神经外科加强医疗病房的获得性细菌感染
王强 赵立红 唐明忠 邵丽丽
摘 要 目的：了解神经外科加强医疗病房(NSICU)获得性细菌感染的病原菌及耐药情况。方法：回顾性调查天坛医院NSICU1995～1998年4月所有细菌分离株及耐药情况。结果：革兰阳性(G+)球菌比例从1995年30%升至1997年40%，其中耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)占葡萄球菌的81%。G-杆菌中，不动杆菌、铜绿假单胞菌，肠杆菌属分别占36%、33%、11%。伊米配能、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星对革兰阴性(G-)杆菌的耐药率分别为22%、41%、46%、46%。万古霉素对MRSA、MRSE及肠球菌的耐药率分别是0%、0%、40%。结论：NSICU的莸得性细菌感染以肺部感染为主，G+球菌已成为重要致病菌；建立常规流行病学监测制度对指导经验性选择抗生素是必要的；其他综合性治疗措施也应给予足够重视。
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关键词：细菌感染 加强医疗病房 抗生素
近来医院获得性细菌感染问题日益受到重视，对于NSICU，细菌感染的流行病学情况有自已明显的特点。我们回顾了我院NSICU自1995～1998年4月所有分离细菌的结果，以了解NSICU中细菌流行病学情况，指导临床治疗。
1 资料与方法
1995～1998年4月，从我院NSICU住院患者的呼吸道、血液、尿液菌312株。分离株进行鉴定后，按照美国国家临床实验室标准委员会出版的指南，用纸片扩散法测定菌株对常用抗生素的敏感性，结果判断亦根据上述标准。采用铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922和金葡菌ATCC 25923作为质控菌株，在检验分离菌株之前及之后1周内进行鉴定。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周内，一般视为同一菌株，不计入菌株总数。记录标本收集时间、部位及患者的一般资料、数据进行统计学处理。
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2 结 果
2.1 菌株总数共计312株，其中呼吸道(均为经人工气道吸取的深部痰)268株占85.9%；血液19株占6.1%；脑脊液14株占4.5%；中心静脉插管尖端6株占1.9%；尿培养5株占1.6%。
2.2 所有菌株中，G+球菌比例上升，1995年为30%，1997年为40%，其中1996年下半年达55%。G+球菌中主要为葡萄球菌，占93%；另有少量肠球菌占5%。MRSA和MRSE占葡萄球菌的比例迅速上升，1995年为18%，1997年达81%。G-杆菌中不动杆菌占首位，达36%；铜绿假单胞菌占33%；肠杆菌属占11%；克雷伯杆菌占8%；大肠埃希菌比例下降，1995年上半年曾达26%，而目前已少见；嗜麦芽黄单胞菌及其他少见菌种占6%。
2.3 G-杆菌共计190株，分析药敏结果，伊米配能的耐药率为22%，妥布霉素、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星及替卡西林的耐药率在39%～47%之间；头孢氨噻肟、氨曲南、头孢哌酮、头孢三嗪、阿莫西林/棒酸、头孢呋辛、氨苄西林等常用抗生素的耐药率高达54%～98%。耐药率在50%以下的对不动杆菌有：伊米配能、妥布霉素、阿米卡星和替卡西林；对铜绿假单胞菌有：妥布霉素、环丙沙星、哌拉西林、伊米配能、阿米卡星、替卡西林和头孢他啶等。伊米配能的耐药菌株，除嗜麦芽黄单胞菌外，主要见于铜绿假单胞菌、不动杆菌和一些少见的脑膜炎黄杆菌、吲哚色杆菌等。大肠埃希菌、肠杆菌属及克雷伯杆菌对伊米配能均无耐药，而对妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶均有不同程度的耐药。
