自身输血临床应用的一些新进展
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国外医学输血及血液学分册 2000年第23卷第3期
自身输血临床应用的一些新进展
徐州医学院附属医院血液科(221002) 黄一虹 王 林(综述) 徐开林(审校)
摘 要 自身输血指采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。传统上按血液来源分为预贮式、稀释式和回收式3种。本文就这3种自身输血的临床应用和相关基础研究的最新进展进行综述。
关键词：自身输血 预贮式 稀释式 回收式
追溯自身输血的发展历程，传统上它属于外科输血的范畴，迄今已有100多年的历史。近年来随着人们对输血相关传统疾病，特别是输血后肝炎和AIDS的关注，自身输血已提升到一个重要位置。自体输血习惯上分为预贮式(predeposited)、稀释式(hemodiluted)和回收式(savlaged autotransfusion)等3种形式，临床各科广泛的自身输血的实践已极大地丰富了其内涵，使自身输血技术成为一种有效的治疗手段。
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1 预贮式自身输血
预贮式自身输血是在手术数周乃至数月前预先采集病人自身血液(全血或分离成分)保存，以备手术失血较多时使用。虽然自身血预贮在国外已成为许多择期手术前一项常规术前准备，但对预先贮血病例的入选标准仍有待进一步探讨。有人对3603例自身输血者调查分析表明[1]，献血反应总发生率可达7.4%，其中迷走神经反应——低血压和心动过缓是最常见的副反应，引人注目的是小于25岁的年轻病人组中发生率最高；而既往通常认为的高龄、心肺疾患以及Bocker's高危险值等因素并没有显著性临床意义。事实上严重心脏病(如心肌梗塞)同样可以平安无事地自身贮血[2]。Larocque等[3]设计了一种点值评估体系(Point score system),在该研究中，研究人员对术后输血的各相关单变量先进行分析，有显著意义的因素进入logistic回归分析模型，以各自回归系数为基础建立了一个4层次的点值评估体系，发现独立相关的因素有：①术前血红蛋白水平；②手术种类；③手术方案有无修改；④拟自身输血的病人状态；⑤病人体重，并认为该体系可对高危人群的各相关因素进行精细的量化。
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通常认为自身存血前和自身输血后均使用重组人红细胞生成素(r-HuEpo)、辅以铁剂是必要的辅助治疗手段，但从降低医疗费用的角度考虑，现有意见认为，预期手术中出血量和术前血红蛋白水平应作为衡量是否应用r-HuEpo等昂贵药品的最重要标准[4]。
值得注意的是，对预贮式自身输血采血后的使用和管理还存在尚未解决的问题。有资料显示，1年中采集的总量达9920单位的预贮血中有4464单位被废置(占45%)[5]，而造成这种情况最主要的原因是预定献血程序和贮血后手术方案的修改，因此充分发挥预贮血的使用效率仍是各级医院输血管理的一个重要课题。虽有建议这些贮血可扩大同种异体输血的供应和来源，但对原本用于特定人群的血液移作它用，重新进行病原微生物、抗原-抗体成分及其他重要指标的鉴定和分析所需的高昂费用亦不容低估[6]。因此正如目前普遍提倡尽量减少同种异体输血一样，“挪用”自体预贮血的观点也被逐渐摒弃，美国医学会1997年年会报告明确提出“不主张这种‘交叉输血(crossover)’方式”。
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2 稀释式自身输血
稀释式自身输血指手术过程中病人经麻醉后预先采集一定量血液，同时输以晶体和/或胶体溶液以维持血容量大致正常，待术后再将预采的血液回输该病人。应用这种方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失；血液稀释后同时降低时血液粘滞度，改善了手术时微循环灌注，增加了组织O2的摄取。它是本世纪60年代才发展起来的一项输血新技术，也是自身输血的主要形式。
在相当长的一段时间内稀释自身输血一度发展缓慢，部分原因是由于对血液稀释状态下人体病理生理特点缺乏深刻的认识。曾有观点认为，在血液稀释后氧含量降低时会产生心肌抑制因子(cardiac troponin I,cTn I)，从而对心肌纤维形成难以恢复的损伤。但最近的研究表明，在稀释式自身输血红细胞压积为0.2左右时，虽然总磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)以及肌红蛋白浓度在对照组和实验组的不同时相均有明显上升；但cTnI则正好相反，在任何时间点上均低于可检测值的下限(0.5mg/L)[7]。对于低红细胞压积状态下是否可能造成胃粘膜酸度上升，进而造成胃粘膜损伤的疑问最近似乎亦有了答案：将一个特制的酸度探测器插入应用稀释式自身输血病人的胃内发现，在手术时测得的pH值与对照组之间并没有显著性差异[18]。
