经皮腰神经后内侧支及腰后关节囊松解术治疗慢性腰痛54例
经皮腰神经后内侧支及腰后关节囊松解术治疗慢性腰痛54例
杨米雄 乐北治
关键词：经皮腰神经后内侧支及腰后关节囊松解术 治疗 慢性腰痛
笔者自1992年初至1995年底采用经皮腰神经后内侧支及腰后关节囊松解术治疗慢性腰痛54例，计84处，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
54例中，男32例，女22例；年龄27～72岁，其中40～60岁占73%。病程：2个月～15年，其中3个月～2年占69%。部位：L1-22处，L2-310处，L4-537处，L5～S135处，共84处；单部位36例，多部位18例。
, 百拇医药
病例选择：①慢性腰痛反复发作3次以上，持续腰痛2个月以上，腰痛部位恒定。②以腰椎棘突旁开1.5cm，后关节为中心明显深压痛，无或有向臀部及下肢放散痛。③直腿抬高试验阴性或可疑，足背屈试验阴性，下肢肌力及感觉正常或基本正常。④X线片排除腰椎肿瘤、结核等。CT显示无明显腰椎间盘突出。
器械：自制。三棱刀，用直径2.5mm骨圆针磨制，刺破皮肤用。推剥器，用直径1.5mm骨圆针磨制，其顶部扁平如改锥状，不锐利，深剖推剥用。
2 治疗方法
依照前述选择标准，如病人自述的腰部恒定主痛部位，与医者触摸到的腰后关节为中心的深压痛点相符合，确定为病灶。病人俯卧，常规皮肤消毒铺巾。1%普鲁卡因10ml(过敏者用1%利多卡因10ml)局部浸润麻醉，直达腰椎后关节及附近。三棱刀刺破皮肤，推剥器插入皮孔，在按压在局部的左手拇指帮助下，摆动式逐渐深入，达后关节。先紧贴后关节囊及附近骨面将该后关节囊后，外侧及下位椎板部周围软组织连同腰神经后内侧支推剥开，探索到后关节最隆突处外下方之副突，将附着的乳突副突韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处，紧贴骨面，向上将附着的关节囊推剥开。去推剥器，注入确炎舒松—A10mg直达后关节处。按压创口，以创可贴复盖。术后如局部疼痛，口服芬必得胶囊0.3g，q12h，1～3天。卧床休息3天，1周内避免腰部剧烈活动。每次治疗1～2处。2周后可对其它未治疗部位进行治疗。
, 百拇医药
3 结果
术后2周复查，为近期疗效。如腰痛明显减轻或消失，功能恢复者为显效，占83.3%；如腰痛好转者为有效，占16.7%；总有效率为100%。其中42例获6个月以上随访，为远期疗效。如腰痛消失，功能恢复，胜任正常工作生活者为优，16例，占39.0%；如平时腰痛消失，劳累后仍有酸痛，能坚持正常工作生活者为良，13例，占31.0%；如腰痛及功能改善或有复发但症状轻于术前者为可，9例，占21.4%。如腰痛复发，症状同术前或更重者为无效，4例，占9.5%。
4 讨论
腰椎后关节病变是腰痛的主要原因之一，腰神经后支受刺激、粘连、卡压在慢性腰痛中的重要性，亦逐渐被接受。相应的腰椎后关节内及附近的封闭，腰椎后关节囊剥除术，腰脊神经后支切断术，均见介绍和报道。临床体会，封闭疗法复发率较高，开放手术创伤较大。本组试行经皮腰神经后内侧支松解和后关节囊剥除术，作者认为技术上是可行的，效果亦较满意。
, http://www.100md.com
腰椎后关节处于棘突两侧旁开约1.5cm处，消瘦病人按压时可触摸到其隆突感。根据解剖知识，经过实践训练，手握经皮推剥器柄可以探清后关节及椎板的轮廓，区别关节囊等结构，大部分情况下可探及副突。正常情况下，后关节囊周围存在脂肪，推剥时阻力小，而关节囊较坚韧。慢性腰痛病人，由于长期慢性无菌性炎症，后关节周围脂肪减少或消失，与附近结构粘连，推剥阻力较大，而关节囊由于炎症水肿，滑膜肥厚，推剥反较容易。
