脑膜瘤的伽玛刀治疗
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国外医学放射医学核医学分册 1999年第23卷第6期
脑膜瘤的伽玛刀治疗
天津医科大学第二医院伽玛刀中心(天津，300211) 康春生 陈 克*(综述) 郑立高(审校)
摘 要 应用平均15Gy左右的边缘剂量，在伽玛刀治疗后有约90%以上病例的神经功能状态保持术前水平或有好转，肿瘤控制率在90%以上，并有24%～74%的肿瘤体积缩小，达到控制肿瘤生长的目的；持久并发症在6%以下；无死亡病例，是微侵袭神经外科的发展方向。
关键词：伽玛刀 放射治疗 脑膜瘤
脑膜瘤的伽玛刀治疗已广泛应用，截止1998年6月，全世界应用LEKSELL伽玛刀治疗脑膜瘤超过11000例病人。脑膜瘤适合伽玛刀治疗的依据有：①脑膜瘤多为良性肿瘤，呈非浸润性生长，与脑组织分界清楚，并且在CT和MR上易于强化，可以清晰显示不规则或小的脑膜瘤；②脑膜瘤生长缓慢，允许伽玛刀的放射生物学效应充分发挥；③脑膜瘤多血供丰富；较高的放射剂量照射后产生迟发性血管闭塞，造成脑膜瘤内缺血性梗塞或坏死；随着治疗经验的积累和研究工作的深入，脑膜瘤的伽玛刀治疗得以进一步发展。
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1 适应证
脑膜瘤伽玛刀治疗的适应证在选择标准方面各家略有不同，但共同点有：①肿瘤平均直径小于35mm或40mm；②距离视交叉最小在4～5mm；③生长在颅底或脑深部的适当大小脑膜瘤；④多发脑膜瘤和手术后残留、复发的脑膜瘤。Kondziolka等人[1]认为，矢状窦旁脑膜瘤用伽玛刀治疗的选择标准为：①肿瘤平均直径<30mm、年龄<70岁者；②高龄(>70岁)、影像资料证实肿瘤持续生长者。
2 剂量选择
根据剂量分组对比脑膜瘤的伽玛刀治疗结果表明，边缘剂量和等剂量线对治疗结果影响显著，其中边缘剂量是决定性因素，利用12Gy以上的边缘剂量即可获得良好的临床结果。
在不同部位的脑膜瘤的伽玛刀放射外科治疗中，边缘剂量一般在15Gy左右：Pendl等人[2]和Nicolato等人[3]分别报道50例和48例颅底脑膜瘤的平均边缘剂量为18Gy和15Gy,Sobach等人[4]报道62例岩斜区脑膜瘤的平均边缘剂量为15Gy，Kondziolka等人[1]报道的203例矢状窦旁脑膜瘤的平均边缘剂量为15Gy。Pan等人[5]在1998年总结80例脑膜瘤伽玛刀放射外科治疗结果后指出，剂量的选择与肿瘤的治疗容积相关：小容积的脑膜瘤(≤5ml)应采用15～16Gy的边缘剂量，较大容积的脑膜瘤(≥10ml)应采用12～14Gy的边缘剂量。15Gy的边缘剂量已在脑膜瘤的伽玛马刀治疗中广泛应用，并在不同部位脑膜瘤中取得了很好的临床效果。
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3 效果评价
伽玛刀治疗的目的是既控制肿瘤的生长，又最大限度地保存患者的神经功能。治疗效果评价包括患者的临床表现和影像随访结果两方面。
3.1 临床结果
临床随访一般与影像随访同步进行，用以评价患者神经功能状态与影像变化的关系。伽玛刀放射外科治疗脑肿瘤后可以使大部分患者的神经功能状态保持在术前水平或有所好转，这一优势在不同部位脑膜瘤的伽玛刀治疗中得到了体现。Duma等人[6]报道，34例海绵窦区脑膜瘤经伽玛刀术后平均26个月随访期内，67%的临床神经功能无变化，24%好转，6%出现新的神经功能失效；Subach等人[4]报道，62例岩斜区脑膜瘤患者在伽玛刀治疗后平均42个月的随访期内，66%的临床神经功能无变化，21%临床表现好转，13%出现新的神经功能缺失；Kondziolka等人[1]报道，152例矢状窦旁脑膜瘤伽玛刀治疗后平均3.5年的随访期内(有108人随访时间在1年以上)，91%的神经功能状态保持术前水平或好转，在33例在职患者中，有91%术后仍坚持原工作。
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3.2 影像评价