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2.4 共分离G+菌122株，除万古霉素(2%)、利福平(25%)和阿米卡星(29%)尚可，其余对常用抗生素均高度耐药(大于50%)。对万古霉素尚未发现葡萄球菌耐药，而肠球菌虽少，但耐药率达40%。
3 讨 论
感染部位的调查结果体现了神经外科的特点。呼吸道标本268株，占85.9%，比例最高。这与神外患者长时间昏迷卧床加之神经损伤，造成咳嗽反射功能障碍、排痰困难、胃内容返流误吸有关，大手术、创伤后的急性肺损伤乃至急性呼吸窘迫综合征，再加上长期使用呼吸机，也是重要原因。脑脊液标本仅14株，占4.5%。这虽与送检标本较少有关，但也是由于神外手术的特点以及严格的消毒措施，使得严重颅内感染的发生率相对较低。
G-杆菌对常用抗生素的耐药率已高得惊人，除伊米配能等少数几种外，大部分抗生素耐药率已超过50%，有的已近100%。根据Dr. David Livermore等人的研究，对三代头孢菌素等β-内酰胺类抗生素，G-杆菌最重要的耐药机制是过度产生染色体C类β-内酰胺酶和出现质粒介导TEM和SHV酶的广谱突变体即超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。前者不能被任何目前可利用的酶抑制剂所抑制，因而也对抑制剂复合物耐药。第四代头孢菌素一般仅对其中度敏感。三代头孢菌素不但可被C类β-内酰胺酶破坏，而且在治疗期间有选择过度产生此酶的耐药突变体的倾向，所以认为在治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷氏菌属感染时，应避免使用三代头孢菌素。尽管不作为单一疗法，治疗药物可选碳青霉烯类如伊米配能或美罗配能、环丙沙星、或氨基糖甙类药物。如果发现肠杆菌对第三代头孢菌素、单环β-内酰胺类(氨曲南)和青霉素耐药时，可直接确信它是产C类酶菌株。相反，因为ESBLs常见于肠杆菌尤其是克雷伯杆菌属和大肠埃希菌，所以如发现耐三代头孢菌素，而对头霉素类头孢西丁和头孢替坦敏感的克雷伯杆菌，大多数有ESBLs。ESBLs不但对三代头孢菌素和四代头孢菌素耐药，而且通常也对氨基糖甙类，有时也对喹诺酮类耐药。此时碳青霉烯类及抑制剂复合物有效。关注ESBLs的一个重要原因，在于有理由相信它将广泛传播，应该记住约10余年前ESBLs还未被发现。
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由于伊米配能对上述两种主要耐药机制保持稳定，所以其对G-杆菌仍保持了较高活性，但不容忽视其耐药率也已达22%。以铜绿假单胞菌为例，虽然其较常见是通过产生C类酶并偶尔通过溢出/不渗透机制对青霉素及头孢菌素耐药，而对伊米配能敏感，但它可能通过丢失特殊的孔道即D2微孔阴性铜绿假单胞菌对伊米配能耐药，同时还在铜绿假单胞菌和肠杆菌中发现了B类即锌β-内酰胺酶，它可破坏包括碳青霉烯类在内的所有β-内酰胺类抗生素，并且不能被任何可利用的抑制剂灭活，此酶的传播将带来巨大的治疗困难。另外，也已经在铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌中发现了伊米配能酶。在调查中，不动杆菌的问题已经非常突出。不但已占G-菌的首位，而且对大部分抗生素的耐药率超过了70%，对伊米配能耐药率也已达18%，而在1994年北京协和医院的报道中，尚未发现耐伊米配能的不动杆菌。天然耐伊米配能的嗜麦芽黄单胞菌在报道中明显增加，还有其他一些少见高度耐药菌株的出现，有时甚至造成临床无药可用的局面。
