,无明显副作用,且2例出现e抗体及核心抗体,但由于观察时间尚短,有待于进一步研究。

    基金项目:卫生部临床重点项目资助(97040230)

    (朱晓峰Email:zhuxf@gzsums.edu.cn)

, 百拇医药     作者单位:朱晓峰(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    陈规划(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    何晓顺(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    陆敏强(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    王国栋(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    蔡常洁(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    杨扬(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)

    黄洁夫(510080 广州,中山医科大学附属第一医院器官移植中心)
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    参考文献

    [1]O'Grady. Acute liver failure: redefining the syndromes. Lancet, 1993, 342(Ⅱ):273-275.

    [2]茹素娟. 暴发性肝功能衰竭的原位肝移植. 国外医学消化系统分册, 1995, 15:212-214.

    [3]Andrei CS , Giovanni A, David VT, et al. Orthotopic liver transplantation for fulminant and subacute hepatic failure. Gastroenterol Clin North Am,1988, 17:157-160.

    [4]Rizzetto M. Liver transplantation in carriers of the HBsAg. J Hepatol, 1991, 13:5-7., 百拇医药