腰神经后内侧支较细，越过横突根部，绕过后关节外缘，穿经乳突与副突之间的骨纤维管，从外上转向内下，分布于关节连线内侧至后正中线之间的组织结构。经皮松解腰神经后内侧支有一定的盲目性。但由于其粘连，卡压，大都因于后关节囊及附近的无菌性炎症而形成的粘连。在后关节囊与周围组织的松解过程中，该神经支也随之松解或切断。有关腰神经后支切断术的文献中亦提到，如“由于出血视野不清或解剖变异，未找到后支，而在横突背侧及关节突外侧用剥离器加以剥离，根据随访结果，达到同样效果。”[1]本组实践证实，非直视下切断或松解腰神经后的侧支，效果亦较满意。
, 百拇医药
腰椎后关节可因外伤引发创伤性滑膜炎，未适当治疗或多次损伤可形成慢性滑膜炎，在退变基础上更易形成。与其它滑膜性关节一样，其可水肿、积液、肥厚、增生。关节腔穿刺，技术上较困难，推剥部分关节囊可释放关节内积液，有利于药物渗入，达到抗炎目的。关节囊因慢性炎症可纤维化而挛缩，导致功能紊乱，关节囊松解后可恢复腰椎小关节的动态平衡。在行后关节囊松解时，以从关节囊下缘向上推剥为好，即以后关节最隆突处下方0.5cm处，紧贴上关节突骨面向上推剥，这样比较容易，不易“打滑”。操作时应以按压在局部的左手拇指作为推剥器的支点，进行推撬式推剥，以免失手误穿黄韧带进入椎管。
笔者认为适应症的掌握非常重要，病人诉说的腰痛恒定主痛点，必须与医者触摸到的主要压痛点相符合，并刚好位于后关节处是关键。单病灶的疗效优于多病灶。如复发，再次治疗仍然有效。
作者单位：杨米雄(浙江省中医学院附属医院，浙江 杭州 310009)
乐北治(慈溪市范市医院，浙江 慈溪市)
参考文献
[1]钱金用，严怀宁，夏中联，等.腰神经后支切断术治疗顽固性腰背痛22例报告.颈腰痛杂志，1996，17(2)：14., 百拇医药
杨米雄 乐北治
关键词：经皮腰神经后内侧支及腰后关节囊松解术 治疗 慢性腰痛
笔者自1992年初至1995年底采用经皮腰神经后内侧支及腰后关节囊松解术治疗慢性腰痛54例，计84处，效果较满意，现报告如下。
1 临床资料
54例中，男32例，女22例；年龄27～72岁，其中40～60岁占73%。病程：2个月～15年，其中3个月～2年占69%。部位：L1-22处，L2-310处，L4-537处，L5～S135处，共84处；单部位36例，多部位18例。
, 百拇医药
病例选择：①慢性腰痛反复发作3次以上，持续腰痛2个月以上，腰痛部位恒定。②以腰椎棘突旁开1.5cm，后关节为中心明显深压痛，无或有向臀部及下肢放散痛。③直腿抬高试验阴性或可疑，足背屈试验阴性，下肢肌力及感觉正常或基本正常。④X线片排除腰椎肿瘤、结核等。CT显示无明显腰椎间盘突出。
器械：自制。三棱刀，用直径2.5mm骨圆针磨制，刺破皮肤用。推剥器，用直径1.5mm骨圆针磨制，其顶部扁平如改锥状，不锐利，深剖推剥用。
2 治疗方法
依照前述选择标准，如病人自述的腰部恒定主痛部位，与医者触摸到的腰后关节为中心的深压痛点相符合，确定为病灶。病人俯卧，常规皮肤消毒铺巾。1%普鲁卡因10ml(过敏者用1%利多卡因10ml)局部浸润麻醉，直达腰椎后关节及附近。三棱刀刺破皮肤，推剥器插入皮孔，在按压在局部的左手拇指帮助下，摆动式逐渐深入，达后关节。先紧贴后关节囊及附近骨面将该后关节囊后，外侧及下位椎板部周围软组织连同腰神经后内侧支推剥开，探索到后关节最隆突处外下方之副突，将附着的乳突副突韧带推剥开。再自后关节最隆突点下方约0.5cm处，紧贴骨面，向上将附着的关节囊推剥开。去推剥器，注入确炎舒松—A10mg直达后关节处。按压创口，以创可贴复盖。术后如局部疼痛，口服芬必得胶囊0.3g，q12h，1～3天。卧床休息3天，1周内避免腰部剧烈活动。每次治疗1～2处。2周后可对其它未治疗部位进行治疗。