G+球菌比例的增加，使医院感染的经验性治疗更容易失败，因为我们还是习惯于首选抗G-杆菌为主的药物进行经验治疗。尽管耐万古霉素的葡萄球菌还仅见于国外的零星报道，但由于耐万古霉素的肠球菌在国内外大量出现，且其在体外可通过质粒介导将耐药基因传递给葡萄球菌，所以国内出现耐万古霉素葡萄球菌也许只是时间问题。理论上为了减缓耐万古霉素葡萄球菌、肠球菌的出现和增长速度，应适当限用万古霉素，严格掌握用药指征，但实际上面对高度耐药的MRSA及MRSE，除万古霉素以外可选择的余地很小。早期阿米卡星和伊米配能等尚有一定敏感率，可近来仅见利福平有时还有复方新诺明尚敏感。
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综上所述，我们认为建立本医院尤其是本病房医院感染的流行病学监测制度，随时了解并定期通报流行情况是非常重要的。抗生素的选择可粗分为预防性、经验性和目标性用药，这取决于医生对感染的判断和流行病学调查的结果。近来严格控制预防性使用抗生素已基本成为大家的共识。因为如前所述，没有药物可以覆盖所有病原菌，而盲目滥用抗生素，打破人体内部自然的微生态平衡，后果可能是耐药菌的大量出现，乃至发生真菌感染，所以预防性使用抗生素应仔细权衡利弊，根据严格的指征、方法和疗程用药。所谓经验性使用抗生素实际上是医生对感染已做出诊断，而病原菌尚未明确。但临床工作中感染的诊断并非易事。比如需要区分全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)与全身性感染(sepsis)，这关系到何时开始抗生素治疗。并非所有发热患者都需要使用抗生素，神外患者非感染性发热尤为多见。对sepsis患者建议积极进行抗生素治疗，目的是防止感染加重发生感染性休克(septic shock)。首先明确是G+还是G-菌，对选择药物是重要的。为尽快转入目标性治疗，病原菌的监测甚至应开始于经验治疗前，并贯穿整个疗程。另外，从标本的采集方法到定量培养的采用，再到耐药类型的判断以及药物的药代动力学特征都应认真考虑。具体到神经外科颅内感染、血脑屏障和局部用药的方法和安全性又是一个重要问题。最后要指出的是，感染的治疗也许离不开抗生素，但是不可能希望靠某个抗生素一劳永逸地解决感染问题，对于其他预防和治疗措施应给予足够重视。
作者单位：王 强(北京天坛医院， 北京 1000500)
赵立红(北京天坛医院， 北京 1000500)
唐明忠(北京天坛医院， 北京 1000500)
邵丽丽(北京天坛医院， 北京 1000500), 百拇医药
摘 要 目的：了解神经外科加强医疗病房(NSICU)获得性细菌感染的病原菌及耐药情况。方法：回顾性调查天坛医院NSICU1995～1998年4月所有细菌分离株及耐药情况。结果：革兰阳性(G+)球菌比例从1995年30%升至1997年40%，其中耐苯唑青霉素金黄色葡萄球菌(MRSA)和耐苯唑青霉素表皮葡萄球菌(MRSE)占葡萄球菌的81%。G-杆菌中，不动杆菌、铜绿假单胞菌，肠杆菌属分别占36%、33%、11%。伊米配能、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星对革兰阴性(G-)杆菌的耐药率分别为22%、41%、46%、46%。万古霉素对MRSA、MRSE及肠球菌的耐药率分别是0%、0%、40%。结论：NSICU的莸得性细菌感染以肺部感染为主，G+球菌已成为重要致病菌；建立常规流行病学监测制度对指导经验性选择抗生素是必要的；其他综合性治疗措施也应给予足够重视。
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关键词：细菌感染 加强医疗病房 抗生素
近来医院获得性细菌感染问题日益受到重视，对于NSICU，细菌感染的流行病学情况有自已明显的特点。我们回顾了我院NSICU自1995～1998年4月所有分离细菌的结果，以了解NSICU中细菌流行病学情况，指导临床治疗。
1 资料与方法
