超声对肝门部胆管癌术前分期诊断
何婉媛 王文平 毛枫 徐智章
摘 要 目的 评价超声对肝门部胆管癌术前分期诊断价值。方法 对56例经手术病理证实的肝门部胆管癌进行超声研究，观察肿瘤对周围组织的浸润范围。肿瘤与门静脉的关系，以及肝内外转移和淋巴结转移情况。结果 超声对肝门部胆管癌肿块的检出率为91%，对门静脉受侵，肝门部淋巴结，肝和胆囊浸润，腹膜转移的诊断符合率分别为90%，33%，35%，0%。在行彩超检查的47例患者中，肿瘤浸润肝或胆囊及肝内外转移者24例，转移组彩色血流显示率明显高于无转移组。并分析超声对肝和胆囊浸润诊断符合率较低的原因。结论 超声对肝门部胆管癌术前分期有诊断价值。
关键词：肝门部胆管癌 超声分期
超声对肝门部胆管癌浸润周围组织和门静脉的术前估计，在临床上至关重要。本文自1995年至1999年6月对56例肝门部胆管癌进行回顾性分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
56例肝门部胆管癌，男39例，女17例，年龄最小29岁，最大83岁，平均年龄58岁。47例行彩超检查。应用仪器：美国Acuson-128XP/10-ART电脑超声仪，采用2.5～4.0MHz扇扩探头，该仪器有CDFI和PD系统，以及Aloka-SSD-1200,3.5MHz凸阵探头。首先通过灰阶超声了解肝脏的形态、肝内胆管扩张情况；胆囊大小、肿瘤所在的位置、大小、回声情况及浸润范围，肝内外有无转移及肝门淋巴结肿大情况；于肿瘤所在的区域图像局部放大，用彩色多普勒观察肿瘤内供血、肿瘤与门静脉关系。在血流显示部位，用脉冲多普勒确定血流的性质和速度，以及肿瘤与血管的关系。
2 结果
2.1 超声对肝门部肿块、浸润肝脏或胆囊、肝门部淋巴结和腹膜转移的检出率分别为91%、35%、33%、0%(见表1)。
2.2 观察11例肿瘤与门静脉的关系，3例术前超声诊断门静脉受侵者，手术证实门静脉受侵，8例超声诊断门静脉未受侵者，术中证实7例未受侵，1例已侵犯门静脉。诊断符合率为90%(表2)。
, 百拇医药
2.3 47例行彩超检查的肝门胆管癌中，转移组23例，无转移组24例。两组彩色血流显示情况见表3。将表3中计数资料行卡方检验，P<0.01，差异有显著意义。
3 讨论
肝门部胆管癌治疗方法的选择及预后与血管是否受侵及有无肝脏和淋巴结转移密切相关。超声具以下特点：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚；②可显示肝门部中等、低或高回声肿块；③可明确肿瘤的部位及浸润肝脏或胆囊的范围、肿瘤与门静脉的关系；④可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。故为肝门胆管癌首选的影像检查方法。
表1 肝门胆管癌的超声结果
手术结果
例数
超声发
, 百拇医药
现例数
检出率
肝门肿块
56
51
91%
肝门部淋巴结
24
8
33%
浸润肝脏或胆囊
26
9
, 百拇医药
35%
腹膜转移
4
0
0
表2 超声与手术结果对比肿瘤与门静脉的关系
手术所见
超声显示
合计
血管受侵
血管未受侵
血管受侵
3
, 百拇医药
1
4
血管未受侵
0
7
7
合计
3
8
11
表3 转移组与无转移组彩色血流显示情况
分组
血流显示
, 百拇医药
阳性例数
血流显示
阴性例数
总计
转移组
19
4
23
无转移组
9
15
24
总计
, 百拇医药 28
19
47
本组病例超声对肝门胆管癌肿块及周围淋巴结转移的检出率分别为91%、33%，与文献报道的88%[1]及37%[2]相近。漏诊5例：3例为胆囊或胆总管结石术后肝门区结构模糊，其中1例超声显示门静脉主干栓子形成，仍提示肝门胆管癌；2例检查者仅满足于胆总管结石的诊断，而忽视了对肝门部的观察，手术发现肝门部肿块1 cm和0.8 cm大小。
转移组彩色血流显示率明显高于无转移组。王曙光等[3]用组织化学及免疫组织化学方法分析了40例胆管癌标本，发现转移组肿瘤血管密度显著大于无转移组，且随肿瘤血管密度增加，转移发生率也增加。肿瘤生长及转移均需要血管，国内一组[4]应用第Ⅷ因子相关抗原单克隆抗体研究胆道恶性肿瘤组织中微血管相关，发现微血管定量高者分化差，易发生转移；且认为肿瘤细胞可释放肿瘤血管生成因子，该因子可诱导肿瘤微血管生成。胆管癌标本中发现血管受侵者达77.5%[3]。以上均说明肿瘤血管生成在血管浸润和转移中发挥重要作用。本组近一半病例肿瘤浸润肝脏或胆囊，其中3例伴盆腔和腹膜转移，分化较差，肿瘤内彩色血流显示率较高。不同与以往报道的胆管癌为少血供肿瘤，这可能与早先肝门部胆管癌手术切除率低，而切除者多为早期或病理分化程度较好有关。
