肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断与治疗体会
肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断与治疗体会
王建 纪震宇 夏学德 宋京翔
摘 要 目的： 探讨肝内局灶性化脓性胆管炎与肝内胆管结石的关系和诊断与治疗。方法：回顾性总结1991～1997年收治的肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断、治疗经验。结果：在行肝内胆管切开取石术44例中，发现本病24例。肝内局灶性化脓性胆管炎的梗阻部位为左肝管5例，左外支肝管7例，左内支肝管8例，右肝管1例，右后支肝管2例，右前支肝管1例。行胆肠盆式吻合术19例，胆总管T管引流术5例，其中合并肝叶切除4例，经肝取石置管引流7例。本组24例均痊愈出院。结论：肝内局灶性化脓性胆管炎只有在胆道镜取石或手术切开Ⅰ～Ⅲ级肝管时方可确诊。治疗的主要措施为手术，即清除肝内胆管的嵌顿结石，解除狭窄，通畅引流，或病灶肝切除。
关键词：结石 胆管炎 外科手术
, http://www.100md.com
肝内胆管结石常合并局灶性化脓性胆管炎，我院1991～1997年共行肝内胆管切开取石术44例，发现本病24例，发病率为55%(24/44)，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组24例，其中男11例，女13例，年龄18～62岁，平均42.2岁。单纯肝内胆管结石轻度急性感染的临床症状多不典型，如某一肝叶或肝段胆管不全梗阻，可能仅有短暂畏寒、发热，肝区胀满等轻微症状。本组有此表现者24例。但在近全梗阻或完全梗阻的情况下，由于缓冲肝胆管内压力升高的胆管空间较小，败血症和肝脓肿更易在较短时间内发生，症状明显加重，如频发寒战和持续高热，肝区或上腹疼痛。本组有此表现者3例，其中1例很快发生神经系统症状，出现淡漠、神志不清及感染性休克。但黄疸不常出现，本组8例有间歇性黄疸史，其中术前便有黄疸者仅4例，均为轻中度黄疸。
二、检查
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1.肝功能变化：根据结石梗阻部位的影响范围而定，一般肝功能异常多呈一过性、波动性，也可呈持久性，不合并肝外胆道梗阻的肝内某一支肝胆管梗阻，胆红素可在正常范围内，这是本病的一个显著特点，本组总胆红素和直接胆红素升高者14例(18～68 μmol/L)。碱性磷酸酶属胆管酶，本组18例呈轻、中度升高。本组丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高5例，由于病变在局部某段，并不一定引起酶学的变化，所以不能单凭常规肝功能检查衡量肝内局灶性化脓性胆管炎对肝脏损害的程度。
2.白细胞变化：粒细胞总数和中性粒细胞升高12例(1.1～2.3×109/L)。
三、诊断与治疗
1.影像学检查：B型超声检查24例均提示肝内胆管结石，其中合并胆总管结石9例，胆囊结石1例。CT检查5例，提示有肝内胆管结石4例，胆总管结石2例。PTC检查2例，提示肝内胆管结石并梗阻。
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2.纤维胆道镜检查：在检查肝内胆管时如有“彗星征”，将发现“彗星”的头部为极度狭窄的肝内胆管开口，伴有粘膜充血水肿，将此开口扩大，可见有大量脓性液体溢出，并有结石存在，本组5例由术中纤维胆道镜诊断。
3.术中诊断：手术中切开Ⅰ～Ⅲ级左和(或)右的狭窄肝管后，取出结石，即有脓性胆汁或脓性结石性胆汁涌出者便可确诊。
本组肝内局灶性化脓性胆管炎的部位(即结石嵌顿，其上段胆管积脓)为左肝管5例，左外支肝管7例，左内支肝管8例，右肝管1例，右后支肝管2例，右前支肝管1例。
