抗肿瘤坏死因子单克隆抗体治疗Crohn病进展
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国外医学消化系疾病分册 1999年第19卷第4期
抗肿瘤坏死因子单克隆抗体治疗Crohn病进展
苏州市消化系疾病与营养研究中心(215008) 郑家驹(综述)
摘 要 本文简介抗肿瘤坏死因子单克隆抗体(Infliximab,CA2)的研制概况及其实验与临床疗效。单剂CA2(5mg/kg)静脉输注后，可使中至重度其他治疗无效的Crohn病患者临床缓解3～4月。该单克隆抗体可能是目前治疗难治性Crohn病等炎症性疾病(包括类风湿性关节炎在内)的最有希望的制剂。
关健词：抗肿瘤坏死因子单克隆抗体 T细胞 Crohn病 细胞因子
虽然Mesalamine 被认为是治疗Crohn病的第一线药物，但仍有较多患者可能复发[1]。此外，多种免疫抑制剂也可应用于一些重症患者，但仍有相当一部分患者对激素或其他治疗无效，对这些患者的有效治疗是临床上的一大难题[1，2]。最近，抗肿瘤不死因子单克隆抗体被认为是有希望的有效制剂，本文就是国外报道资料综述如下。
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1 背景
对实验动物与一些感染性疾病患者的研究均已发现，肿瘤坏死因子(TNF)的大量合成与肉芽肿性炎症相关，并认为可能与TNF诱生的细胞间粘附分子-1有关[2]。动物实验也证明，抗TNF-α抗体可预防或减轻相应的炎症，从而提示这种抗体可能对一些由T细胞亚群，即T1辅助细胞产生的细胞因子所致的慢性炎症的治疗有效[1]。体外研究表明，Crohn 病患者肠粘膜产生抗TNF-α增加，并与T1产生的细胞因子有关[3]。在类风湿性关节炎患者关节腔滑液中也有类似发现，并在使用抗抗TNF-α抗体后临床症状与体征改善[4]。上述结果引发了抗TNF-α单克隆抗体CA2(商品名Infliximab,又称Remicade)治疗Crohn病的研究，并取得了令人鼓舞的疗效[1，2，5]。
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2 制剂及实验研究
CA2是一种嵌合性抗TNF-α单克隆抗体，由人免疫球蛋白G1K不变区与高亲和力中和性鼠抗人TNF-α抗体A2和Fv区偶联而成[2]。这种抗体系通过对小鼠骨髓瘤细胞系进行连续发酵制备而成，而这种细胞系在发酵前则已用克隆化的互补性CA2的编码性DNA进行转基因，并将培养上清液经一系列柱层色谱法进行提纯。最后制成的每小支抗体为灭菌、不含致热源性溶液。每支以5mg/ml或10mg/ml浓度溶于0.15mol/L氯化钠、0.01mol/L磷酸钠(pH7.2)及0.01%聚山梨醇酯八十(polysorbate 80)中，使用前用0.9mol/L生理盐水稀释至300ml，并通过一0.2μmol/L低蛋白结合性滤器，经2小时以上静脉输注完毕。
抗TNF-α单克隆抗体输注液的药物动力学与药效学分析表明，单次输注5、10、20mg/kg不同剂量药物后，最大血清浓度及血清浓度时间曲线下的面积与所输注剂量成比例，而在达到稳定状态时的药物廓清与容量分布则与剂量不成比例[6]。输注(5mg/kg)后的明显特点是血清半寿期长(中位数为9.5天)，并主要仍保留在血管内。最终半寿期与人IgG相似。输注抗体后，血清中可检测到抗体与TNF-α的复合物。在输注抗体后24小时，血清中TNF-α(无活性)水平的升高即由于这种复合物积聚所致。单次输注后，血清中升高的白介素-6(IL-6)与C-反应蛋白均明显下降(对照组无变化)。患者的白细胞计数也可恢复正常。血清中可检测到CA2浓度的时间为8～12周，与临床疗效维持时间及药效学变化相符合。
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现知，CA2这种抗TNF-α单克隆抗体对可溶性与跨膜性人TNF-α具有高度亲和力和特异性，并可通过阻断TNF及其受体P55与P75的结合，而中和在多种生物测定中TNF的功能活性[1]。