1995～1998年4月，从我院NSICU住院患者的呼吸道、血液、尿液菌312株。分离株进行鉴定后，按照美国国家临床实验室标准委员会出版的指南，用纸片扩散法测定菌株对常用抗生素的敏感性，结果判断亦根据上述标准。采用铜绿假单胞菌ATCC 27853、大肠埃希菌ATCC 25922和金葡菌ATCC 25923作为质控菌株，在检验分离菌株之前及之后1周内进行鉴定。同一患者的相同菌种标本，若收集时间在1周内，一般视为同一菌株，不计入菌株总数。记录标本收集时间、部位及患者的一般资料、数据进行统计学处理。
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2 结 果
2.1 菌株总数共计312株，其中呼吸道(均为经人工气道吸取的深部痰)268株占85.9%；血液19株占6.1%；脑脊液14株占4.5%；中心静脉插管尖端6株占1.9%；尿培养5株占1.6%。
2.2 所有菌株中，G+球菌比例上升，1995年为30%，1997年为40%，其中1996年下半年达55%。G+球菌中主要为葡萄球菌，占93%；另有少量肠球菌占5%。MRSA和MRSE占葡萄球菌的比例迅速上升，1995年为18%，1997年达81%。G-杆菌中不动杆菌占首位，达36%；铜绿假单胞菌占33%；肠杆菌属占11%；克雷伯杆菌占8%；大肠埃希菌比例下降，1995年上半年曾达26%，而目前已少见；嗜麦芽黄单胞菌及其他少见菌种占6%。
2.3 G-杆菌共计190株，分析药敏结果，伊米配能的耐药率为22%，妥布霉素、阿米卡星、头孢他啶、环丙沙星及替卡西林的耐药率在39%～47%之间；头孢氨噻肟、氨曲南、头孢哌酮、头孢三嗪、阿莫西林/棒酸、头孢呋辛、氨苄西林等常用抗生素的耐药率高达54%～98%。耐药率在50%以下的对不动杆菌有：伊米配能、妥布霉素、阿米卡星和替卡西林；对铜绿假单胞菌有：妥布霉素、环丙沙星、哌拉西林、伊米配能、阿米卡星、替卡西林和头孢他啶等。伊米配能的耐药菌株，除嗜麦芽黄单胞菌外，主要见于铜绿假单胞菌、不动杆菌和一些少见的脑膜炎黄杆菌、吲哚色杆菌等。大肠埃希菌、肠杆菌属及克雷伯杆菌对伊米配能均无耐药，而对妥布霉素、阿米卡星、环丙沙星、头孢他啶均有不同程度的耐药。
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2.4 共分离G+菌122株，除万古霉素(2%)、利福平(25%)和阿米卡星(29%)尚可，其余对常用抗生素均高度耐药(大于50%)。对万古霉素尚未发现葡萄球菌耐药，而肠球菌虽少，但耐药率达40%。
3 讨 论
感染部位的调查结果体现了神经外科的特点。呼吸道标本268株，占85.9%，比例最高。这与神外患者长时间昏迷卧床加之神经损伤，造成咳嗽反射功能障碍、排痰困难、胃内容返流误吸有关，大手术、创伤后的急性肺损伤乃至急性呼吸窘迫综合征，再加上长期使用呼吸机，也是重要原因。脑脊液标本仅14株，占4.5%。这虽与送检标本较少有关，但也是由于神外手术的特点以及严格的消毒措施，使得严重颅内感染的发生率相对较低。
G-杆菌对常用抗生素的耐药率已高得惊人，除伊米配能等少数几种外，大部分抗生素耐药率已超过50%，有的已近100%。根据Dr. David Livermore等人的研究，对三代头孢菌素等β-内酰胺类抗生素，G-杆菌最重要的耐药机制是过度产生染色体C类β-内酰胺酶和出现质粒介导TEM和SHV酶的广谱突变体即超广谱β-内酰胺酶(ESBLs)。前者不能被任何目前可利用的酶抑制剂所抑制，因而也对抑制剂复合物耐药。第四代头孢菌素一般仅对其中度敏感。三代头孢菌素不但可被C类β-内酰胺酶破坏，而且在治疗期间有选择过度产生此酶的耐药突变体的倾向，所以认为在治疗肠杆菌属、枸橼酸杆菌属和沙雷氏菌属感染时，应避免使用三代头孢菌素。尽管不作为单一疗法，治疗药物可选碳青霉烯类如伊米配能或美罗配能、环丙沙星、或氨基糖甙类药物。如果发现肠杆菌对第三代头孢菌素、单环β-内酰胺类(氨曲南)和青霉素耐药时，可直接确信它是产C类酶菌株。相反，因为ESBLs常见于肠杆菌尤其是克雷伯杆菌属和大肠埃希菌，所以如发现耐三代头孢菌素，而对头霉素类头孢西丁和头孢替坦敏感的克雷伯杆菌，大多数有ESBLs。ESBLs不但对三代头孢菌素和四代头孢菌素耐药，而且通常也对氨基糖甙类，有时也对喹诺酮类耐药。此时碳青霉烯类及抑制剂复合物有效。关注ESBLs的一个重要原因，在于有理由相信它将广泛传播，应该记住约10余年前ESBLs还未被发现。