在切开Ⅰ～Ⅲ级左和(或)右肝管后取出结石，矫正胆管狭窄，吸净脓性胆汁并放置细导尿管彻底冲洗有病灶的Ⅱ～Ⅲ级胆管。行胆肠盆式吻合术19例，其中行Roux-en-Y肝胆管空肠吻合术15例，间置空肠肝胆管十二指肠吻合术4例。行胆总管“T”管引流5例，其中合并肝叶切除4例，经肝取石置管引流7例。
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四、结果
本组24例无死亡，均痊愈出院。19例获随访，随访6个月至6年，在内引流组中2例有轻度返流性胆管炎，可药物控制；1例胆道残余结石带石生存，其余均良好。
讨论
肝内局灶性化脓性胆管炎为肝内胆管某支胆管开口处狭窄并结石，其上方胆管内积脓、脓性胆汁或脓性结石性胆汁。常为肝内胆管结石所致。在单纯胆总管探查术中很难确诊，只有在胆道镜取石时或解剖并切开Ⅰ～Ⅲ级肝管取石时方可确定本病。文献中无确切发病率的报道，本组占肝内胆管结石并切开取石病人的55%，可见本病临床并不少见。
梗阻远端胆管有明显狭窄，管壁塌陷或呈裂隙状，狭窄以肝内Ⅱ、Ⅲ 级胆管为多，本组为75%(18/24)，肝左叶为多，本组83%(20/24)。基本病理改变为：(1)局灶性胆管炎: 胆管梗阻合并G-杆菌感染致胆小管压力不断升高，胆汁瘀积、肝组织变性、坏死、间质组织反应，肝内胆小管压力超过14.7 mmHg，则可导致肝内小胆管破裂，感染性胆汁及脓性分泌物可以在邻近组织扩散，造成菌血症或败血症，以及肝内微小脓肿形成[1]。(2)肝纤维化：当肝内胆管慢性或反复感染未经及时彻底治疗时，胆管持久阻塞，造成被阻塞胆管分布的肝脏内胆汁瘀积严重，肝细胞坏死、纤维瘢痕化。本组肝叶切除的4例中，均见明显肝局部纤维化和萎缩。(3)结石再形成：在有结石梗阻或肝管狭窄的基础上，引流该部分肝组织肝胆管属支内因感染、胆管上皮细胞坏死脱落、胆汁瘀积可导致结石形成。本组在切除的肝标本中有2例于剖开的胆小管内均见充满细小的泥沙样结石。
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胆道感染既是胆石的直接成因，也是肝纤维化的重要成因，而肝叶一旦发生肝纤维化引起胆汁代谢障碍、胆管炎症感染，又促发和加重肝内胆管结石的形成。结石-梗阻-化脓-肝纤维化，相互作用，互为因果，导致恶性循环。
保守治疗对于继发于肝内胆管结石的局灶性急性化脓性胆管炎比其他原因所至的胆管炎效果差，其原因为：前者多伴有胆道及肝实质的损害[2]。病人多需手术治疗。
病灶肝切除是治疗肝胆管结石并肝道狭窄彻底而有效的术式。肝切除可将难以取净的结石及无法矫治的狭窄胆管、纤维化无功能或胆源性肝脓肿的肝脏根治切除，并可通过肝段面胆管取石[3]。胆肠内引流术以肝内外胆管空肠Roux-en-Y吻合和间置空肠肝内外胆管十二指肠吻合术最为常用。情况危重时，可选择胆总管“T”管或经肝胆管取石减压术。
作者单位：王 建(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
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纪震宇(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
夏学德(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
宋京翔(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
参考文献
[1]詹承坤.胆石症合并感染时肝功能变化(附211例分析).实用内科杂志，1986，6：204-205.
[2]Fan ST, Lai ECS, Mok FPT,et al. Acute Cholangitis secondary to hepatolithiasis.Arch Surg，1991，126:1027-1031.