伽玛刀马治疗的定期影像随访观察用以评价肿瘤容积的变化情况、肿瘤造影剂强化现象和瘤周水肿情况，从而证实疗效。多数作者将术后影像变化分为容积不变、减少、增大以及中心强化减低等几种，并以随访资料中肿瘤体积减少或不变列入肿瘤控制率的计算。Lunsford等人[7]称中心强化减低为“黑洞”现象，推测与脑膜瘤细胞有丝分裂抑制、细胞发生凋亡、肿瘤血供减少、发生迟发性肿瘤坏死等有关。Duma等人[6]报道，31例海绵窦脑膜瘤患者在伽玛刀放射外科术后平均24个月的随访中，有44%体积无变化，56%体积减少，无体积增大者24%出现中心强化减低。 Pendl等人[2]在50例颅底脑膜瘤患者的平均14个月随访中发现，共有44%肿瘤体积无变化，54%肿瘤体积减少或消失，体积增大者占2%，中心强化减低者为12%。Park等人[8]报道了伽玛刀放射治疗45例脑膜瘤的结果：在平均13个月的随访中，69.5%的患者肿瘤体积无变化，33.3%肿瘤体积平均减小50%，另有2.2%体积增大；在15%体积减小的病例中，87%发生在伽玛刀治疗后的1年之内，13%发生在治疗1年之后。Subach等人[4]报道的62例脑膜瘤患者中，在平均42个月的随访期内，68%肿瘤体积无变化，24%体积减小，8%体积增大。Pan等人[5]报道的80例脑膜瘤患者中，在平均21个月的随期内，17%肿瘤体积无变化，74%体积减小，9%体积增大；肿瘤体积增大往往发生在治疗后6～12个月内，多数体积增大的脑膜瘤在术后12个月后体积将逐渐减小。这样，根据影像评价脑膜瘤伽玛刀治疗的肿瘤控制率在90%以上，并有24%～74%的肿瘤体积缩小，达到控制肿瘤生长的目的。
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4 并发症和死亡率
伽玛刀放射外科治疗脑膜瘤的早期并发症罕见，3%～4%术后出现头痛、恶心呕吐、低热等反应，可在24～48小时之内消失，无不良后果。伽玛刀治疗3个月后，6%～13%病人在原有症状的基础上加重或出现新的症状，体征表现为肢体无力、视野改变、肢体感觉减退、颅神经功能障碍等，经口服激素后常在12个月之内恢复，0%～6%在6～45个月的随访期内上述症状不能恢复[1～4，8～11]。文献未见死亡病例的报道。
脑膜瘤伽玛刀治疗后瘤周水肿的发生率为8.5%～20%[1，6，9，12]，脑水肿严重者表现为头痛、颅内压增高、原有神经功能缺失加重或出现新的神经损害征象。综合文献报道，脑膜瘤术后瘤周水肿发生的影响因素有：边缘剂量(>18Gy)、肿瘤生长部位(大脑凸面)、老龄、术前的瘤周水肿状况和术前神经功能状态[1，9，12，13]。Ganz等人[9]推测，幕上中线附近的脑膜瘤邻近皮层静脉，引流区域的侧枝循环很少或没有，在伽玛刀治疗后可能影响深静脉的引流，造成或加剧瘤周水肿；Kalapurkal等人[13]认为，放射外科治疗后促进血管炎性介质的释放，产生放射性血管炎性反应，使肿瘤血供增加，皮层盗血现象严重，从而促进瘤周水肿的发生。
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综上所述，伽玛刀治疗脑膜瘤的创伤小，能控制肿瘤生长，对位于颅底部位生长的较小脑膜瘤的疗效肯定、并发症少，无疑是一种安全有效的治疗方法，是神经外科中微侵袭发展的方向之一。位于矢状窦旁等大脑凸面的脑膜瘤，伽玛刀治疗后出现瘤周水肿等并发症，发生率较高，个别病例迁延时间超过一年，值得重视，应慎重选择治疗病例。
参考文献
1 Kondziolka D et al.Neurosurgery,1998;43:234-247
2 Pendl G et al.Stereotact Funct Neurosurg,1995;64(Suppll):11-18
3 Nicolato A et al.Stereatact Funct Neurosurg,1996;66(Suppll):112-120
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4 Subach BR et al.Neurosurgery,1998;42:437-445
5 Pan DHL et al.Stereotact Funct Neurosurg,1998;70(Suppl):19-32
6 Duma CM et al.Neurosurgery,1993:(32):699-705
7 Lunsford LD et al.Stereotac Funct Neurosurg,1998;70(Suppl):2-10
8 Park YG et al.Surg Neurol,1997;48:488-493
9 Ganz JC et al.Stereotact Funct Neurosurg,1996;66(Suppl):129-133
10 Kondziolka D et al.Neurologist.1997;3:488-493
11 Leber KA.J Neurosurg,1998;88:43-50
12 Nakamura S et al.Stereotact Funct Neurosurg,1996;66(Suppl):142-145
