超声检查与小儿消化系统疾病
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国外医学儿科学分册 2000年1月第27卷第1期
超声检查与小儿消化系统疾病
西安医科大学第一附属医院(710061)
张宝琴 史瑞明 张晓莉(综述) 王秋艳(审校)
摘 要 超声与小儿消化系统疾病之间的关系以往认识不足，使用范围较局限。近年来，随着超声仪更新换代，特别是彩色多普勒的应用，使超声检查在小儿消化系统疾病中的应用价值受到人们的重视，其它用范围亦不断拓展，不仅应用于先天性、炎症性疾病，而且近年来发现有许多用于胃肠功能疾病诊断的报道。超声检查具有价廉、方便、重复性好、无创、无射线以及符合生理状态且易于推广等优点。
关键词：超声检查 消化系统疾病
超声检查作为当代一种比较先进的检查手段，已经广泛应用于临床工作。但是，在小儿消化系统疾病的诊断尚未被人们熟知，其应用范围较局限。随着超声技术的发展，对胃肠各个层次分辨率的提高以及彩色多普勒的应用，超声检查以其简单、方便、价谦、无创伤、重复好、符合生理状态等优点[1]，深得儿科医师以及患儿家长的重视，使超声在小儿领域的应用范围不断扩展。超声对儿科消化系统疾病的诊断有较高的敏感性，特别是对婴儿呕吐、急性腹部疾患的诊断起关键作用[2]。
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1 胃食管反流
胃食管反流(GER)是儿科常见的上消化道动力紊乱，过去认为属于生理现象，无临床意义。但是，80年代以来，人们发现许多疾病的发生，如反复呕吐、婴儿呼吸暂停、猝死、慢性肺部疾患、营养不良、哮喘反复发作、烦燥不发、夜间哭闹等都与GER有关[3]。目前认为一过性下食管扩约肌松弛和压力改变是最常见的发病因素，胃排空延迟与发病有关[4]。国外大量文献报道，超声诊断GER的敏感性达95%，特异性为58%[5]，彩色多普勒的应用，可使GER尤其是少量反流的诊断敏感性提高至98%[6]。但是，Miloccoo[7]认为超声不能作为筛查婴儿GER的有用的诊断工具。
1.1 GER发作
临床上常用超声来评价GER发作的严重性。其方法为患儿取抑卧位，实时凸阵探头扫描仪，频率为3.5MHz，剑下横切显示食管过膈肌外，确认为食管远端，然后转动探头纵切显示远端食管腹段，观察20分钟。观察指标：(1)下食管扩约肌的开放；(2)胃内容向食管远端的移动；(3)胃内容物在食管内上下移动；(4)通过食管蠕动消除反流物；(5)下食管扩约肌的关闭；(6)腹内食管的长度；(7)每次反流发作持续的时间；(8)胃食管夹角。若20分钟内未见反流发作或仅见一次短时间(<2分钟)反流为阴性，否则为阳性。
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近年来大量文献认为[4,8]，超声在评价GER的确定腹内食管长度方面比上消化道钡餐检查(UGS)更敏感。虽然UGS假阳性与假阴性发生率较高，使之在GER的诊断中价值不大，然而在诊断粘膜病变、溃疡病及胃癌方面仍有较高的价值。24小时食管pH监测被认为是诊断小儿GER的“金标准”，Westra[1]则认为pH监测难以证明反流发作与症状之间的关系，而超声却有其优越性，他们提出UGS与超声检查属影像学，而pH监测属功能性检查，各种检查相互补充，不能替代，从不同方面诊断反流。因此，在诊断病理性反流时应选择至少二种文献。假如有反流症状以及超声的阳性发现可为抗反流治疗提供依据，必要时24小时pH监测。胃镜检查也是必要的，特别是在反流治疗效果不佳，需要手术者。
1.2 胃排空
