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编号:10502969
CSEP在脊柱手术监护中假阳性、假阴性原因分析
http://www.100md.com 《中国骨伤》 2000年第3期
     陈裕光 李佛保 万勇 何爱珊

    摘 要:目的:分析在脊柱手术监护中CSEP出现假阳性和假阴性的原因。方法:本组63例,分成三组:脊柱畸形组,脊柱骨病并脊髓损害组,臂丛神经根损伤组。分别施以手术治疗,术中测定CSEP来监测脊髓功能。结果:术中诸多因素可引起CSEP变化,其中麻醉因素包括不同麻醉方法、不同麻醉药物和不同的药物浓度,而非手术操作因素包括血压变化、不同肢体神经记录、手术室周围电器干扰、刺激器无效、记录电极故障及麻醉不全致病人躁动。结论:脊柱手术中用CSEP监护有敏感性和可靠性,但需及时准确鉴别CSEP变化是否是假阳性或假阴性,这样,才能提高CSEP监护的临床意义。

    关键词:脊柱融合术 诱发电位 监护

    皮层体感诱发电位(简称CSEP)在脊柱手术中的监护作用已不容置疑[1~3]。我们曾报导CSEP在脊柱手术中的监护作用[4],虽未发生CSEP判断失误,而因非手术操作因素引起CSEP的变化还是经常遇见,如不能及时正确鉴别,则可出现假阳或假阴性而致监护失败。本文总结近8年63例脊柱手术监护中与脊髓损伤无关的CSEP假阳性、假阴性原因,以提高术中监护准确性。
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    1 临床资料

    本组63例,男37例,女26例;年龄10~67岁。分为三组。一组:脊柱畸形组主要是脊柱侧弯及驼背共42例。体检除小儿麻痹后遗症有肌力异常外,余无神经系统异常。手术方法包括CD矫形、 H棒加L棒或螺钉钢线矫形以及Galveston手术等。术后侧弯及驼背平均矫正39.6°和31.6°。二组:脊柱骨病并脊髓损害组15例。病因及手术方法:颈椎病行前路间盘切除或后路双开门8例;脊柱骨折不全瘫作复位内固定3例;胸椎肿瘤切除术2例;胸椎管狭窄症椎板切除减压及腰椎滑脱减压内固定各1例。本组均有脊髓损害体征。三组:臂丛神经根损伤组6例。本组均有不同程度的神经损伤体征,行颈髓神经根探查、松解及神经移植吻合术。

    2 CSEP检查与监护

    2.1 术前检查 按本室常规测定四肢神经的CSEP,结果留作术中对照分析[5]
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    2.2 术中监测 一组选凹侧胫后神经,其它选病变水平以下,术前较易测定CSEP的神经作监测,遇危险性较大的手术操作,应双侧轮流监测。扫描时间100~200ms,每次叠加200~300次,术中连续监测。结果分析:以麻醉水平稳定后的CSEP值作标准,因P1N2波幅较大及峰潜时恒定,故为主要观察指标。如术中CSEP出现异常,应先排除非手术操作因素;如P1N2波幅下降超过50%,15~20分钟内仍未复原,则应暂停手术,寻找可能损伤脊髓原因,并做唤醒试验,如阳性则停止手术,反之继续手术。

    3 结果

    3.1 术前检查 一组42例,仅6例侧弯凹侧及1例骨折驼背的胫后神经CSEP波幅下降15~30%,余正常。二组15例,2例波形严重变异,13例峰潜时延长10~15%,波幅下降40~80%。三组6例,4例尺神经CSEP消失,2例尺神经及3例正中神经CSEP峰潜时延长20~30%,波幅下降30~65%。
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    3.2 麻醉与CSEP的变化 (1)不同方法:气管内全麻44例,42例CSEP峰潜时分别平均延长7%,波幅下降22.1%,其中吗啡+笑气对CSEP影响最小,异(或氨)氟醚(简称异)+芬大尼次之,异+笑气影响最大;另2例术前CSEP严重异常,经异+笑气全麻后CSEP消失。硬外2例,局麻17例,其CSEP与术前基本相同。(2)不同药物:3例开始时单纯用异氟醚全麻致CSEP消失,改用异或芬大尼+笑气,其波形、波幅基本正常。(3)不同药物浓度:10例异+笑气全麻,6例异氟醚浓度增至1.5%时,4例6次CSEP波幅下降30~50%,2例2次明显变异;4例5次浓度增至2~4%时,2例3次波幅下降50~70%,2例2次CSEP消失。

