跟骨牵引加阶段外固定法治疗胫腓双骨折
丛远高
关键词：跟骨牵引 石膏夹板阶段外固定 治疗 胫腓骨不稳定性骨折 我院自1986年1月至1996年12月间采用跟骨牵引加石膏夹板阶段外固定治疗胫腓骨不稳定性骨折74例，经随访观察疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
本组74例，男59例，女15例；年龄最小17岁，最大65岁；骨折类型：斜面骨折45例，螺旋型骨折15例，粉碎型骨折9例，多段骨折5例。开放性骨折39例，闭合性骨折35例；骨折部位：上段(包括中上1/3处)18例，中段25例，下段(包括中下1/3处)26例，多段5例；致伤原因：车祸41例，坠落伤13例，机器挤压伤12例，行走跌仆伤8例；就诊时间：6小时内56例，6～72小时18例。
2 治疗方法
, 百拇医药
2.1 牵引固定，复位消肿期 对软组织挫伤严重的开放性骨折，立即给予清创，缝合修补软组织，使成为闭合骨折，将患肢置于勃朗氏架上，在局麻下行跟骨牵引，根据病人的年龄体重及肌肉发育情况选择适当的牵引重量，3～6公斤不等。若患者就诊早，患肢尚未肿胀，可首先给予手法复位，然后再行牵引维持固定。伤后数日内患肢肿胀严重，局部不做任何外固定，注意观察牵引患肢的末梢血循环，防止骨筋膜间室综合征发生，患肢外用活血消炎，消肿药物(如“好得快喷雾剂”等)局部喷洒，配合行气活血，消肿止痛中药“骨伤消肿合剂”(本院制剂)口服，严重者配合20%甘露醇250ml静滴，每6～8小时一次以助消肿。同时配合抗菌素抗感染。
2.2 牵引加夹板固定，调整复位期 一般经一周左右的治疗患肢肿胀明显减轻，此时根据床边摄X线片复查结果加用夹板外固定，根据三点加压原理加压垫以纠正侧方移位，每天连同夹板做合骨手法，以利骨折复位；对粉碎性骨折则据不同情况作相应处理：如粉碎骨块较大，经牵引仍有较大移位者可试用针拔复位后再配合合骨手法；若粉碎骨块较小，碎骨块已嵌入骨髓腔或开放性骨折块脱落造成骨缺损，如骨折处的软组织挫伤及污染严重，不宜立即手术，或者骨折位于上1/3或下1/3端不利于做内固定者，也给予牵引加夹板外固定，使恢复力线及长度，择期行植骨手术。一般一周摄床边片复查一次，以便及时调整牵引重量及压垫位置，每日调整夹板的松紧度，检查窝部及足跟是否有压伤迹象，检查足背伸及足趾活动情况。
, 百拇医药
2.3 石膏外固定，稳定生长期 患肢经3～4周牵引及夹板外固定，骨折端基本稳定，创面基本愈合，但骨折端仍属纤维连接，在充分保护下给予长腿管形石膏外固定，充分塑形，石膏坚固后，可使患者回家休息服药治疗，嘱患者做股四头肌收缩锻炼及足趾屈伸活动。
2.4 夹板外固定，功能锻炼期 石膏固定3～4周后摄X线片一般均见骨痂形成，此时给予拆除石膏用夹板外固定，在夹板保护下嘱患者做膝踝关节的功能锻炼，并逐渐过渡到下地负重。
3 治疗结果
依照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[1]本组74例，疗程最长4个月，最短2个月，平均2.5个月，经1～3年随访治愈55例，好转19例，无未愈病例。
4 讨论
胫腓骨骨折多因机器或机动车辆的直接暴力造成，软组织损伤常较严重，胫骨干前内侧位于皮下缺乏肌肉保护，且胫骨干坚质骨血运较差，而切开复位内固定将再破坏骨折端的血运，也易把浅层的污染带入深层，从而因感染提高不愈合率，因此对胫腓骨骨折，应尽可能采用保守疗法。
, http://www.100md.com