有人用单切面法检测胃排空，该法方便、可靠，已逐渐应用于临床[9]。其试验方法为：29人进入试验，其中10人饮生理盐水，19人饮牛奶各500ml，其中加入1毫居里(mCI)99m锝(99mTc)标记的二乙撑三胺五乙酸。饮生理盐水者每5分钟观察一次，直到45分钟；饮牛奶者每30分钟观察一次，直到220分钟。患者取坐位，实时凸阵探头扫描，上腹部纵切以肠系膜上静脉或腹主动脉为参考点，在胃体与胃窦的移行处，单切面胃呈圆形或椭圆形，测量前后径(AP)，与此处相垂直侧对边径(LL)。计算从禁食到餐后胃径最大值DDmax＝Dmax-Df，Dmax为餐后胃径测量平均值＝(AP+LL)/2，Df为禁食后胃径的平均值。适时观察胃径值DDn＝Dn-Df，Dn为每次观察胃径的平均值。当Dn＝Df时认为胃排空完全，并划出胃排空曲线，计算胃排空时间。结果发现饮生理盐水组的胃排空快于饮牛奶组，超声与核素胃排空百分数时间相比显示高度相关(γ＝0.96，P<0.01)。Ewer[10]用超声研究早产儿的胃排空时发现，其平均胃排空率与GER之间无关。然而有人认为与其他检查方法比较，超声在研究胃排空方面有不可忽视的优势，该方法易于完成，不需要插管，无射线损害，但是它仍会受到如液体餐与试验餐性质的影响[9]。因此，他们认为超声在评价胃排空方面是一项有价值的方法，然而Cucchiava[14]用超声研究奥美拉唑对小儿GER发生机制作用时发现，该药不影响患儿用混合液或固体餐时胃排空时间。GER患儿存在胃排空延迟。
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2 幽门梗阻
已经证明超声观察幽门肌肉的改变有较高的敏感性与特异性[11]。超声可观察幽门肌肉厚度、幽门长度、幽门口直径。近年来认为[11,12]，幽门肌肉厚度≥3mm可诊断肥厚性幽门梗阻。幽门痉挛在儿科工作中经常遇到，它是引起幽门梗组常见的原因，过多的胃酸刺激是引起幽门梗阻的重要因素。超声可证明幽门管收缩而没有幽门肌肉增厚[11]。
3 消化性溃疡
小儿消化性溃疡是比较常见的，其中多为胃溃疡。超声在诊断胃溃疡时国UGS敏感。超声在诊断胃溃疡进较UGS敏感。超声可断定粘膜与粘膜下层的增厚程度，有些病例还可见到胃壁的缺失，但是在小婴儿，尤其是浅表粘膜溃疡超声难以确定时，必须依靠胃镜检查[13]。
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4 胃肠炎
小儿胃肠炎多为病毒感染。超声检查的结果常为多变而无特异性的，但有时有可直接诊断。病毒性肠炎时超声可见典型的、多发性充满液体的肠环以及不同程度的肠麻痹，在扩张的肠环之间可见少量液体，通常见不到导演增厚的肠壁。而细菌性肠炎如空肠弯曲菌、耶尔森菌性肠炎可见增厚的回肠或结肠壁[14]。
5 急性阑尾炎
阑尾炎是儿科最常见的急腹症，超声在诊断无合并症的急性阑尾炎时是非常敏感的。主要可见阑尾内充满液体且阑尾变粗，横切见阑尾≥6mm，壁厚2～7mm[15]。
6 克罗恩病
克罗恩病(Crohn disease)常见于成人，儿童另也有发病，易与阑尾炎混淆。因为克罗恩病时阑尾也可受累，出现壁增厚，但不象阑尾炎那样充满液体，而且经B超可见局限性增厚的肠管，肠管显得僵硬，运动不良。这个发现对诊断非常有价值，易于与其它炎症疾病区别[9]。
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7 肠旋转不良
该病可引起远端十二指肠梗阻、尽管有些病人可终身无症状，但是仍然存在肠扭转与缺血性肠病的危险。大多数患者在新生儿期出现肠扭转，表现为喷射性呕吐、痉挛性腹痛及不同程度的腹胀。少数年长儿可发现不典型肠扭转的症状，例如慢性吸收不良综合症、失蛋白肠病以及再发性腹痛。当发生肠梗阻时，可通过超声观察到充满液体、梗阻、麻痹的十二反指肠“C”环[16]。
8 梅克尔憩室
梅克尔憩室(Meckels diverticulum)常见于5岁以下无痛性肠出血的患儿，偶尔也与急性阑尾炎引起的症状难以区别，大约1/3的患儿有并发症。该病通常是依靠外科手术诊断，也可通过超声发现梅克憩室炎，因为此时可探到2.5～3mm长的异常增厚的肠段,并有盲端[9]。
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参考文献
1 Westra SJ,Derkx HH,Taminiau JA,J Pediar Gastroenterol Nutr,1994；19(1):58～64
2 Hayden Jr CK.Ultrasound,1991；9(2):139～169
3 Ault DL,Schmidt D.Nurse Pract,1998；23(6):78～89