3 临床疗效
1993年，荷兰首都阿姆斯特丹研究院医学中心发表了CA2治疗Crohn病的首例成功报道[5]。患者为12岁女孩。腹泻4个月伴便血、腹痛、发热、体重下降4.5kg。结肠镜检查见远段70cm结肠至肛门多发性口疮样溃疡，跳跃式分布，粘膜红斑、脆性增加并有颗粒感。活检示粘膜重度炎症、隐窝脓肿及肉芽肿，曾口服泼尼松、5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、甲硝唑以及用阿司匹林与泼尼松合并灌肠等治疗均不见效。经本人及家长同意，在原治疗基础上给予CA2(每次10mg/kg，静脉输注2小时以上)。治疗两次后，临床症状立即改善，体温正常，体重增加。Crohn病活动指数(CDAI)[7]及儿科CDAI分别从311及77.5分降为85及10分。内镜检查显示完全缓解，未见任何副作用，但3个月后复发。
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随后，该医院又对10例其他疗法及无效的活动性Crohn病患者进行CA2治疗的开放-标记(open-label)研究[2]。输注10mg/kg(2例为20mg/kg)CA2后，有8例患者第4周时CDAI从258分下降为79分；内镜下溃疡几乎完全愈合(Modigliani记分法)[8]；肠外表现(坏疽性脓皮病、关节炎与关节痛)明显好转；实验室检查，包括血清C-反应蛋白、IL-6及血沉均下降至正常水平，血中p55和p75水平在治疗前未明显增高，治疗后也无明显改变。由此认为，TNF-α在Crohn病发病机制中有重要作用，CA2对激素等治疗无效的Crohn病疗效明显，无明显的不良反应或副作用，一次注射后的平均有效期为4个月。
1997年，Targan等人报道了欧洲与北美18个医院联合进行的多中心随机安慰剂对照双盲研究的结果[1]。108例内科治疗未得到缓解的活动性Crohn病患者分成3个治疗剂量组(分别接受5、10及20kg/kgCA2单次静脉输注)及对照组(0.1%人血清白蛋白单次静脉输注)进行比较。初期终点为4周(评分下降70分以上的时间)。临床疗效以CDAI(缓解期患者应〈150分)及生活质量评估。后者依据炎症性肠病调查表(IBDQ)记分，内容包括肠功能、全身症状、社会功能及情绪状态等32个问题。记分高，反映生活质量好；缓解期患者一般170～190分[9]。结果表明，CA2治疗组总有效率为65%，完全缓解者占33%；而对照组相应为17%及4%。治疗组CDAI从平均300分下降110分，IBDQ从平均118分上升36分；而对照组相应为13分及5分。治疗4周时未观察到剂量反应关系。治疗组与对照组血清C-反应蛋白分别平均下降14.3mg/L及2.0mg/L，并在治疗2周时下降最明显。单剂输注CA2有效者中54例随访12周，其CDAI总评分从开始时的平均318分±52分下降为4周时的144分±67分、8周时的151分±86分及12周时的182分±91分；IBDQ相应为121分±26分、175分±26分、165分±36分及162分±35分；而C-反应蛋白(正常〈8mg/L)分别为25.8mg/L±2.7mg/L、7.5mg/L±1.5mg/l、11.0mg/L±2.1mg/L及14.1mg/L±2.2mg/L。有29例CA2治疗后无反应者纳入开放标记研究，接受第二次CA2输注(10mg/kg)并随访12周。结果表明，有效率仅为34%，缓解率为17%。在接受两次CA2输注者中有2例发生胸痛、呼吸困难或恶心，停止输注后数分钟内自行消失。1例接受安慰剂者发生腹部脓肿；1例输注20mg/kgCA2者发生沙门菌结肠炎，另1例发生肠梗阻，治疗后均痊愈。有1例病情加重。
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内镜下愈合的评估:本组中30例欧籍患者在安慰剂、CA2输注前及输注后4周后由同一医师进行回肠结肠镜录像对比检查[10]。结果表明，不同剂量CA2治疗后的内镜下Crohn病严重度指数(CDEIS)[7]均明显下降(P〈0.001)；而且，CDEIS的下降与反映临床情况的CDAI改善呈相关性(r=0.56,P=0.002)，说明活动性Crohn病经CA2治疗后临床改善的同时，有明显的内镜下回结肠病变的好转。此外，有9例治疗前后粘膜活检标本根据组织学评分[11]也有明显改善。