    3.3 非手术操作因素与CSEP变化 手术操作波及脊髓引起CSEP的变化本文已报道,但与此无关的非手术操作因素亦可致CSEP改变。

    3.3.1 血压变化 9例14次控制性降压至8~6.5/5.5~4Kpa时,其中9次CSEP峰潜时延长10~20%,波幅下降30~65%;5次波形明显变异难于判断。血压回升至10.5/7Kpa,CSEP自动恢复。
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    3.3.2 不同肢体神经记录的差异 涉及一侧脊髓的手术器械操作或矫形,包括置CD钩、CD棒旋转、H棒撑开、椎板下穿钢线及截骨等,本组7例同侧胫后神经CSEP无变化,而对侧CSEP波波幅下降35~70%。

    3.3.3 手术室周围电器干扰 本组在无电屏蔽手术室内监测,其“噪音”干扰明显,不论是全麻还是局麻,整个上午的增益(Gain)设置最大(94dB)才能满足术中监测;近中午后,手术室周围用电大为减少,“噪音”干扰就很小,增益可减至106~112dB,其CSEP波型光滑、恒定。如用电灼则50Hz电频干扰可致CSEP不能记录。

    3.3.4 刺激器无效 本组5例5次无效刺激下记录,出现CSEP消失的假阳性原因是:①停机时间过长,刺激器自动断电,再记录时未重新启动1例;②刺激器电池无电未发现2例;③病人移动,致刺激电极松脱2例。故障清除后,CSEP自动恢复。

    3.3.5 记录电极故障 针形记录电极不完全松脱共3例3次,致CSEP波幅下降30~50%,纠正后CSEP立即恢复。
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    3.3.6 麻醉不全致病人躁动 2例2次控制性降压过低,异氟醚突然减量至0.3~0.5%后,病人苏醒时躁动;2例2次因局麻疼痛反应,其CSEP波形明显变异。纠正后病人恢复安静,CSEP亦正常。