4 Cucchiara S,Minella R,Gampanozzi A,et al.Dig Dis Sci,1997；42(2):293～299
5 Wynchank S,Mann MD,Fisher R,et al.Ann Trop Paediartr,1997,17(4):343～348
, 百拇医药
6 Hirsh W,Kedar R,Preiss U.Pediar,1996；26(3):232～235
7 Milocco C,Salvatore CM,Torre G,et al.Pediar Med Chir,1997；19(4):245～246
8 Gomes H,Lallerman A,Lallemand P.Pediatr Radiol,1993；23(1):94～99
9 Hayden Jr CK.Abdominal lmaging,1996;21(1):9～20
10 Ewer AK, Durbin GM,Morgan ME,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,1996；75(2):F117～F121
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11 Hemanz SM,Sells LL.Ambrosino MM,et al.Radiology,1994；193(3):771～776
12 Lamki N,Athey PA,Round ME,et al.Radiolgy,1990；177(1):236
13 Winters WD,Weinberger E.J Ultrasond Med.1993；12(4):423～426
14 Matsumoto T,Lida M,Sakai T,et al.AJR,1991；156(5):965～967
15 Wong ML,Casey SO,Leonidas JC,et al.J Pediatr Surg,1994；29(6):1356～1360
16 Leonidas JC,Magid N,Soberman N,et al.Radiology,1991；179(1):491～493, 百拇医药
西安医科大学第一附属医院(710061)
张宝琴 史瑞明 张晓莉(综述) 王秋艳(审校)
摘 要 超声与小儿消化系统疾病之间的关系以往认识不足，使用范围较局限。近年来，随着超声仪更新换代，特别是彩色多普勒的应用，使超声检查在小儿消化系统疾病中的应用价值受到人们的重视，其它用范围亦不断拓展，不仅应用于先天性、炎症性疾病，而且近年来发现有许多用于胃肠功能疾病诊断的报道。超声检查具有价廉、方便、重复性好、无创、无射线以及符合生理状态且易于推广等优点。
关键词：超声检查 消化系统疾病
超声检查作为当代一种比较先进的检查手段，已经广泛应用于临床工作。但是，在小儿消化系统疾病的诊断尚未被人们熟知，其应用范围较局限。随着超声技术的发展，对胃肠各个层次分辨率的提高以及彩色多普勒的应用，超声检查以其简单、方便、价谦、无创伤、重复好、符合生理状态等优点[1]，深得儿科医师以及患儿家长的重视，使超声在小儿领域的应用范围不断扩展。超声对儿科消化系统疾病的诊断有较高的敏感性，特别是对婴儿呕吐、急性腹部疾患的诊断起关键作用[2]。
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1 胃食管反流
胃食管反流(GER)是儿科常见的上消化道动力紊乱，过去认为属于生理现象，无临床意义。但是，80年代以来，人们发现许多疾病的发生，如反复呕吐、婴儿呼吸暂停、猝死、慢性肺部疾患、营养不良、哮喘反复发作、烦燥不发、夜间哭闹等都与GER有关[3]。目前认为一过性下食管扩约肌松弛和压力改变是最常见的发病因素，胃排空延迟与发病有关[4]。国外大量文献报道，超声诊断GER的敏感性达95%，特异性为58%[5]，彩色多普勒的应用，可使GER尤其是少量反流的诊断敏感性提高至98%[6]。但是，Miloccoo[7]认为超声不能作为筛查婴儿GER的有用的诊断工具。
1.1 GER发作