13 Kalapurakal JA et al.Radiology,1997;204:461-465, 百拇医药
天津医科大学第二医院伽玛刀中心(天津，300211) 康春生 陈 克*(综述) 郑立高(审校)
摘 要 应用平均15Gy左右的边缘剂量，在伽玛刀治疗后有约90%以上病例的神经功能状态保持术前水平或有好转，肿瘤控制率在90%以上，并有24%～74%的肿瘤体积缩小，达到控制肿瘤生长的目的；持久并发症在6%以下；无死亡病例，是微侵袭神经外科的发展方向。
关键词：伽玛刀 放射治疗 脑膜瘤
脑膜瘤的伽玛刀治疗已广泛应用，截止1998年6月，全世界应用LEKSELL伽玛刀治疗脑膜瘤超过11000例病人。脑膜瘤适合伽玛刀治疗的依据有：①脑膜瘤多为良性肿瘤，呈非浸润性生长，与脑组织分界清楚，并且在CT和MR上易于强化，可以清晰显示不规则或小的脑膜瘤；②脑膜瘤生长缓慢，允许伽玛刀的放射生物学效应充分发挥；③脑膜瘤多血供丰富；较高的放射剂量照射后产生迟发性血管闭塞，造成脑膜瘤内缺血性梗塞或坏死；随着治疗经验的积累和研究工作的深入，脑膜瘤的伽玛刀治疗得以进一步发展。
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1 适应证
脑膜瘤伽玛刀治疗的适应证在选择标准方面各家略有不同，但共同点有：①肿瘤平均直径小于35mm或40mm；②距离视交叉最小在4～5mm；③生长在颅底或脑深部的适当大小脑膜瘤；④多发脑膜瘤和手术后残留、复发的脑膜瘤。Kondziolka等人[1]认为，矢状窦旁脑膜瘤用伽玛刀治疗的选择标准为：①肿瘤平均直径<30mm、年龄<70岁者；②高龄(>70岁)、影像资料证实肿瘤持续生长者。
2 剂量选择
根据剂量分组对比脑膜瘤的伽玛刀治疗结果表明，边缘剂量和等剂量线对治疗结果影响显著，其中边缘剂量是决定性因素，利用12Gy以上的边缘剂量即可获得良好的临床结果。
在不同部位的脑膜瘤的伽玛刀放射外科治疗中，边缘剂量一般在15Gy左右：Pendl等人[2]和Nicolato等人[3]分别报道50例和48例颅底脑膜瘤的平均边缘剂量为18Gy和15Gy,Sobach等人[4]报道62例岩斜区脑膜瘤的平均边缘剂量为15Gy，Kondziolka等人[1]报道的203例矢状窦旁脑膜瘤的平均边缘剂量为15Gy。Pan等人[5]在1998年总结80例脑膜瘤伽玛刀放射外科治疗结果后指出，剂量的选择与肿瘤的治疗容积相关：小容积的脑膜瘤(≤5ml)应采用15～16Gy的边缘剂量，较大容积的脑膜瘤(≥10ml)应采用12～14Gy的边缘剂量。15Gy的边缘剂量已在脑膜瘤的伽玛马刀治疗中广泛应用，并在不同部位脑膜瘤中取得了很好的临床效果。
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3 效果评价
伽玛刀治疗的目的是既控制肿瘤的生长，又最大限度地保存患者的神经功能。治疗效果评价包括患者的临床表现和影像随访结果两方面。
3.1 临床结果
临床随访一般与影像随访同步进行，用以评价患者神经功能状态与影像变化的关系。伽玛刀放射外科治疗脑肿瘤后可以使大部分患者的神经功能状态保持在术前水平或有所好转，这一优势在不同部位脑膜瘤的伽玛刀治疗中得到了体现。Duma等人[6]报道，34例海绵窦区脑膜瘤经伽玛刀术后平均26个月随访期内，67%的临床神经功能无变化，24%好转，6%出现新的神经功能失效；Subach等人[4]报道，62例岩斜区脑膜瘤患者在伽玛刀治疗后平均42个月的随访期内，66%的临床神经功能无变化，21%临床表现好转，13%出现新的神经功能缺失；Kondziolka等人[1]报道，152例矢状窦旁脑膜瘤伽玛刀治疗后平均3.5年的随访期内(有108人随访时间在1年以上)，91%的神经功能状态保持术前水平或好转，在33例在职患者中，有91%术后仍坚持原工作。
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3.2 影像评价