[3]周致益，樊献军，耿协强. 肝胆管结石并狭窄手术治疗中的几个问题.实用外科杂志，1993，13:31-33., 百拇医药
王建 纪震宇 夏学德 宋京翔
摘 要 目的： 探讨肝内局灶性化脓性胆管炎与肝内胆管结石的关系和诊断与治疗。方法：回顾性总结1991～1997年收治的肝内胆管结石并局灶性化脓性胆管炎24例的诊断、治疗经验。结果：在行肝内胆管切开取石术44例中，发现本病24例。肝内局灶性化脓性胆管炎的梗阻部位为左肝管5例，左外支肝管7例，左内支肝管8例，右肝管1例，右后支肝管2例，右前支肝管1例。行胆肠盆式吻合术19例，胆总管T管引流术5例，其中合并肝叶切除4例，经肝取石置管引流7例。本组24例均痊愈出院。结论：肝内局灶性化脓性胆管炎只有在胆道镜取石或手术切开Ⅰ～Ⅲ级肝管时方可确诊。治疗的主要措施为手术，即清除肝内胆管的嵌顿结石，解除狭窄，通畅引流，或病灶肝切除。
关键词：结石 胆管炎 外科手术
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肝内胆管结石常合并局灶性化脓性胆管炎，我院1991～1997年共行肝内胆管切开取石术44例，发现本病24例，发病率为55%(24/44)，现报告如下。
临床资料
一、一般资料
本组24例，其中男11例，女13例，年龄18～62岁，平均42.2岁。单纯肝内胆管结石轻度急性感染的临床症状多不典型，如某一肝叶或肝段胆管不全梗阻，可能仅有短暂畏寒、发热，肝区胀满等轻微症状。本组有此表现者24例。但在近全梗阻或完全梗阻的情况下，由于缓冲肝胆管内压力升高的胆管空间较小，败血症和肝脓肿更易在较短时间内发生，症状明显加重，如频发寒战和持续高热，肝区或上腹疼痛。本组有此表现者3例，其中1例很快发生神经系统症状，出现淡漠、神志不清及感染性休克。但黄疸不常出现，本组8例有间歇性黄疸史，其中术前便有黄疸者仅4例，均为轻中度黄疸。
二、检查
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1.肝功能变化：根据结石梗阻部位的影响范围而定，一般肝功能异常多呈一过性、波动性，也可呈持久性，不合并肝外胆道梗阻的肝内某一支肝胆管梗阻，胆红素可在正常范围内，这是本病的一个显著特点，本组总胆红素和直接胆红素升高者14例(18～68 μmol/L)。碱性磷酸酶属胆管酶，本组18例呈轻、中度升高。本组丙氨酸转氨酶、天冬氨酸转氨酶升高5例，由于病变在局部某段，并不一定引起酶学的变化，所以不能单凭常规肝功能检查衡量肝内局灶性化脓性胆管炎对肝脏损害的程度。
2.白细胞变化：粒细胞总数和中性粒细胞升高12例(1.1～2.3×109/L)。
三、诊断与治疗
1.影像学检查：B型超声检查24例均提示肝内胆管结石，其中合并胆总管结石9例，胆囊结石1例。CT检查5例，提示有肝内胆管结石4例，胆总管结石2例。PTC检查2例，提示肝内胆管结石并梗阻。
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2.纤维胆道镜检查：在检查肝内胆管时如有“彗星征”，将发现“彗星”的头部为极度狭窄的肝内胆管开口，伴有粘膜充血水肿，将此开口扩大，可见有大量脓性液体溢出，并有结石存在，本组5例由术中纤维胆道镜诊断。
3.术中诊断：手术中切开Ⅰ～Ⅲ级左和(或)右的狭窄肝管后，取出结石，即有脓性胆汁或脓性结石性胆汁涌出者便可确诊。
本组肝内局灶性化脓性胆管炎的部位(即结石嵌顿，其上段胆管积脓)为左肝管5例，左外支肝管7例，左内支肝管8例，右肝管1例，右后支肝管2例，右前支肝管1例。
