烧伤患者痂下水肿液感染源的初步分析
荣新洲 周一平 吴永恒 李志清
摘 要：目的 分析烧伤痂下水肿液的细菌感染来源。方法 收集临床痂下水肿液标本27人份，普通培养后，以Vitek-AMS作细菌鉴定，并同时作同一部位或相邻部位创面分泌物细菌鉴定行比较。结果 (1)痂下水肿液细菌培养阳性率为37%(10/27)，创面细菌培养阳性率为85%(23/27)；(2)痂下水肿液10份阳性结果中创面培养结果同时阳性的有9份，细菌种类一致者为70%(7/10)，不相同者为20%(2/10)；(3) 痂下水肿液中检出细菌以G- 杆菌为主60%(6/10)，亦可见G+球菌，30%(3/10)和混合生长者10%(1/10)。结论 上述结果提示痂下水肿液细菌主要来自创面，但也有少数来源不明确，可能与内源性感染有关。
关键词：烧伤 痂下水肿液 细菌感染
感染特别是全身性感染一直被认为是影响烧伤治疗成功率的关键问题[1]。感染来源主要为创面，但也不可排除内源性途径[2]。无论是创面源性的，或是肠源性的，细菌要构成对生命的直接威胁，必须满足定植(colonization)，繁殖(growth)和产毒 (Toxin production)等几项前提条件。烧伤后的感染多为机会菌即条件致病菌造成，其多数主要以数量的增加而损害机体。感染源越深藏隐匿，临床就越难发现和处理，对生命的威胁也越大，如化脓性静脉炎，深部电击伤感染等[3]。近年来我们对烧伤豚鼠实验研究发现，其痂下水肿液细菌阳性生长率很高，而且随着时间的推移有同步增长的趋势[4]，但目前尚不知道临床痂下水肿液细菌生长阳性率怎样？其细菌种类如何？可能由哪些部位而来？针对上述问题，我们采集27份痂下水肿液标本，对感染情况作了初步的分析。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组27份标本取自5年间(1993-07～1998-07)在我院住院的17名大面积严重烧伤早期病人，其中男性15人取出21份标本，女性2人取6份标本，平均年龄为26.3(19～35)岁，烧伤面积为45%～97%(TBSA)。
1.2 方法 痂下水肿液以两种方法采取：(1) 针刺注射器采集；(2) 切痂手术时收集。上述标本均以邻近创面分泌物作对照，标本收集后送医院检验科细菌室。普通培养后，阳性生长者，在细菌自动生化分析仪(Vitek-AMS)上鉴定。
2 结果
2.1 痂下水肿液及邻近创面分泌物细菌培养情况 痂下水肿液和邻近创面分泌物标本各自均为27份。创面分泌物细菌生长阳性为23份，阳性率为85%，而水肿液阳性为10份，阳性率为37%；痂下水肿液10份阳性结果中邻近创面分泌物培养结果同时阳性的有9份，细菌种类完全一致者有7份，见表1。
, 百拇医药
表1 痂下水肿液与邻近创面分泌物细菌量培养结果
Tab.1 Results of bacterial culture in SEF and CWE
Total
No. of positive culture
Positive rate(%)
SEF
27
10
37
CWE
27
, http://www.100md.com
23
85
2.2 痂下水肿液与邻近创面分泌物细菌种类比较 根据10份痂下水肿的细菌鉴定结果，我们发现其检出细菌以G-杆菌为主，占60%，G+球菌次之，为30%；亦可见混合生长者，为10%(表2)。 表2 痂下水肿液与邻近创面分泌物细菌鉴定结果
Tab.2 Bacterial identification in SEF and CWE
SEF
CWE
1
Pseudomonas aeruginosa
, http://www.100md.com Pseudomonas aeruginosa
2
Escherichia coli
Escherichia coli
3
Staphylococcus aureus
Staphylcoccus aureus
4
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
5
, http://www.100md.com
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis
6
Enterobacter aerogenes
Enterobacter aerogenes
7
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis
8
Klebsiella pneumoniae
, 百拇医药
Klebsiella pneumoniae
9
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
10
Enterobacter cloacae and
(negative)
Micrococcus varians