临床上常用超声来评价GER发作的严重性。其方法为患儿取抑卧位，实时凸阵探头扫描仪，频率为3.5MHz，剑下横切显示食管过膈肌外，确认为食管远端，然后转动探头纵切显示远端食管腹段，观察20分钟。观察指标：(1)下食管扩约肌的开放；(2)胃内容向食管远端的移动；(3)胃内容物在食管内上下移动；(4)通过食管蠕动消除反流物；(5)下食管扩约肌的关闭；(6)腹内食管的长度；(7)每次反流发作持续的时间；(8)胃食管夹角。若20分钟内未见反流发作或仅见一次短时间(<2分钟)反流为阴性，否则为阳性。
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近年来大量文献认为[4,8]，超声在评价GER的确定腹内食管长度方面比上消化道钡餐检查(UGS)更敏感。虽然UGS假阳性与假阴性发生率较高，使之在GER的诊断中价值不大，然而在诊断粘膜病变、溃疡病及胃癌方面仍有较高的价值。24小时食管pH监测被认为是诊断小儿GER的“金标准”，Westra[1]则认为pH监测难以证明反流发作与症状之间的关系，而超声却有其优越性，他们提出UGS与超声检查属影像学，而pH监测属功能性检查，各种检查相互补充，不能替代，从不同方面诊断反流。因此，在诊断病理性反流时应选择至少二种文献。假如有反流症状以及超声的阳性发现可为抗反流治疗提供依据，必要时24小时pH监测。胃镜检查也是必要的，特别是在反流治疗效果不佳，需要手术者。
1.2 胃排空
有人用单切面法检测胃排空，该法方便、可靠，已逐渐应用于临床[9]。其试验方法为：29人进入试验，其中10人饮生理盐水，19人饮牛奶各500ml，其中加入1毫居里(mCI)99m锝(99mTc)标记的二乙撑三胺五乙酸。饮生理盐水者每5分钟观察一次，直到45分钟；饮牛奶者每30分钟观察一次，直到220分钟。患者取坐位，实时凸阵探头扫描，上腹部纵切以肠系膜上静脉或腹主动脉为参考点，在胃体与胃窦的移行处，单切面胃呈圆形或椭圆形，测量前后径(AP)，与此处相垂直侧对边径(LL)。计算从禁食到餐后胃径最大值DDmax＝Dmax-Df，Dmax为餐后胃径测量平均值＝(AP+LL)/2，Df为禁食后胃径的平均值。适时观察胃径值DDn＝Dn-Df，Dn为每次观察胃径的平均值。当Dn＝Df时认为胃排空完全，并划出胃排空曲线，计算胃排空时间。结果发现饮生理盐水组的胃排空快于饮牛奶组，超声与核素胃排空百分数时间相比显示高度相关(γ＝0.96，P<0.01)。Ewer[10]用超声研究早产儿的胃排空时发现，其平均胃排空率与GER之间无关。然而有人认为与其他检查方法比较，超声在研究胃排空方面有不可忽视的优势，该方法易于完成，不需要插管，无射线损害，但是它仍会受到如液体餐与试验餐性质的影响[9]。因此，他们认为超声在评价胃排空方面是一项有价值的方法，然而Cucchiava[14]用超声研究奥美拉唑对小儿GER发生机制作用时发现，该药不影响患儿用混合液或固体餐时胃排空时间。GER患儿存在胃排空延迟。
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2 幽门梗阻
已经证明超声观察幽门肌肉的改变有较高的敏感性与特异性[11]。超声可观察幽门肌肉厚度、幽门长度、幽门口直径。近年来认为[11,12]，幽门肌肉厚度≥3mm可诊断肥厚性幽门梗阻。幽门痉挛在儿科工作中经常遇到，它是引起幽门梗组常见的原因，过多的胃酸刺激是引起幽门梗阻的重要因素。超声可证明幽门管收缩而没有幽门肌肉增厚[11]。
3 消化性溃疡
小儿消化性溃疡是比较常见的，其中多为胃溃疡。超声在诊断胃溃疡时国UGS敏感。超声在诊断胃溃疡进较UGS敏感。超声可断定粘膜与粘膜下层的增厚程度，有些病例还可见到胃壁的缺失，但是在小婴儿，尤其是浅表粘膜溃疡超声难以确定时，必须依靠胃镜检查[13]。
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4 胃肠炎
小儿胃肠炎多为病毒感染。超声检查的结果常为多变而无特异性的，但有时有可直接诊断。病毒性肠炎时超声可见典型的、多发性充满液体的肠环以及不同程度的肠麻痹，在扩张的肠环之间可见少量液体，通常见不到导演增厚的肠壁。而细菌性肠炎如空肠弯曲菌、耶尔森菌性肠炎可见增厚的回肠或结肠壁[14]。