4 结语
本研究采用单次输注抗TNF-α单克隆抗体(CA2)治疗，使大多数其治疗无效的活动性Crohn病患者的临床症状、实验室检查及内镜表现均获得明显改善，表明CA2这种单克隆抗体具有下调T细胞亚群T1辅助性细胞的作用。治疗中大多数患者均无明显不良副作用，平均有效期为4个月，说明CA2至少是一种短期治疗中-重度难治性Crohn病的有效制剂。
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参考文献
1 Targan SR et al. N Eng1 J Med,1997;337;1029～1035
2 Van Dullemen HM et al. Gastroenterolgoy,1995;109:129～135
3 Mullin GE et al. Gastroenterology,1992;102:1620～1627
4 Elliott MJ et al. Lancet,1994;344:1105
5 Derkx B et al. Lancet ,1993;342:173～174
6 Wagner C et al. World Congress of Gastroenterology,Vienna,Poster FOLM 1252,1998
, 百拇医药
7 Best WR et al. Gastroenterology,1979;77:843～846
8 Mary JY et al. Cut ,1989;20:983～989
9 Irvine EJ et al. Gastroenterology,1994;106:287～296
10 D'Haens G et al. Gastroenterology,1998;114:A964
11 D'Haens GR et al. Gastroenterology,1998;114:262～267, 百拇医药
苏州市消化系疾病与营养研究中心(215008) 郑家驹(综述)
摘 要 本文简介抗肿瘤坏死因子单克隆抗体(Infliximab,CA2)的研制概况及其实验与临床疗效。单剂CA2(5mg/kg)静脉输注后，可使中至重度其他治疗无效的Crohn病患者临床缓解3～4月。该单克隆抗体可能是目前治疗难治性Crohn病等炎症性疾病(包括类风湿性关节炎在内)的最有希望的制剂。
关健词：抗肿瘤坏死因子单克隆抗体 T细胞 Crohn病 细胞因子
虽然Mesalamine 被认为是治疗Crohn病的第一线药物，但仍有较多患者可能复发[1]。此外，多种免疫抑制剂也可应用于一些重症患者，但仍有相当一部分患者对激素或其他治疗无效，对这些患者的有效治疗是临床上的一大难题[1，2]。最近，抗肿瘤不死因子单克隆抗体被认为是有希望的有效制剂，本文就是国外报道资料综述如下。
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1 背景
对实验动物与一些感染性疾病患者的研究均已发现，肿瘤坏死因子(TNF)的大量合成与肉芽肿性炎症相关，并认为可能与TNF诱生的细胞间粘附分子-1有关[2]。动物实验也证明，抗TNF-α抗体可预防或减轻相应的炎症，从而提示这种抗体可能对一些由T细胞亚群，即T1辅助细胞产生的细胞因子所致的慢性炎症的治疗有效[1]。体外研究表明，Crohn 病患者肠粘膜产生抗TNF-α增加，并与T1产生的细胞因子有关[3]。在类风湿性关节炎患者关节腔滑液中也有类似发现，并在使用抗抗TNF-α抗体后临床症状与体征改善[4]。上述结果引发了抗TNF-α单克隆抗体CA2(商品名Infliximab,又称Remicade)治疗Crohn病的研究，并取得了令人鼓舞的疗效[1，2，5]。
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2 制剂及实验研究
