脾蒂结扎加不规则脾大部切除术在外伤保脾手术中的应用
作者：佟建蒙 梁浩辉 姚彬
单位：广东省深圳市红十字会医院普外科，518029
关键词：
中国急救医学000720 随着人们对脾脏功能认识的不断加深，对外伤脾应尽可能施行保脾手术已达成共识。近年来，对一些重度外伤脾破裂患者，我们采用结扎脾蒂的不规则脾大部切除术，达到原位保脾的目的，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例中，男性17例，女性3例，年龄10～49岁，均为钝性外力所致的闭合性损伤。受伤至手术时间2～8小时。合并其它脏器损伤12例，伴不同程度休克者15例，腹腔内积血1 500～5 000 ml。平均输血1 750 ml。按Gall和Scheele[1]分级均为Ⅲ～Ⅳ级脾破裂。具体指征：①脾蒂血管主干损伤或脾门血肿，脾蒂无法保留；②脾粉碎性破裂而上级或下级至少有一处相对完好或仅有表浅裂伤者。③其他原位保脾手术失败者。
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1.2 手术要点
一般取左肋缘下切口进腹，吸净积血后探查脾脏损伤程度并作出判断，如符合上述指征则迅速在脾胃韧带的无血管区戳口，在靠近胰尾处分离出脾动静脉血管，双重结扎。脾蒂结扎后可有效控制出血。然后根据脾脏损伤的情况决定保留脾脏的部位，先清除破碎失活的脾碎块，可修补者尽量修补后保留。如欲保留上级部分，则尽可能少结扎上级的脾胃韧带并保护好胃短血管，如欲保留下级部分则保留下级的脾胃韧带及脾结肠韧带，注意勿损伤胃网膜左血管。亦可上下极各保留一部分。保证残脾不少于原脾的25%～30%。残脾断面用肝针行褥式缝合，残脾膈面用电刀片状烧灼以破坏脾脏被膜，然后用大网膜包裹残脾，以利于术后残脾与血供丰富的大网膜充分粘连并建立侧支循环。残脾应妥善固定，以免术后发生扭转。
2 结果
本组20例全部治愈，无严重并发症。术后两周内及三个月监测血小板，结果显示一周内有血小板轻度上升，2周后稳定，三个月时已降至正常水平。不需抗凝治疗。术后两周及三个月监测IgG、IgM、IgA、C3，结果均在正常范围内。术后两周及三个月选用彩色多普勒或CT复查均显示残脾影像清晰，无萎缩，无脾内积液和坏死，密度均匀，说明血供良好。
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3 讨论
近年来，随着对脾脏功能认识程度逐渐深入，脾脏外科亦有了长足的发展。从认为脾脏是可以随便切除的“无用之物”，到发现脾脏切除与凶险性感染(OPSI)的关系，至今认为脾脏在调节血液、免疫、内分泌等系统功能方面均有重要作用，从而脾脏外科也进入一个选择性保脾手术阶段。在不危及患者生命安全的情况下，各种保脾手术纷纷兴起。常用的有：①化学粘合剂止血；②凝固止血术；③缝合修补术；④脾叶、段动脉结扎加部分脾切除术；⑤脾切除加自体脾片(块)大网膜内移植术[2]。对Ⅰ～Ⅲ级脾破裂可根据情况选用或联合应用①～④术式原位保脾。而对于损伤严重的Ⅲ～Ⅳ级脾破裂，尤其是伴有脾蒂血管损伤者，则一般多采用脾切除后自体脾片(块)大网膜移植术。移植脾片的存活和生长已被证明是肯定的。但此手术中移植的脾片不可避免地存在一个无血供期。研究也发现脾片移植后初期几乎完全坏死，继之才出现再生和增值的过程，约需10个月才逐渐发挥脾功能。而这些坏死后再生的脾组织，无论是质和量，究竟在多大程度上恢复发挥脾脏的功能还存在疑问[3]。因为正常脾功能的发挥不但需要足够的脾重量(不少于原脾的25%～30%)，还依赖于正常的脾组织结构和充分的血流量。因此，遇此类病人如有条件我们优先选用脾结扎加不规则脾大部切除术。