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目前认为在获取手术用血方面，稀释式自身输血的价值明显优于预贮式自身输血[9]：首先稀释式较预贮式自身输血每单位血的医疗费用更低廉(前者为25美元/单位，而后者为175美元/单位)；其次，稀释式自身输血在病人离开手术室前就回输病人，从而避免了不必要的检测和管理上的差错。因此随着对稀释式自身输血低氧状态下有关病理生理规律认识的加深，稀释式自身输血在择期手术病人中将得到更广泛的应用，甚至有可能最终取代预贮式自身输血[10]。
3 回收式自身输血
将外伤和手术中流出的大量血液收集后经过滤、洗涤、浓缩后回输就是回收式自身输血。它通过用于预计术中出血量巨大但希望减少异体输血需要量或外伤救治一时找不到合适血源的病人。回收式自身输血是一种应急措施。回收式自身输血按回收时间的不同可分为：①术中回收式自身输血；②术后回收式自身输血；③外伤时回收式自身输血。又因处理不同分为非洗净回收式和洗净回收式自身输血。现在普遍采用将红细胞洗净后的自身输血。
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由于回收血液的血液学特性与上述两种自身输血有极大的差别，因此目前有关回收式自身输血的研究的焦点大多集中在回收血液的成分改变及回收式自身输血的副作用等方面。Mottle等[11]用ELISA对全髋置换术中回收血液成分中的组胺、5-羟色胺及前列腺素E2(PGE2)浓度改变进行分析发现，与静脉血相比，虽然5-羟色胺的浓度没有明显变化，PGE2及级胺的浓度显著增高，并被视为引起回收血重输副作用的主要因素之一。另有资料对回收血液中补体裂解产物和炎症性细胞因子成分分析显示[12]：在回收血中可以检测到高浓度的补体C3a、C5b-9、肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素IL-1β、白介素IL-6和白介素IL-8；回输60分钟后除IL-6明显持续升高外，其它上述成分并没有显著改变静脉血中这些补体裂解产物和炎性细胞因子的浓度。对剖腹产手术中失血回输的一个多中心回顾性分析表明[13]：回收式自身输血时ARDS、DIC、羊水栓塞等严重并发症的发生率与异体输血的发生率相比并没有差异。
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自身输血在目前已是一种被普遍接受的输血方法，对647例自身输血人员的调查问卷表明尽管费用较高，他们依然宁愿优先选择自身输血[14]，今后如何在扩大自身输血的同时降低其相对于异体输血较高的医疗费用是今后应着重解决的一个课题。
4 参考文献
1 Kwapisz MM,Dietrich G,Viehl H,et al.,Anaesthesist,1998,47:644
2 Kasper SM,Lazansky H,Stark C,et al.Transfusion,1998,38:669
3 Larpcque BJ,Gilbert K,Brien WF,et al.Transfusion,1998,38:932
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4 Dubois RW,Lim D,Hebert P,et al.Can J Surg,1998,41:351
5 Bierbaum BE,Callaghan JJ,Galante JO,et al.Am J Bone Joint Surg,1999,81:2
6 Blum LN,Allen JR,Genel M,et al.Transfusion,1998,38:891
7 Hobisch-Hagen P,Schobersberger W,Falkensammer J,et al.Acta Anaestheiol Scand,1998,42:799
8 Bacher A,Mayer N,Rajek AM,et al.Intensive Care Med,1998,24:313
, 百拇医药
9 Monk TG,Goodnough LT.Clin Orthop,1998,357:74
10 Goodnough LT,Monk TG,Brecher ME,et al.Transfusion,1998,38:473
11 Mottle LS,Russlies M,Klinger M,et al.Vox Sang,1998,75:205
12 Bengtsson A,Avall A,Hyllner M,et al.Toxicol,1998,23:129