, 百拇医药
3 结果
术后2周复查，为近期疗效。如腰痛明显减轻或消失，功能恢复者为显效，占83.3%；如腰痛好转者为有效，占16.7%；总有效率为100%。其中42例获6个月以上随访，为远期疗效。如腰痛消失，功能恢复，胜任正常工作生活者为优，16例，占39.0%；如平时腰痛消失，劳累后仍有酸痛，能坚持正常工作生活者为良，13例，占31.0%；如腰痛及功能改善或有复发但症状轻于术前者为可，9例，占21.4%。如腰痛复发，症状同术前或更重者为无效，4例，占9.5%。
4 讨论
腰椎后关节病变是腰痛的主要原因之一，腰神经后支受刺激、粘连、卡压在慢性腰痛中的重要性，亦逐渐被接受。相应的腰椎后关节内及附近的封闭，腰椎后关节囊剥除术，腰脊神经后支切断术，均见介绍和报道。临床体会，封闭疗法复发率较高，开放手术创伤较大。本组试行经皮腰神经后内侧支松解和后关节囊剥除术，作者认为技术上是可行的，效果亦较满意。
, http://www.100md.com
腰椎后关节处于棘突两侧旁开约1.5cm处，消瘦病人按压时可触摸到其隆突感。根据解剖知识，经过实践训练，手握经皮推剥器柄可以探清后关节及椎板的轮廓，区别关节囊等结构，大部分情况下可探及副突。正常情况下，后关节囊周围存在脂肪，推剥时阻力小，而关节囊较坚韧。慢性腰痛病人，由于长期慢性无菌性炎症，后关节周围脂肪减少或消失，与附近结构粘连，推剥阻力较大，而关节囊由于炎症水肿，滑膜肥厚，推剥反较容易。
腰神经后内侧支较细，越过横突根部，绕过后关节外缘，穿经乳突与副突之间的骨纤维管，从外上转向内下，分布于关节连线内侧至后正中线之间的组织结构。经皮松解腰神经后内侧支有一定的盲目性。但由于其粘连，卡压，大都因于后关节囊及附近的无菌性炎症而形成的粘连。在后关节囊与周围组织的松解过程中，该神经支也随之松解或切断。有关腰神经后支切断术的文献中亦提到，如“由于出血视野不清或解剖变异，未找到后支，而在横突背侧及关节突外侧用剥离器加以剥离，根据随访结果，达到同样效果。”[1]本组实践证实，非直视下切断或松解腰神经后的侧支，效果亦较满意。
, 百拇医药
腰椎后关节可因外伤引发创伤性滑膜炎，未适当治疗或多次损伤可形成慢性滑膜炎，在退变基础上更易形成。与其它滑膜性关节一样，其可水肿、积液、肥厚、增生。关节腔穿刺，技术上较困难，推剥部分关节囊可释放关节内积液，有利于药物渗入，达到抗炎目的。关节囊因慢性炎症可纤维化而挛缩，导致功能紊乱，关节囊松解后可恢复腰椎小关节的动态平衡。在行后关节囊松解时，以从关节囊下缘向上推剥为好，即以后关节最隆突处下方0.5cm处，紧贴上关节突骨面向上推剥，这样比较容易，不易“打滑”。操作时应以按压在局部的左手拇指作为推剥器的支点，进行推撬式推剥，以免失手误穿黄韧带进入椎管。
笔者认为适应症的掌握非常重要，病人诉说的腰痛恒定主痛点，必须与医者触摸到的主要压痛点相符合，并刚好位于后关节处是关键。单病灶的疗效优于多病灶。如复发，再次治疗仍然有效。
作者单位：杨米雄(浙江省中医学院附属医院，浙江 杭州 310009)
乐北治(慈溪市范市医院，浙江 慈溪市)
参考文献
[1]钱金用，严怀宁，夏中联，等.腰神经后支切断术治疗顽固性腰背痛22例报告.颈腰痛杂志，1996，17(2)：14., 百拇医药