保守治疗可供选择的方法很多，但对于较复杂的骨折单纯采取一种方法往往不能获得满意效果，用夹板固定，对不稳定性骨折的重叠移位很难纠正，尤其对因挤压而致伤者，即使伤肢皮肤表面完整，但皮下静脉已遭破坏，深层动脉尚能供血，而静脉回流受阻，此时若再以夹板固定，会使静脉回流进一步受阻，小腿筋膜间室因受夹板压迫而进一步减小，伤肢肿胀会进一步加重，甚至会导致骨筋膜间室综合征的发生；用石膏固定不稳定性胫腓骨折易发生再移位，对开放性骨折的创面换药也不方便，且长时间固定会造成肌肉僵硬，关节强直，骨质疏松等；单纯跟骨牵引，对骨折的侧方移位不易纠正，且卧床牵引的时间过长，有可能对踝关节功能造成严重影响，还可出现屈趾肌腱挛缩、褥疮、坠积性肺炎等多种并发症。
采用的短期跟骨牵引加阶段外固定法，吸收了以上诸法各自的长处，弥补了单独使用的不足，一开始就给予牵引，既起到制动止痛作用，又起到固定复位作用，为早期创面的处理提供了方便，减轻了一次性整复带来的痛苦，避免了早期局部加压外固定所带来的血循环障碍及皮肤压伤等并发症。患肢肿胀减轻后加用夹板，充分利用压垫三点加压原理，使骨折维持良好的对位；20多天后骨断端间已纤维连接，骨断端间已相对稳定，此时患肢肿胀已消，但仍需有良好的外固定，此时采用石膏固定牢靠，塑形好，护理方便的优点，将肢体固定在一定位置，为骨折提供了良好的生长环境，患者可带石膏回家休养治疗，这样减轻了患者经济负担和精神压力，减少了护理的麻烦。在石膏的牢固保护下患者可更大胆地作肌肉收缩锻炼。石膏固定1个月左右，骨折端间一般均有较多的骨痂生长，但此时骨折愈合尚不十分牢固，在夹板保护下锻炼患肢膝踝关节，这样可促进患肢血液循环，增加物质代谢，加速骨折愈合，又减少了患肢膝踝关节的僵硬，这样使骨折修复与功能恢复齐头并进，使疗程大为缩短。
作者单位：丛远高 如东县中医院，江苏 如东 226400
参考文献
[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.172., http://www.100md.com
关键词：跟骨牵引 石膏夹板阶段外固定 治疗 胫腓骨不稳定性骨折 我院自1986年1月至1996年12月间采用跟骨牵引加石膏夹板阶段外固定治疗胫腓骨不稳定性骨折74例，经随访观察疗效满意，现总结报告如下。
1 临床资料
本组74例，男59例，女15例；年龄最小17岁，最大65岁；骨折类型：斜面骨折45例，螺旋型骨折15例，粉碎型骨折9例，多段骨折5例。开放性骨折39例，闭合性骨折35例；骨折部位：上段(包括中上1/3处)18例，中段25例，下段(包括中下1/3处)26例，多段5例；致伤原因：车祸41例，坠落伤13例，机器挤压伤12例，行走跌仆伤8例；就诊时间：6小时内56例，6～72小时18例。
2 治疗方法
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2.1 牵引固定，复位消肿期 对软组织挫伤严重的开放性骨折，立即给予清创，缝合修补软组织，使成为闭合骨折，将患肢置于勃朗氏架上，在局麻下行跟骨牵引，根据病人的年龄体重及肌肉发育情况选择适当的牵引重量，3～6公斤不等。若患者就诊早，患肢尚未肿胀，可首先给予手法复位，然后再行牵引维持固定。伤后数日内患肢肿胀严重，局部不做任何外固定，注意观察牵引患肢的末梢血循环，防止骨筋膜间室综合征发生，患肢外用活血消炎，消肿药物(如“好得快喷雾剂”等)局部喷洒，配合行气活血，消肿止痛中药“骨伤消肿合剂”(本院制剂)口服，严重者配合20%甘露醇250ml静滴，每6～8小时一次以助消肿。同时配合抗菌素抗感染。
2.2 牵引加夹板固定，调整复位期 一般经一周左右的治疗患肢肿胀明显减轻，此时根据床边摄X线片复查结果加用夹板外固定，根据三点加压原理加压垫以纠正侧方移位，每天连同夹板做合骨手法，以利骨折复位；对粉碎性骨折则据不同情况作相应处理：如粉碎骨块较大，经牵引仍有较大移位者可试用针拔复位后再配合合骨手法；若粉碎骨块较小，碎骨块已嵌入骨髓腔或开放性骨折块脱落造成骨缺损，如骨折处的软组织挫伤及污染严重，不宜立即手术，或者骨折位于上1/3或下1/3端不利于做内固定者，也给予牵引加夹板外固定，使恢复力线及长度，择期行植骨手术。一般一周摄床边片复查一次，以便及时调整牵引重量及压垫位置，每日调整夹板的松紧度，检查窝部及足跟是否有压伤迹象，检查足背伸及足趾活动情况。