13 Rebarber A,Lonser R,Jackson S,et al.Am J Obster Gynecol,1998,179(3 Pt 1):715
14 Lee SL,Liljas B,Churchill,WH,et al.Transfusion,1998,38:757, 百拇医药
徐州医学院附属医院血液科(221002) 黄一虹 王 林(综述) 徐开林(审校)
摘 要 自身输血指采集或回收病人自己的血液供手术或大失血后回输。传统上按血液来源分为预贮式、稀释式和回收式3种。本文就这3种自身输血的临床应用和相关基础研究的最新进展进行综述。
关键词：自身输血 预贮式 稀释式 回收式
追溯自身输血的发展历程，传统上它属于外科输血的范畴，迄今已有100多年的历史。近年来随着人们对输血相关传统疾病，特别是输血后肝炎和AIDS的关注，自身输血已提升到一个重要位置。自体输血习惯上分为预贮式(predeposited)、稀释式(hemodiluted)和回收式(savlaged autotransfusion)等3种形式，临床各科广泛的自身输血的实践已极大地丰富了其内涵，使自身输血技术成为一种有效的治疗手段。
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1 预贮式自身输血
预贮式自身输血是在手术数周乃至数月前预先采集病人自身血液(全血或分离成分)保存，以备手术失血较多时使用。虽然自身血预贮在国外已成为许多择期手术前一项常规术前准备，但对预先贮血病例的入选标准仍有待进一步探讨。有人对3603例自身输血者调查分析表明[1]，献血反应总发生率可达7.4%，其中迷走神经反应——低血压和心动过缓是最常见的副反应，引人注目的是小于25岁的年轻病人组中发生率最高；而既往通常认为的高龄、心肺疾患以及Bocker's高危险值等因素并没有显著性临床意义。事实上严重心脏病(如心肌梗塞)同样可以平安无事地自身贮血[2]。Larocque等[3]设计了一种点值评估体系(Point score system),在该研究中，研究人员对术后输血的各相关单变量先进行分析，有显著意义的因素进入logistic回归分析模型，以各自回归系数为基础建立了一个4层次的点值评估体系，发现独立相关的因素有：①术前血红蛋白水平；②手术种类；③手术方案有无修改；④拟自身输血的病人状态；⑤病人体重，并认为该体系可对高危人群的各相关因素进行精细的量化。
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通常认为自身存血前和自身输血后均使用重组人红细胞生成素(r-HuEpo)、辅以铁剂是必要的辅助治疗手段，但从降低医疗费用的角度考虑，现有意见认为，预期手术中出血量和术前血红蛋白水平应作为衡量是否应用r-HuEpo等昂贵药品的最重要标准[4]。
值得注意的是，对预贮式自身输血采血后的使用和管理还存在尚未解决的问题。有资料显示，1年中采集的总量达9920单位的预贮血中有4464单位被废置(占45%)[5]，而造成这种情况最主要的原因是预定献血程序和贮血后手术方案的修改，因此充分发挥预贮血的使用效率仍是各级医院输血管理的一个重要课题。虽有建议这些贮血可扩大同种异体输血的供应和来源，但对原本用于特定人群的血液移作它用，重新进行病原微生物、抗原-抗体成分及其他重要指标的鉴定和分析所需的高昂费用亦不容低估[6]。因此正如目前普遍提倡尽量减少同种异体输血一样，“挪用”自体预贮血的观点也被逐渐摒弃，美国医学会1997年年会报告明确提出“不主张这种‘交叉输血(crossover)’方式”。
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2 稀释式自身输血
稀释式自身输血指手术过程中病人经麻醉后预先采集一定量血液，同时输以晶体和/或胶体溶液以维持血容量大致正常，待术后再将预采的血液回输该病人。应用这种方法，手术中流失的是稀释血，可以减少红细胞的损失；血液稀释后同时降低时血液粘滞度，改善了手术时微循环灌注，增加了组织O2的摄取。它是本世纪60年代才发展起来的一项输血新技术，也是自身输血的主要形式。
在相当长的一段时间内稀释自身输血一度发展缓慢，部分原因是由于对血液稀释状态下人体病理生理特点缺乏深刻的认识。曾有观点认为，在血液稀释后氧含量降低时会产生心肌抑制因子(cardiac troponin I,cTn I)，从而对心肌纤维形成难以恢复的损伤。但最近的研究表明，在稀释式自身输血红细胞压积为0.2左右时，虽然总磷酸肌酸激酶(CK)、磷酸肌酸激酶同工酶(CK-MB)以及肌红蛋白浓度在对照组和实验组的不同时相均有明显上升；但cTnI则正好相反，在任何时间点上均低于可检测值的下限(0.5mg/L)[7]。对于低红细胞压积状态下是否可能造成胃粘膜酸度上升，进而造成胃粘膜损伤的疑问最近似乎亦有了答案：将一个特制的酸度探测器插入应用稀释式自身输血病人的胃内发现，在手术时测得的pH值与对照组之间并没有显著性差异[18]。