3 讨论 痂下水肿液系由大面积严重烧伤后大量的血浆样渗出物聚集于机体深筋膜浅层而形成，具有量大和深藏隐蔽等特点。加之营养物质丰富，各种免疫物质含量较低，一旦出现感染，危险性很大。临床上我们观察到，个别大面积削痂(往往是双下肢)加异体皮覆盖患者，水肿回收期全身性毒血症状明显，甚至导致死亡。也有学者报道创面培养与痂下深部组织培养细菌结果不一致者[5]。上述现象提示，痂下水肿液有潜在毒素贮存的可能性，其毒素物质来源不仅仅为创面感染。
, 百拇医药
本项调查收集了27份严重烧伤患者之痂下水肿液标本，并同时送检邻近创面分泌物，同步行细菌分离鉴定。结果发现，烧伤后痂下水肿液中细菌阳性率高达37%，这是一个值得注意的数值。如果排除一些污染的可能，我们估计其感染发生率也在20%～30%。由于痂下水肿液始终与创面相邻，其感染源应主要考虑创面细菌。本项调查显示，10份来自临床标本且细菌阳性生长的痂下水肿液细菌鉴定结果，有7份与创面培养一致，说明创面是重要感染源，但亦有痂下水肿液与创面分泌物培养结果不一致者(2份)，甚至有痂下水肿液培养阳性而创面呈阴性者，且这些不一致者均为G-杆菌(见表2)。因此，我们认为痂下水肿感染来源不能排除其他入侵途径的存在，比如肠源性感染和其它内源性感染。
本调查中痂下水肿液的收集多在伤后3～5d，其较高的细菌感染发生率提示在临床上应合理使用抗生素，做到早期、足量、高效。烧伤早期抗生素能顺利进入痂下水肿液中，甚至能深入痂内。高效、足量的抗生素对预防和治疗SEF感染及由此引起的全身性炎症反应有至关重要的作用。
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*军队九五医药卫生攻关项目
作者简介：荣新洲，男，1962年出生，1991年毕业于第三军医大学；博士，副教授，副主任医师，硕士生导师；电话：85141852
作者单位：第一军医大学南方医院烧伤科，广州，510515
参考文献
1 黎 鳌主编. 烧伤治疗学. 第二版. 北京: 人民卫生出版社,1995.228～230
2 Deitch EA, Xu DZ, Qi L et al. Bacterial translocation from the gut impairs systemic immunity. Surgery, 1991, 109(3Pt1):269
3 张雅萍,肖光夏, 王德旺等, 烧伤机会菌感染及其深部播散. 中华外科杂志, 1989, 27(8):751
4 杨 磊, 周一平. 烫伤豚鼠早期痂下水肿液内毒素水平的研究.中华整形烧伤外科杂志, 1997, 13(6):23
5 王枢群, 张邦燮主编. 医院感染学.重庆: 科学技术出版社,1991.376～377, 百拇医药
摘 要：目的 分析烧伤痂下水肿液的细菌感染来源。方法 收集临床痂下水肿液标本27人份，普通培养后，以Vitek-AMS作细菌鉴定，并同时作同一部位或相邻部位创面分泌物细菌鉴定行比较。结果 (1)痂下水肿液细菌培养阳性率为37%(10/27)，创面细菌培养阳性率为85%(23/27)；(2)痂下水肿液10份阳性结果中创面培养结果同时阳性的有9份，细菌种类一致者为70%(7/10)，不相同者为20%(2/10)；(3) 痂下水肿液中检出细菌以G- 杆菌为主60%(6/10)，亦可见G+球菌，30%(3/10)和混合生长者10%(1/10)。结论 上述结果提示痂下水肿液细菌主要来自创面，但也有少数来源不明确，可能与内源性感染有关。
关键词：烧伤 痂下水肿液 细菌感染
感染特别是全身性感染一直被认为是影响烧伤治疗成功率的关键问题[1]。感染来源主要为创面，但也不可排除内源性途径[2]。无论是创面源性的，或是肠源性的，细菌要构成对生命的直接威胁，必须满足定植(colonization)，繁殖(growth)和产毒 (Toxin production)等几项前提条件。烧伤后的感染多为机会菌即条件致病菌造成，其多数主要以数量的增加而损害机体。感染源越深藏隐匿，临床就越难发现和处理，对生命的威胁也越大，如化脓性静脉炎，深部电击伤感染等[3]。近年来我们对烧伤豚鼠实验研究发现，其痂下水肿液细菌阳性生长率很高，而且随着时间的推移有同步增长的趋势[4]，但目前尚不知道临床痂下水肿液细菌生长阳性率怎样？其细菌种类如何？可能由哪些部位而来？针对上述问题，我们采集27份痂下水肿液标本，对感染情况作了初步的分析。
, 百拇医药
1 材料与方法
1.1 临床资料 本组27份标本取自5年间(1993-07～1998-07)在我院住院的17名大面积严重烧伤早期病人，其中男性15人取出21份标本，女性2人取6份标本，平均年龄为26.3(19～35)岁，烧伤面积为45%～97%(TBSA)。
1.2 方法 痂下水肿液以两种方法采取：(1) 针刺注射器采集；(2) 切痂手术时收集。上述标本均以邻近创面分泌物作对照，标本收集后送医院检验科细菌室。普通培养后，阳性生长者，在细菌自动生化分析仪(Vitek-AMS)上鉴定。
2 结果
2.1 痂下水肿液及邻近创面分泌物细菌培养情况 痂下水肿液和邻近创面分泌物标本各自均为27份。创面分泌物细菌生长阳性为23份，阳性率为85%，而水肿液阳性为10份，阳性率为37%；痂下水肿液10份阳性结果中邻近创面分泌物培养结果同时阳性的有9份，细菌种类完全一致者有7份，见表1。