CA2是一种嵌合性抗TNF-α单克隆抗体，由人免疫球蛋白G1K不变区与高亲和力中和性鼠抗人TNF-α抗体A2和Fv区偶联而成[2]。这种抗体系通过对小鼠骨髓瘤细胞系进行连续发酵制备而成，而这种细胞系在发酵前则已用克隆化的互补性CA2的编码性DNA进行转基因，并将培养上清液经一系列柱层色谱法进行提纯。最后制成的每小支抗体为灭菌、不含致热源性溶液。每支以5mg/ml或10mg/ml浓度溶于0.15mol/L氯化钠、0.01mol/L磷酸钠(pH7.2)及0.01%聚山梨醇酯八十(polysorbate 80)中，使用前用0.9mol/L生理盐水稀释至300ml，并通过一0.2μmol/L低蛋白结合性滤器，经2小时以上静脉输注完毕。
抗TNF-α单克隆抗体输注液的药物动力学与药效学分析表明，单次输注5、10、20mg/kg不同剂量药物后，最大血清浓度及血清浓度时间曲线下的面积与所输注剂量成比例，而在达到稳定状态时的药物廓清与容量分布则与剂量不成比例[6]。输注(5mg/kg)后的明显特点是血清半寿期长(中位数为9.5天)，并主要仍保留在血管内。最终半寿期与人IgG相似。输注抗体后，血清中可检测到抗体与TNF-α的复合物。在输注抗体后24小时，血清中TNF-α(无活性)水平的升高即由于这种复合物积聚所致。单次输注后，血清中升高的白介素-6(IL-6)与C-反应蛋白均明显下降(对照组无变化)。患者的白细胞计数也可恢复正常。血清中可检测到CA2浓度的时间为8～12周，与临床疗效维持时间及药效学变化相符合。
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现知，CA2这种抗TNF-α单克隆抗体对可溶性与跨膜性人TNF-α具有高度亲和力和特异性，并可通过阻断TNF及其受体P55与P75的结合，而中和在多种生物测定中TNF的功能活性[1]。
3 临床疗效
1993年，荷兰首都阿姆斯特丹研究院医学中心发表了CA2治疗Crohn病的首例成功报道[5]。患者为12岁女孩。腹泻4个月伴便血、腹痛、发热、体重下降4.5kg。结肠镜检查见远段70cm结肠至肛门多发性口疮样溃疡，跳跃式分布，粘膜红斑、脆性增加并有颗粒感。活检示粘膜重度炎症、隐窝脓肿及肉芽肿，曾口服泼尼松、5-氨基水杨酸、硫唑嘌呤、甲硝唑以及用阿司匹林与泼尼松合并灌肠等治疗均不见效。经本人及家长同意，在原治疗基础上给予CA2(每次10mg/kg，静脉输注2小时以上)。治疗两次后，临床症状立即改善，体温正常，体重增加。Crohn病活动指数(CDAI)[7]及儿科CDAI分别从311及77.5分降为85及10分。内镜检查显示完全缓解，未见任何副作用，但3个月后复发。
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随后，该医院又对10例其他疗法及无效的活动性Crohn病患者进行CA2治疗的开放-标记(open-label)研究[2]。输注10mg/kg(2例为20mg/kg)CA2后，有8例患者第4周时CDAI从258分下降为79分；内镜下溃疡几乎完全愈合(Modigliani记分法)[8]；肠外表现(坏疽性脓皮病、关节炎与关节痛)明显好转；实验室检查，包括血清C-反应蛋白、IL-6及血沉均下降至正常水平，血中p55和p75水平在治疗前未明显增高，治疗后也无明显改变。由此认为，TNF-α在Crohn病发病机制中有重要作用，CA2对激素等治疗无效的Crohn病疗效明显，无明显的不良反应或副作用，一次注射后的平均有效期为4个月。