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目前认为在获取手术用血方面，稀释式自身输血的价值明显优于预贮式自身输血[9]：首先稀释式较预贮式自身输血每单位血的医疗费用更低廉(前者为25美元/单位，而后者为175美元/单位)；其次，稀释式自身输血在病人离开手术室前就回输病人，从而避免了不必要的检测和管理上的差错。因此随着对稀释式自身输血低氧状态下有关病理生理规律认识的加深，稀释式自身输血在择期手术病人中将得到更广泛的应用，甚至有可能最终取代预贮式自身输血[10]。
3 回收式自身输血
将外伤和手术中流出的大量血液收集后经过滤、洗涤、浓缩后回输就是回收式自身输血。它通过用于预计术中出血量巨大但希望减少异体输血需要量或外伤救治一时找不到合适血源的病人。回收式自身输血是一种应急措施。回收式自身输血按回收时间的不同可分为：①术中回收式自身输血；②术后回收式自身输血；③外伤时回收式自身输血。又因处理不同分为非洗净回收式和洗净回收式自身输血。现在普遍采用将红细胞洗净后的自身输血。
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由于回收血液的血液学特性与上述两种自身输血有极大的差别，因此目前有关回收式自身输血的研究的焦点大多集中在回收血液的成分改变及回收式自身输血的副作用等方面。Mottle等[11]用ELISA对全髋置换术中回收血液成分中的组胺、5-羟色胺及前列腺素E2(PGE2)浓度改变进行分析发现，与静脉血相比，虽然5-羟色胺的浓度没有明显变化，PGE2及级胺的浓度显著增高，并被视为引起回收血重输副作用的主要因素之一。另有资料对回收血液中补体裂解产物和炎症性细胞因子成分分析显示[12]：在回收血中可以检测到高浓度的补体C3a、C5b-9、肿瘤坏死因子α(TNFα)、白介素IL-1β、白介素IL-6和白介素IL-8；回输60分钟后除IL-6明显持续升高外，其它上述成分并没有显著改变静脉血中这些补体裂解产物和炎性细胞因子的浓度。对剖腹产手术中失血回输的一个多中心回顾性分析表明[13]：回收式自身输血时ARDS、DIC、羊水栓塞等严重并发症的发生率与异体输血的发生率相比并没有差异。
, http://www.100md.com
自身输血在目前已是一种被普遍接受的输血方法，对647例自身输血人员的调查问卷表明尽管费用较高，他们依然宁愿优先选择自身输血[14]，今后如何在扩大自身输血的同时降低其相对于异体输血较高的医疗费用是今后应着重解决的一个课题。
4 参考文献
1 Kwapisz MM,Dietrich G,Viehl H,et al.,Anaesthesist,1998,47:644
2 Kasper SM,Lazansky H,Stark C,et al.Transfusion,1998,38:669
3 Larpcque BJ,Gilbert K,Brien WF,et al.Transfusion,1998,38:932
, http://www.100md.com
4 Dubois RW,Lim D,Hebert P,et al.Can J Surg,1998,41:351
5 Bierbaum BE,Callaghan JJ,Galante JO,et al.Am J Bone Joint Surg,1999,81:2
6 Blum LN,Allen JR,Genel M,et al.Transfusion,1998,38:891
7 Hobisch-Hagen P,Schobersberger W,Falkensammer J,et al.Acta Anaestheiol Scand,1998,42:799
8 Bacher A,Mayer N,Rajek AM,et al.Intensive Care Med,1998,24:313
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9 Monk TG,Goodnough LT.Clin Orthop,1998,357:74
10 Goodnough LT,Monk TG,Brecher ME,et al.Transfusion,1998,38:473
11 Mottle LS,Russlies M,Klinger M,et al.Vox Sang,1998,75:205
12 Bengtsson A,Avall A,Hyllner M,et al.Toxicol,1998,23:129
13 Rebarber A,Lonser R,Jackson S,et al.Am J Obster Gynecol,1998,179(3 Pt 1):715
14 Lee SL,Liljas B,Churchill,WH,et al.Transfusion,1998,38:757, 百拇医药