在切开Ⅰ～Ⅲ级左和(或)右肝管后取出结石，矫正胆管狭窄，吸净脓性胆汁并放置细导尿管彻底冲洗有病灶的Ⅱ～Ⅲ级胆管。行胆肠盆式吻合术19例，其中行Roux-en-Y肝胆管空肠吻合术15例，间置空肠肝胆管十二指肠吻合术4例。行胆总管“T”管引流5例，其中合并肝叶切除4例，经肝取石置管引流7例。
, 百拇医药
四、结果
本组24例无死亡，均痊愈出院。19例获随访，随访6个月至6年，在内引流组中2例有轻度返流性胆管炎，可药物控制；1例胆道残余结石带石生存，其余均良好。
讨论
肝内局灶性化脓性胆管炎为肝内胆管某支胆管开口处狭窄并结石，其上方胆管内积脓、脓性胆汁或脓性结石性胆汁。常为肝内胆管结石所致。在单纯胆总管探查术中很难确诊，只有在胆道镜取石时或解剖并切开Ⅰ～Ⅲ级肝管取石时方可确定本病。文献中无确切发病率的报道，本组占肝内胆管结石并切开取石病人的55%，可见本病临床并不少见。
梗阻远端胆管有明显狭窄，管壁塌陷或呈裂隙状，狭窄以肝内Ⅱ、Ⅲ 级胆管为多，本组为75%(18/24)，肝左叶为多，本组83%(20/24)。基本病理改变为：(1)局灶性胆管炎: 胆管梗阻合并G-杆菌感染致胆小管压力不断升高，胆汁瘀积、肝组织变性、坏死、间质组织反应，肝内胆小管压力超过14.7 mmHg，则可导致肝内小胆管破裂，感染性胆汁及脓性分泌物可以在邻近组织扩散，造成菌血症或败血症，以及肝内微小脓肿形成[1]。(2)肝纤维化：当肝内胆管慢性或反复感染未经及时彻底治疗时，胆管持久阻塞，造成被阻塞胆管分布的肝脏内胆汁瘀积严重，肝细胞坏死、纤维瘢痕化。本组肝叶切除的4例中，均见明显肝局部纤维化和萎缩。(3)结石再形成：在有结石梗阻或肝管狭窄的基础上，引流该部分肝组织肝胆管属支内因感染、胆管上皮细胞坏死脱落、胆汁瘀积可导致结石形成。本组在切除的肝标本中有2例于剖开的胆小管内均见充满细小的泥沙样结石。
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胆道感染既是胆石的直接成因，也是肝纤维化的重要成因，而肝叶一旦发生肝纤维化引起胆汁代谢障碍、胆管炎症感染，又促发和加重肝内胆管结石的形成。结石-梗阻-化脓-肝纤维化，相互作用，互为因果，导致恶性循环。
保守治疗对于继发于肝内胆管结石的局灶性急性化脓性胆管炎比其他原因所至的胆管炎效果差，其原因为：前者多伴有胆道及肝实质的损害[2]。病人多需手术治疗。
病灶肝切除是治疗肝胆管结石并肝道狭窄彻底而有效的术式。肝切除可将难以取净的结石及无法矫治的狭窄胆管、纤维化无功能或胆源性肝脓肿的肝脏根治切除，并可通过肝段面胆管取石[3]。胆肠内引流术以肝内外胆管空肠Roux-en-Y吻合和间置空肠肝内外胆管十二指肠吻合术最为常用。情况危重时，可选择胆总管“T”管或经肝胆管取石减压术。
作者单位：王 建(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
, 百拇医药
纪震宇(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
夏学德(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
宋京翔(江西省上饶地区人民医院外一科，334000)
参考文献
[1]詹承坤.胆石症合并感染时肝功能变化(附211例分析).实用内科杂志，1986，6：204-205.
[2]Fan ST, Lai ECS, Mok FPT,et al. Acute Cholangitis secondary to hepatolithiasis.Arch Surg，1991，126:1027-1031.
[3]周致益，樊献军，耿协强. 肝胆管结石并狭窄手术治疗中的几个问题.实用外科杂志，1993，13:31-33., 百拇医药