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表1 痂下水肿液与邻近创面分泌物细菌量培养结果
Tab.1 Results of bacterial culture in SEF and CWE
Total
No. of positive culture
Positive rate(%)
SEF
27
10
37
CWE
27
, http://www.100md.com
23
85
2.2 痂下水肿液与邻近创面分泌物细菌种类比较 根据10份痂下水肿的细菌鉴定结果，我们发现其检出细菌以G-杆菌为主，占60%，G+球菌次之，为30%；亦可见混合生长者，为10%(表2)。 表2 痂下水肿液与邻近创面分泌物细菌鉴定结果
Tab.2 Bacterial identification in SEF and CWE
SEF
CWE
1
Pseudomonas aeruginosa
, http://www.100md.com Pseudomonas aeruginosa
2
Escherichia coli
Escherichia coli
3
Staphylococcus aureus
Staphylcoccus aureus
4
Pseudomonas aeruginosa
Staphylococcus aureus
5
, http://www.100md.com
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis
6
Enterobacter aerogenes
Enterobacter aerogenes
7
Staphylococcus epidermidis
Staphylococcus epidermidis
8
Klebsiella pneumoniae
, 百拇医药
Klebsiella pneumoniae
9
Escherichia coli
Staphylococcus aureus
10
Enterobacter cloacae and
(negative)
Micrococcus varians
3 讨论 痂下水肿液系由大面积严重烧伤后大量的血浆样渗出物聚集于机体深筋膜浅层而形成，具有量大和深藏隐蔽等特点。加之营养物质丰富，各种免疫物质含量较低，一旦出现感染，危险性很大。临床上我们观察到，个别大面积削痂(往往是双下肢)加异体皮覆盖患者，水肿回收期全身性毒血症状明显，甚至导致死亡。也有学者报道创面培养与痂下深部组织培养细菌结果不一致者[5]。上述现象提示，痂下水肿液有潜在毒素贮存的可能性，其毒素物质来源不仅仅为创面感染。
, 百拇医药
本项调查收集了27份严重烧伤患者之痂下水肿液标本，并同时送检邻近创面分泌物，同步行细菌分离鉴定。结果发现，烧伤后痂下水肿液中细菌阳性率高达37%，这是一个值得注意的数值。如果排除一些污染的可能，我们估计其感染发生率也在20%～30%。由于痂下水肿液始终与创面相邻，其感染源应主要考虑创面细菌。本项调查显示，10份来自临床标本且细菌阳性生长的痂下水肿液细菌鉴定结果，有7份与创面培养一致，说明创面是重要感染源，但亦有痂下水肿液与创面分泌物培养结果不一致者(2份)，甚至有痂下水肿液培养阳性而创面呈阴性者，且这些不一致者均为G-杆菌(见表2)。因此，我们认为痂下水肿感染来源不能排除其他入侵途径的存在，比如肠源性感染和其它内源性感染。
本调查中痂下水肿液的收集多在伤后3～5d，其较高的细菌感染发生率提示在临床上应合理使用抗生素，做到早期、足量、高效。烧伤早期抗生素能顺利进入痂下水肿液中，甚至能深入痂内。高效、足量的抗生素对预防和治疗SEF感染及由此引起的全身性炎症反应有至关重要的作用。
, http://www.100md.com
*军队九五医药卫生攻关项目
作者简介：荣新洲，男，1962年出生，1991年毕业于第三军医大学；博士，副教授，副主任医师，硕士生导师；电话：85141852
作者单位：第一军医大学南方医院烧伤科，广州，510515
参考文献
1 黎 鳌主编. 烧伤治疗学. 第二版. 北京: 人民卫生出版社,1995.228～230
2 Deitch EA, Xu DZ, Qi L et al. Bacterial translocation from the gut impairs systemic immunity. Surgery, 1991, 109(3Pt1):269
3 张雅萍,肖光夏, 王德旺等, 烧伤机会菌感染及其深部播散. 中华外科杂志, 1989, 27(8):751
4 杨 磊, 周一平. 烫伤豚鼠早期痂下水肿液内毒素水平的研究.中华整形烧伤外科杂志, 1997, 13(6):23
5 王枢群, 张邦燮主编. 医院感染学.重庆: 科学技术出版社,1991.376～377, 百拇医药