, 百拇医药
由于伊米配能对上述两种主要耐药机制保持稳定，所以其对G-杆菌仍保持了较高活性，但不容忽视其耐药率也已达22%。以铜绿假单胞菌为例，虽然其较常见是通过产生C类酶并偶尔通过溢出/不渗透机制对青霉素及头孢菌素耐药，而对伊米配能敏感，但它可能通过丢失特殊的孔道即D2微孔阴性铜绿假单胞菌对伊米配能耐药，同时还在铜绿假单胞菌和肠杆菌中发现了B类即锌β-内酰胺酶，它可破坏包括碳青霉烯类在内的所有β-内酰胺类抗生素，并且不能被任何可利用的抑制剂灭活，此酶的传播将带来巨大的治疗困难。另外，也已经在铜绿假单胞菌和脆弱类杆菌中发现了伊米配能酶。在调查中，不动杆菌的问题已经非常突出。不但已占G-菌的首位，而且对大部分抗生素的耐药率超过了70%，对伊米配能耐药率也已达18%，而在1994年北京协和医院的报道中，尚未发现耐伊米配能的不动杆菌。天然耐伊米配能的嗜麦芽黄单胞菌在报道中明显增加，还有其他一些少见高度耐药菌株的出现，有时甚至造成临床无药可用的局面。
G+球菌比例的增加，使医院感染的经验性治疗更容易失败，因为我们还是习惯于首选抗G-杆菌为主的药物进行经验治疗。尽管耐万古霉素的葡萄球菌还仅见于国外的零星报道，但由于耐万古霉素的肠球菌在国内外大量出现，且其在体外可通过质粒介导将耐药基因传递给葡萄球菌，所以国内出现耐万古霉素葡萄球菌也许只是时间问题。理论上为了减缓耐万古霉素葡萄球菌、肠球菌的出现和增长速度，应适当限用万古霉素，严格掌握用药指征，但实际上面对高度耐药的MRSA及MRSE，除万古霉素以外可选择的余地很小。早期阿米卡星和伊米配能等尚有一定敏感率，可近来仅见利福平有时还有复方新诺明尚敏感。
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综上所述，我们认为建立本医院尤其是本病房医院感染的流行病学监测制度，随时了解并定期通报流行情况是非常重要的。抗生素的选择可粗分为预防性、经验性和目标性用药，这取决于医生对感染的判断和流行病学调查的结果。近来严格控制预防性使用抗生素已基本成为大家的共识。因为如前所述，没有药物可以覆盖所有病原菌，而盲目滥用抗生素，打破人体内部自然的微生态平衡，后果可能是耐药菌的大量出现，乃至发生真菌感染，所以预防性使用抗生素应仔细权衡利弊，根据严格的指征、方法和疗程用药。所谓经验性使用抗生素实际上是医生对感染已做出诊断，而病原菌尚未明确。但临床工作中感染的诊断并非易事。比如需要区分全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome)与全身性感染(sepsis)，这关系到何时开始抗生素治疗。并非所有发热患者都需要使用抗生素，神外患者非感染性发热尤为多见。对sepsis患者建议积极进行抗生素治疗，目的是防止感染加重发生感染性休克(septic shock)。首先明确是G+还是G-菌，对选择药物是重要的。为尽快转入目标性治疗，病原菌的监测甚至应开始于经验治疗前，并贯穿整个疗程。另外，从标本的采集方法到定量培养的采用，再到耐药类型的判断以及药物的药代动力学特征都应认真考虑。具体到神经外科颅内感染、血脑屏障和局部用药的方法和安全性又是一个重要问题。最后要指出的是，感染的治疗也许离不开抗生素，但是不可能希望靠某个抗生素一劳永逸地解决感染问题，对于其他预防和治疗措施应给予足够重视。
作者单位：王 强(北京天坛医院， 北京 1000500)
赵立红(北京天坛医院， 北京 1000500)
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