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脾大部切除术自80年代即被应用于门静脉高压症的保脾治疗，并证明保脾前后患者IgG、IgM、IgA及血清Tuftsin均可维持正常水平[4]。近年来开始应用于外伤脾的保脾手术[5]。脾蒂结扎加不规则脾大部切除术的解剖学基础是，脾脏血供非常丰富，除了脾蒂血管供血以外，还存在有极广泛的侧支循环，胃短血管和胃网膜左血管是最主要的侧支[6]。结扎脾蒂后脾动脉压力降低，脾血流量迅速减少，一般可迅速控制出血。而由胃短血管和胃网膜左血管构成的边缘供血系统可保持残脾存活。动物实验证明，单独结扎狗脾动脉，4～6周后观察脾脏大小、形态、质地与色泽，均同结扎前。而同时结扎胃短动脉和胃网膜左动脉者，则脾明显缩小，包膜增厚。证明了胃短血管和胃网膜左血管在维持脾脏供血方面的重要作用[7]。本组术后两周及三个月影像学检查也均显示残脾的血供良好，无坏死及萎缩。与异位脾片移植相比该术式有以下优点：①原位大块保脾，符合解剖生理，保持了残留脾脏组织结构的连续性；②结扎脾蒂后操作，操作简单，不增加失血量；③残脾留有血供，不经历坏死过程，所留即所得，且早期即可发挥脾脏功能；本组术后监测血小板仅在1～2周内有轻度上升，2周后开始下降，至三个月时已降至正常水平。术后两周及三个月监测IgA、IgG、IgM及C3均在正常范围内，说明残脾术后即保存正常的免疫功能。④随着胃短血管或胃网膜左血管的代偿增粗和扩张，可起到中央血管作用，加上韧带内其它交通支的开放及后期大网膜与脾之间广泛的侧支循环的建立，使残留脾脏有充分的血流量，更好的发挥过滤和吞噬作用。
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有研究表明，脾动脉结扎后由于脾血流减少，脾脏滤过功能和对肺炎球菌的清除能力明显降低，不能有效地防止OPSI的发生。因此，本术式只在不结扎脾蒂不能达到止血目的时选择施行。施行本手术前应确保胃短血管或胃网膜左血管完好。不确切时可在结扎脾蒂控制出血后观察10～20分钟，如残脾有明显的缺血表现则果断改行全脾切除加自体脾片大网膜内移植术。术中可结合缝合修补等方法尽量保留有活力的脾组织。残脾不足时亦可加行自体脾片大网膜内移植术作为补充。不过另有学者认为移植脾片的生长受内分泌负性反馈调控，认为原脾存在时，移植脾不会生长[3]。但我们在临床上观察将此两种术式结合应用的病人，移植脾片亦存活良好。
以下几种情况不宜施行本术式：①广泛脾脏碎裂，无大块脾组织可保留；②脾周围韧带损伤或已被破坏；③开放性脾破裂或合并腹腔内空腔脏器破裂，污染严重；④患者伤情严重，生命体征不稳定，或合并严重的腹外脏器损伤，如脑外伤、胸外伤等。总之，只要掌握合适的适应证及手术操作得当，对部分损伤严重的Ⅲ级或Ⅳ级脾破裂，脾蒂结扎加不规则脾大部切除术不失为一种很好的保脾手术方式。
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[参考文献]
[1]Gall FP,Scheele J.Diffentialindication der Konservation undoperativen behaudlungs moglichkeitender milzruptur langenbecks.Arch Chir,1986,369(2):371.
[2]黄韬.保脾手术的适应证与术式选择.中国实用外科杂志，1999，19(12)：713.
[3]谭毓铨.现代肝胆胰脾外科.长春：吉林科学技术出版社，1992.359.
[4]高德明.脾大部切除术治疗门静脉高压症的应用与评估.中国实用外科杂志，1999，19(12)：714.
[5]Resende V,Petroianu A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries.J Trauma,1998,44(5):933.
[6]陈维佩，韩殿冰.脾脏的血管解剖与保脾手术.中国实用外科杂志，1999，19(12)：710.
[7]谭毓铨，郑扶民，等.手术创新与意外处理.长春：吉林科学技术出版社，1998.574.