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2.3 石膏外固定，稳定生长期 患肢经3～4周牵引及夹板外固定，骨折端基本稳定，创面基本愈合，但骨折端仍属纤维连接，在充分保护下给予长腿管形石膏外固定，充分塑形，石膏坚固后，可使患者回家休息服药治疗，嘱患者做股四头肌收缩锻炼及足趾屈伸活动。
2.4 夹板外固定，功能锻炼期 石膏固定3～4周后摄X线片一般均见骨痂形成，此时给予拆除石膏用夹板外固定，在夹板保护下嘱患者做膝踝关节的功能锻炼，并逐渐过渡到下地负重。
3 治疗结果
依照国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》[1]本组74例，疗程最长4个月，最短2个月，平均2.5个月，经1～3年随访治愈55例，好转19例，无未愈病例。
4 讨论
胫腓骨骨折多因机器或机动车辆的直接暴力造成，软组织损伤常较严重，胫骨干前内侧位于皮下缺乏肌肉保护，且胫骨干坚质骨血运较差，而切开复位内固定将再破坏骨折端的血运，也易把浅层的污染带入深层，从而因感染提高不愈合率，因此对胫腓骨骨折，应尽可能采用保守疗法。
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保守治疗可供选择的方法很多，但对于较复杂的骨折单纯采取一种方法往往不能获得满意效果，用夹板固定，对不稳定性骨折的重叠移位很难纠正，尤其对因挤压而致伤者，即使伤肢皮肤表面完整，但皮下静脉已遭破坏，深层动脉尚能供血，而静脉回流受阻，此时若再以夹板固定，会使静脉回流进一步受阻，小腿筋膜间室因受夹板压迫而进一步减小，伤肢肿胀会进一步加重，甚至会导致骨筋膜间室综合征的发生；用石膏固定不稳定性胫腓骨折易发生再移位，对开放性骨折的创面换药也不方便，且长时间固定会造成肌肉僵硬，关节强直，骨质疏松等；单纯跟骨牵引，对骨折的侧方移位不易纠正，且卧床牵引的时间过长，有可能对踝关节功能造成严重影响，还可出现屈趾肌腱挛缩、褥疮、坠积性肺炎等多种并发症。
采用的短期跟骨牵引加阶段外固定法，吸收了以上诸法各自的长处，弥补了单独使用的不足，一开始就给予牵引，既起到制动止痛作用，又起到固定复位作用，为早期创面的处理提供了方便，减轻了一次性整复带来的痛苦，避免了早期局部加压外固定所带来的血循环障碍及皮肤压伤等并发症。患肢肿胀减轻后加用夹板，充分利用压垫三点加压原理，使骨折维持良好的对位；20多天后骨断端间已纤维连接，骨断端间已相对稳定，此时患肢肿胀已消，但仍需有良好的外固定，此时采用石膏固定牢靠，塑形好，护理方便的优点，将肢体固定在一定位置，为骨折提供了良好的生长环境，患者可带石膏回家休养治疗，这样减轻了患者经济负担和精神压力，减少了护理的麻烦。在石膏的牢固保护下患者可更大胆地作肌肉收缩锻炼。石膏固定1个月左右，骨折端间一般均有较多的骨痂生长，但此时骨折愈合尚不十分牢固，在夹板保护下锻炼患肢膝踝关节，这样可促进患肢血液循环，增加物质代谢，加速骨折愈合，又减少了患肢膝踝关节的僵硬，这样使骨折修复与功能恢复齐头并进，使疗程大为缩短。
作者单位：丛远高 如东县中医院，江苏 如东 226400
参考文献
[1]国家中医药管理局.中华人民共和国中医药行业标准.中医病证诊断疗效标准.南京：南京大学出版社，1994.172., http://www.100md.com