5 急性阑尾炎
阑尾炎是儿科最常见的急腹症，超声在诊断无合并症的急性阑尾炎时是非常敏感的。主要可见阑尾内充满液体且阑尾变粗，横切见阑尾≥6mm，壁厚2～7mm[15]。
6 克罗恩病
克罗恩病(Crohn disease)常见于成人，儿童另也有发病，易与阑尾炎混淆。因为克罗恩病时阑尾也可受累，出现壁增厚，但不象阑尾炎那样充满液体，而且经B超可见局限性增厚的肠管，肠管显得僵硬，运动不良。这个发现对诊断非常有价值，易于与其它炎症疾病区别[9]。
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7 肠旋转不良
该病可引起远端十二指肠梗阻、尽管有些病人可终身无症状，但是仍然存在肠扭转与缺血性肠病的危险。大多数患者在新生儿期出现肠扭转，表现为喷射性呕吐、痉挛性腹痛及不同程度的腹胀。少数年长儿可发现不典型肠扭转的症状，例如慢性吸收不良综合症、失蛋白肠病以及再发性腹痛。当发生肠梗阻时，可通过超声观察到充满液体、梗阻、麻痹的十二反指肠“C”环[16]。
8 梅克尔憩室
梅克尔憩室(Meckels diverticulum)常见于5岁以下无痛性肠出血的患儿，偶尔也与急性阑尾炎引起的症状难以区别，大约1/3的患儿有并发症。该病通常是依靠外科手术诊断，也可通过超声发现梅克憩室炎，因为此时可探到2.5～3mm长的异常增厚的肠段,并有盲端[9]。
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参考文献
1 Westra SJ,Derkx HH,Taminiau JA,J Pediar Gastroenterol Nutr,1994；19(1):58～64
2 Hayden Jr CK.Ultrasound,1991；9(2):139～169
3 Ault DL,Schmidt D.Nurse Pract,1998；23(6):78～89
4 Cucchiara S,Minella R,Gampanozzi A,et al.Dig Dis Sci,1997；42(2):293～299
5 Wynchank S,Mann MD,Fisher R,et al.Ann Trop Paediartr,1997,17(4):343～348
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6 Hirsh W,Kedar R,Preiss U.Pediar,1996；26(3):232～235
7 Milocco C,Salvatore CM,Torre G,et al.Pediar Med Chir,1997；19(4):245～246
8 Gomes H,Lallerman A,Lallemand P.Pediatr Radiol,1993；23(1):94～99
9 Hayden Jr CK.Abdominal lmaging,1996;21(1):9～20
10 Ewer AK, Durbin GM,Morgan ME,et al.Arch Dis Child Fetal Neonatal Ed,1996；75(2):F117～F121
, http://www.100md.com
11 Hemanz SM,Sells LL.Ambrosino MM,et al.Radiology,1994；193(3):771～776
12 Lamki N,Athey PA,Round ME,et al.Radiolgy,1990；177(1):236
13 Winters WD,Weinberger E.J Ultrasond Med.1993；12(4):423～426
14 Matsumoto T,Lida M,Sakai T,et al.AJR,1991；156(5):965～967
15 Wong ML,Casey SO,Leonidas JC,et al.J Pediatr Surg,1994；29(6):1356～1360
16 Leonidas JC,Magid N,Soberman N,et al.Radiology,1991；179(1):491～493, 百拇医药