收稿：1999-03-20，修回：1999-10-25, http://www.100md.com
单位：广东省深圳市红十字会医院普外科，518029
关键词：
中国急救医学000720 随着人们对脾脏功能认识的不断加深，对外伤脾应尽可能施行保脾手术已达成共识。近年来，对一些重度外伤脾破裂患者，我们采用结扎脾蒂的不规则脾大部切除术，达到原位保脾的目的，现报告如下。
1 临床资料
1.1 一般资料
本组20例中，男性17例，女性3例，年龄10～49岁，均为钝性外力所致的闭合性损伤。受伤至手术时间2～8小时。合并其它脏器损伤12例，伴不同程度休克者15例，腹腔内积血1 500～5 000 ml。平均输血1 750 ml。按Gall和Scheele[1]分级均为Ⅲ～Ⅳ级脾破裂。具体指征：①脾蒂血管主干损伤或脾门血肿，脾蒂无法保留；②脾粉碎性破裂而上级或下级至少有一处相对完好或仅有表浅裂伤者。③其他原位保脾手术失败者。
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1.2 手术要点
一般取左肋缘下切口进腹，吸净积血后探查脾脏损伤程度并作出判断，如符合上述指征则迅速在脾胃韧带的无血管区戳口，在靠近胰尾处分离出脾动静脉血管，双重结扎。脾蒂结扎后可有效控制出血。然后根据脾脏损伤的情况决定保留脾脏的部位，先清除破碎失活的脾碎块，可修补者尽量修补后保留。如欲保留上级部分，则尽可能少结扎上级的脾胃韧带并保护好胃短血管，如欲保留下级部分则保留下级的脾胃韧带及脾结肠韧带，注意勿损伤胃网膜左血管。亦可上下极各保留一部分。保证残脾不少于原脾的25%～30%。残脾断面用肝针行褥式缝合，残脾膈面用电刀片状烧灼以破坏脾脏被膜，然后用大网膜包裹残脾，以利于术后残脾与血供丰富的大网膜充分粘连并建立侧支循环。残脾应妥善固定，以免术后发生扭转。
2 结果
本组20例全部治愈，无严重并发症。术后两周内及三个月监测血小板，结果显示一周内有血小板轻度上升，2周后稳定，三个月时已降至正常水平。不需抗凝治疗。术后两周及三个月监测IgG、IgM、IgA、C3，结果均在正常范围内。术后两周及三个月选用彩色多普勒或CT复查均显示残脾影像清晰，无萎缩，无脾内积液和坏死，密度均匀，说明血供良好。
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3 讨论
近年来，随着对脾脏功能认识程度逐渐深入，脾脏外科亦有了长足的发展。从认为脾脏是可以随便切除的“无用之物”，到发现脾脏切除与凶险性感染(OPSI)的关系，至今认为脾脏在调节血液、免疫、内分泌等系统功能方面均有重要作用，从而脾脏外科也进入一个选择性保脾手术阶段。在不危及患者生命安全的情况下，各种保脾手术纷纷兴起。常用的有：①化学粘合剂止血；②凝固止血术；③缝合修补术；④脾叶、段动脉结扎加部分脾切除术；⑤脾切除加自体脾片(块)大网膜内移植术[2]。对Ⅰ～Ⅲ级脾破裂可根据情况选用或联合应用①～④术式原位保脾。而对于损伤严重的Ⅲ～Ⅳ级脾破裂，尤其是伴有脾蒂血管损伤者，则一般多采用脾切除后自体脾片(块)大网膜移植术。移植脾片的存活和生长已被证明是肯定的。但此手术中移植的脾片不可避免地存在一个无血供期。研究也发现脾片移植后初期几乎完全坏死，继之才出现再生和增值的过程，约需10个月才逐渐发挥脾功能。而这些坏死后再生的脾组织，无论是质和量，究竟在多大程度上恢复发挥脾脏的功能还存在疑问[3]。因为正常脾功能的发挥不但需要足够的脾重量(不少于原脾的25%～30%)，还依赖于正常的脾组织结构和充分的血流量。因此，遇此类病人如有条件我们优先选用脾结扎加不规则脾大部切除术。