1997年，Targan等人报道了欧洲与北美18个医院联合进行的多中心随机安慰剂对照双盲研究的结果[1]。108例内科治疗未得到缓解的活动性Crohn病患者分成3个治疗剂量组(分别接受5、10及20kg/kgCA2单次静脉输注)及对照组(0.1%人血清白蛋白单次静脉输注)进行比较。初期终点为4周(评分下降70分以上的时间)。临床疗效以CDAI(缓解期患者应〈150分)及生活质量评估。后者依据炎症性肠病调查表(IBDQ)记分，内容包括肠功能、全身症状、社会功能及情绪状态等32个问题。记分高，反映生活质量好；缓解期患者一般170～190分[9]。结果表明，CA2治疗组总有效率为65%，完全缓解者占33%；而对照组相应为17%及4%。治疗组CDAI从平均300分下降110分，IBDQ从平均118分上升36分；而对照组相应为13分及5分。治疗4周时未观察到剂量反应关系。治疗组与对照组血清C-反应蛋白分别平均下降14.3mg/L及2.0mg/L，并在治疗2周时下降最明显。单剂输注CA2有效者中54例随访12周，其CDAI总评分从开始时的平均318分±52分下降为4周时的144分±67分、8周时的151分±86分及12周时的182分±91分；IBDQ相应为121分±26分、175分±26分、165分±36分及162分±35分；而C-反应蛋白(正常〈8mg/L)分别为25.8mg/L±2.7mg/L、7.5mg/L±1.5mg/l、11.0mg/L±2.1mg/L及14.1mg/L±2.2mg/L。有29例CA2治疗后无反应者纳入开放标记研究，接受第二次CA2输注(10mg/kg)并随访12周。结果表明，有效率仅为34%，缓解率为17%。在接受两次CA2输注者中有2例发生胸痛、呼吸困难或恶心，停止输注后数分钟内自行消失。1例接受安慰剂者发生腹部脓肿；1例输注20mg/kgCA2者发生沙门菌结肠炎，另1例发生肠梗阻，治疗后均痊愈。有1例病情加重。
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内镜下愈合的评估:本组中30例欧籍患者在安慰剂、CA2输注前及输注后4周后由同一医师进行回肠结肠镜录像对比检查[10]。结果表明，不同剂量CA2治疗后的内镜下Crohn病严重度指数(CDEIS)[7]均明显下降(P〈0.001)；而且，CDEIS的下降与反映临床情况的CDAI改善呈相关性(r=0.56,P=0.002)，说明活动性Crohn病经CA2治疗后临床改善的同时，有明显的内镜下回结肠病变的好转。此外，有9例治疗前后粘膜活检标本根据组织学评分[11]也有明显改善。
4 结语
本研究采用单次输注抗TNF-α单克隆抗体(CA2)治疗，使大多数其治疗无效的活动性Crohn病患者的临床症状、实验室检查及内镜表现均获得明显改善，表明CA2这种单克隆抗体具有下调T细胞亚群T1辅助性细胞的作用。治疗中大多数患者均无明显不良副作用，平均有效期为4个月，说明CA2至少是一种短期治疗中-重度难治性Crohn病的有效制剂。
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参考文献
1 Targan SR et al. N Eng1 J Med,1997;337;1029～1035
2 Van Dullemen HM et al. Gastroenterolgoy,1995;109:129～135
3 Mullin GE et al. Gastroenterology,1992;102:1620～1627
4 Elliott MJ et al. Lancet,1994;344:1105
5 Derkx B et al. Lancet ,1993;342:173～174
6 Wagner C et al. World Congress of Gastroenterology,Vienna,Poster FOLM 1252,1998
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7 Best WR et al. Gastroenterology,1979;77:843～846
8 Mary JY et al. Cut ,1989;20:983～989
9 Irvine EJ et al. Gastroenterology,1994;106:287～296
10 D'Haens G et al. Gastroenterology,1998;114:A964
11 D'Haens GR et al. Gastroenterology,1998;114:262～267, 百拇医药