伽玛刀马治疗的定期影像随访观察用以评价肿瘤容积的变化情况、肿瘤造影剂强化现象和瘤周水肿情况，从而证实疗效。多数作者将术后影像变化分为容积不变、减少、增大以及中心强化减低等几种，并以随访资料中肿瘤体积减少或不变列入肿瘤控制率的计算。Lunsford等人[7]称中心强化减低为“黑洞”现象，推测与脑膜瘤细胞有丝分裂抑制、细胞发生凋亡、肿瘤血供减少、发生迟发性肿瘤坏死等有关。Duma等人[6]报道，31例海绵窦脑膜瘤患者在伽玛刀放射外科术后平均24个月的随访中，有44%体积无变化，56%体积减少，无体积增大者24%出现中心强化减低。 Pendl等人[2]在50例颅底脑膜瘤患者的平均14个月随访中发现，共有44%肿瘤体积无变化，54%肿瘤体积减少或消失，体积增大者占2%，中心强化减低者为12%。Park等人[8]报道了伽玛刀放射治疗45例脑膜瘤的结果：在平均13个月的随访中，69.5%的患者肿瘤体积无变化，33.3%肿瘤体积平均减小50%，另有2.2%体积增大；在15%体积减小的病例中，87%发生在伽玛刀治疗后的1年之内，13%发生在治疗1年之后。Subach等人[4]报道的62例脑膜瘤患者中，在平均42个月的随访期内，68%肿瘤体积无变化，24%体积减小，8%体积增大。Pan等人[5]报道的80例脑膜瘤患者中，在平均21个月的随期内，17%肿瘤体积无变化，74%体积减小，9%体积增大；肿瘤体积增大往往发生在治疗后6～12个月内，多数体积增大的脑膜瘤在术后12个月后体积将逐渐减小。这样，根据影像评价脑膜瘤伽玛刀治疗的肿瘤控制率在90%以上，并有24%～74%的肿瘤体积缩小，达到控制肿瘤生长的目的。
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4 并发症和死亡率
伽玛刀放射外科治疗脑膜瘤的早期并发症罕见，3%～4%术后出现头痛、恶心呕吐、低热等反应，可在24～48小时之内消失，无不良后果。伽玛刀治疗3个月后，6%～13%病人在原有症状的基础上加重或出现新的症状，体征表现为肢体无力、视野改变、肢体感觉减退、颅神经功能障碍等，经口服激素后常在12个月之内恢复，0%～6%在6～45个月的随访期内上述症状不能恢复[1～4，8～11]。文献未见死亡病例的报道。
脑膜瘤伽玛刀治疗后瘤周水肿的发生率为8.5%～20%[1，6，9，12]，脑水肿严重者表现为头痛、颅内压增高、原有神经功能缺失加重或出现新的神经损害征象。综合文献报道，脑膜瘤术后瘤周水肿发生的影响因素有：边缘剂量(>18Gy)、肿瘤生长部位(大脑凸面)、老龄、术前的瘤周水肿状况和术前神经功能状态[1，9，12，13]。Ganz等人[9]推测，幕上中线附近的脑膜瘤邻近皮层静脉，引流区域的侧枝循环很少或没有，在伽玛刀治疗后可能影响深静脉的引流，造成或加剧瘤周水肿；Kalapurkal等人[13]认为，放射外科治疗后促进血管炎性介质的释放，产生放射性血管炎性反应，使肿瘤血供增加，皮层盗血现象严重，从而促进瘤周水肿的发生。
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综上所述，伽玛刀治疗脑膜瘤的创伤小，能控制肿瘤生长，对位于颅底部位生长的较小脑膜瘤的疗效肯定、并发症少，无疑是一种安全有效的治疗方法，是神经外科中微侵袭发展的方向之一。位于矢状窦旁等大脑凸面的脑膜瘤，伽玛刀治疗后出现瘤周水肿等并发症，发生率较高，个别病例迁延时间超过一年，值得重视，应慎重选择治疗病例。
参考文献
1 Kondziolka D et al.Neurosurgery,1998;43:234-247
2 Pendl G et al.Stereotact Funct Neurosurg,1995;64(Suppll):11-18
3 Nicolato A et al.Stereatact Funct Neurosurg,1996;66(Suppll):112-120
, http://www.100md.com
4 Subach BR et al.Neurosurgery,1998;42:437-445
5 Pan DHL et al.Stereotact Funct Neurosurg,1998;70(Suppl):19-32
6 Duma CM et al.Neurosurgery,1993:(32):699-705
7 Lunsford LD et al.Stereotac Funct Neurosurg,1998;70(Suppl):2-10
8 Park YG et al.Surg Neurol,1997;48:488-493
9 Ganz JC et al.Stereotact Funct Neurosurg,1996;66(Suppl):129-133
10 Kondziolka D et al.Neurologist.1997;3:488-493
11 Leber KA.J Neurosurg,1998;88:43-50
12 Nakamura S et al.Stereotact Funct Neurosurg,1996;66(Suppl):142-145
13 Kalapurakal JA et al.Radiology,1997;204:461-465, 百拇医药