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脾大部切除术自80年代即被应用于门静脉高压症的保脾治疗，并证明保脾前后患者IgG、IgM、IgA及血清Tuftsin均可维持正常水平[4]。近年来开始应用于外伤脾的保脾手术[5]。脾蒂结扎加不规则脾大部切除术的解剖学基础是，脾脏血供非常丰富，除了脾蒂血管供血以外，还存在有极广泛的侧支循环，胃短血管和胃网膜左血管是最主要的侧支[6]。结扎脾蒂后脾动脉压力降低，脾血流量迅速减少，一般可迅速控制出血。而由胃短血管和胃网膜左血管构成的边缘供血系统可保持残脾存活。动物实验证明，单独结扎狗脾动脉，4～6周后观察脾脏大小、形态、质地与色泽，均同结扎前。而同时结扎胃短动脉和胃网膜左动脉者，则脾明显缩小，包膜增厚。证明了胃短血管和胃网膜左血管在维持脾脏供血方面的重要作用[7]。本组术后两周及三个月影像学检查也均显示残脾的血供良好，无坏死及萎缩。与异位脾片移植相比该术式有以下优点：①原位大块保脾，符合解剖生理，保持了残留脾脏组织结构的连续性；②结扎脾蒂后操作，操作简单，不增加失血量；③残脾留有血供，不经历坏死过程，所留即所得，且早期即可发挥脾脏功能；本组术后监测血小板仅在1～2周内有轻度上升，2周后开始下降，至三个月时已降至正常水平。术后两周及三个月监测IgA、IgG、IgM及C3均在正常范围内，说明残脾术后即保存正常的免疫功能。④随着胃短血管或胃网膜左血管的代偿增粗和扩张，可起到中央血管作用，加上韧带内其它交通支的开放及后期大网膜与脾之间广泛的侧支循环的建立，使残留脾脏有充分的血流量，更好的发挥过滤和吞噬作用。
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有研究表明，脾动脉结扎后由于脾血流减少，脾脏滤过功能和对肺炎球菌的清除能力明显降低，不能有效地防止OPSI的发生。因此，本术式只在不结扎脾蒂不能达到止血目的时选择施行。施行本手术前应确保胃短血管或胃网膜左血管完好。不确切时可在结扎脾蒂控制出血后观察10～20分钟，如残脾有明显的缺血表现则果断改行全脾切除加自体脾片大网膜内移植术。术中可结合缝合修补等方法尽量保留有活力的脾组织。残脾不足时亦可加行自体脾片大网膜内移植术作为补充。不过另有学者认为移植脾片的生长受内分泌负性反馈调控，认为原脾存在时，移植脾不会生长[3]。但我们在临床上观察将此两种术式结合应用的病人，移植脾片亦存活良好。
以下几种情况不宜施行本术式：①广泛脾脏碎裂，无大块脾组织可保留；②脾周围韧带损伤或已被破坏；③开放性脾破裂或合并腹腔内空腔脏器破裂，污染严重；④患者伤情严重，生命体征不稳定，或合并严重的腹外脏器损伤，如脑外伤、胸外伤等。总之，只要掌握合适的适应证及手术操作得当，对部分损伤严重的Ⅲ级或Ⅳ级脾破裂，脾蒂结扎加不规则脾大部切除术不失为一种很好的保脾手术方式。
, 百拇医药
[参考文献]
[1]Gall FP,Scheele J.Diffentialindication der Konservation undoperativen behaudlungs moglichkeitender milzruptur langenbecks.Arch Chir,1986,369(2):371.
[2]黄韬.保脾手术的适应证与术式选择.中国实用外科杂志，1999，19(12)：713.
[3]谭毓铨.现代肝胆胰脾外科.长春：吉林科学技术出版社，1992.359.
[4]高德明.脾大部切除术治疗门静脉高压症的应用与评估.中国实用外科杂志，1999，19(12)：714.
[5]Resende V,Petroianu A.Subtotal splenectomy for treatment of severe splenic injuries.J Trauma,1998,44(5):933.
[6]陈维佩，韩殿冰.脾脏的血管解剖与保脾手术.中国实用外科杂志，1999，19(12)：710.
[7]谭毓铨，郑扶民，等.手术创新与意外处理.长春：吉林科学技术出版社，1998.574.
收稿：1999-03-20，修回：1999-10-25, http://www.100md.com