    4 讨论

    4.1 脊柱手术中CSEP监护的意义 脊柱手术损伤脊髓致截瘫时有发生,侧弯矫形术的发生率为0.26~0.7%[6]。如何早期发现脊髓可逆性损害,是减少并发症的关键。传统的唤醒试验有许多不足被公认[1]。而CSEP术中监测脊髓功能的价值已有报告[1~3]。本组1例CSEP超过安全范围,及时更换CD钩位置后,即恢复正常,术后无脊髓损伤;另1例胸椎管狭窄症行椎板切除减压,手术器械波及脊髓致CSEP消失,50分钟后仅恢复30%,唤醒试验(+),术后瘫痪加重[4]。由此证明CSEP监护的敏感及可靠性,令术者进行最大限度的矫形,对临床具有重要意义。
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    4.2 术中CSEP假阳、假阴性原因的判断 要做到CSEP能及时、准确地评定脊髓功能正常与否,记录者必须能够对术中随时出现的CSEP变化,尽快地鉴别是否假阳、假阴性。(1)CSEP假阳性判断:CSEP监护中假阳性的发生率远多于假阴性。当CSEP发生变异时,除了应立即重复记录外,并同时检查有无导致假阳性发生的因素。从本组结果证明其主要原因是,吸入麻醉药物浓度增加,如异(或氨)氟醚超过1.5%,CSEP的波幅明显下降;如达到2~4%可致CSEP消失。这是随着麻醉药物浓度的增加,中枢神经兴奋性被抑制越明显相关[7]。其次是血压低于8~6.5/5.5~4Kpa,CSEP则明显变异,波幅下降;当血压回升至10.5/7Kpa时,则CSEP自动恢复。这是由于低血压致神经组织缺血、缺氧,降低了神经中枢对刺激的反应能力。与文献报告CSEP对低血压变化敏感相一致[8]。再则是刺激器无电、刺激电极或记录电极接触不良,及麻醉不全致病人躁动等因素。如发现上述原因之一,则属CSEP假阳性。对此,有人采用正中及胫后神经同时刺激和记录法,如二条神经CSEP均异常,则属假阳;如单纯胫后神经异常,则脊髓损伤[2]。(2)CSEP假阴性判断:虽然假阴性的发生率较少,但要及时发现却比假阳性难。一旦发生则CSEP监护彻底失败,后果不堪设想。要避免假阴性的发生,关键是应密切了解手术的具体操作进程,尤其是涉及脊髓的手术操作。根据本组结果,常发生的原因包括置CD钩、CD棒旋转及H棒撑开、椎板下穿钢线等,如上述危险性较大的操作中未见CSEP变化时,应作双侧胫后神经的轮流监测,一般来说均可避免假阴性的发生。
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    4.3 CSEP监护的不足 CSEP监护虽有敏感、可靠、连续观察的优点,但也有不足:(1)CSEP可受非手术操作的多种因素影响。(2)要有CSEP测定仪及专职检测人员,并需熟练掌握CSEP检测技术的基础上,开展CSEP监护才能即时、准确地判断CSEP变化的原因。(3)CSEP仅提示脊髓感觉传导功能,如术中仅损伤脊髓运动神经,便可出现假阴性。(4)术前脊髓功能损害重者,术中难于测出CSEP,而无法监测。因此,手术完毕仍应常规作唤醒试验,以确保手术安全。

    作者单位:陈裕光(中山医科大学第一附属医院,广东 广州 510080)

    李佛保(中山医科大学第一附属医院,广东 广州 510080)

    万 勇(中山医科大学第一附属医院,广东 广州 510080)

    何爱珊(中山医科大学第一附属医院,广东 广州 510080)
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    参考文献

    [1]Engler GL,Spieholz NI,Bernhard WN,et al.Somatosensory evoked potentials during harrington instrumentation for scoliosis.J Bone Joint surg(Am),1978,60(4):528.

    [2]Mostegl A,Bauer R,Eichenaner M,et al.intraoperative somatosensory potential monitoring:A clinical analysis of 127 surgical procedures.Spine,1988,13(4):390.

    [3]Lubicky JP,Spadaro JA,yuan HA,et al.Variability of sometosensory cortical evoked potential monitoring during spinal surgery.Spine,1989,14(8):790.
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    [4]李佛保,陈裕光,柴益明,等.皮层体感诱发电位(CSEP)在脊柱手术中的监护作用.中华骨科杂志,1995,15(11):768.

    [5]李佛保,黄承达,徐锦森,等.四肢8条神经的CSEP正常值及影响因素.中国康复医学杂志,1993,8(3):103.

    [6]MacEwen GD,Wilmington,Delaware,et al.Acute neurological complication in the treatment of scoliosis:9 report of the scoliosis research society.J bone Joint Surg(Am),1975,57(3):404.

    [7]Salzman SK,Beeckman AL,Marks HG,et al.Effects of haolthane on intraoperative scalp-record somatosensory evoked potentials to posterior tibial nerve stimulation in man.EEG clin neurophysiol,1986,65(1):36.

    [8]Grundy BL,Nash CL,Brown RH,et al.Arterial pressuere manipulation alters spinal cord function during correction of scoliosis.Anesthesiology,1981,54(3):249., http://www.100md.com