, 百拇医药
既然肿瘤血管生成在血管浸润和转移中发挥重要作用，那么肿瘤内血供情况可为我们在判断有无肝脏或胆囊浸润以及肝内外转移方面提供一个信息。作者观察1例患者：肿瘤37 mm×31 mm大小，中等回声，边界不清；CDFI显示其内两支短线状彩色血流，PD测及动脉流速曲线，RI0.77(图1、图2)。结合二维超声，胆管壁回声中断，可能为肿瘤浸润肝脏。同时超声发现肝左内叶8 mm×6 mm转移病灶，以上情况均被手术证实。
图1 肝门部胆管癌声像图
超声在判断肝门胆管肿瘤有否浸润肝脏或胆囊时，符合率仅为35%，明显低于文献报道的66%[2]。其原因为：①检查者对该病认识不足，忽略了对肿块周围组织的观察；②肿瘤浸润周围组织范围或转移病灶较小，超声不易发现；③肝门胆管癌以等回声或高回声多见，肿瘤回声与肝脏回声接近或略增强，与肝无明显分界，对肝脏有无浸润判断较困难。
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图2 肿瘤内点状彩色血流
图3 门静脉受侵：血管变细、流速增快
图4 门静脉受侵：管腔变细、流速增快、血流反向
本组判定肿瘤与门静脉关系时，参考以下征象：①血管与肿瘤之间的回声界面消失；②血管壁的回声界面消失；③血管局部狭窄或扩张；④血流流速增快及曲线增宽。超声结果与手术对照，手术证实4例受侵，7例未受侵，出现了1例假阴性，无假阳性。4例门静脉受侵病例，表现为：1例门静脉左支完全阻塞，未显示彩色血流；2例显示门静脉左支或右支内径变细、流速加快，高达60 cm/s以上(图3)，甚至出现反向血流(图4)；另1例彩超显示门静脉右前支内径3.6 mm，流速为27 cm/s，术前诊断门静脉未受侵，手术证实门静脉右前支管壁受浸润。反向血流的出现有待于今后作进一步研究。
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作者简介：何婉媛(1968—)，女，新疆人，主治医师。
何婉媛(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
王文平(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
毛枫(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
徐智章(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
参考文献
[1]Christian Looser,et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography:a comparison with angiography and operative findings.The British Journal of Radiology,1992,65:871-877.
[2]Carlo E N,Michele B,Rosaria P,et al.Staging of Hilar Cholangiocarcinoma with ultrasound.J Clin Ultrasound,1995,23:173-178., 百拇医药
摘 要 目的 评价超声对肝门部胆管癌术前分期诊断价值。方法 对56例经手术病理证实的肝门部胆管癌进行超声研究，观察肿瘤对周围组织的浸润范围。肿瘤与门静脉的关系，以及肝内外转移和淋巴结转移情况。结果 超声对肝门部胆管癌肿块的检出率为91%，对门静脉受侵，肝门部淋巴结，肝和胆囊浸润，腹膜转移的诊断符合率分别为90%，33%，35%，0%。在行彩超检查的47例患者中，肿瘤浸润肝或胆囊及肝内外转移者24例，转移组彩色血流显示率明显高于无转移组。并分析超声对肝和胆囊浸润诊断符合率较低的原因。结论 超声对肝门部胆管癌术前分期有诊断价值。
关键词：肝门部胆管癌 超声分期
超声对肝门部胆管癌浸润周围组织和门静脉的术前估计，在临床上至关重要。本文自1995年至1999年6月对56例肝门部胆管癌进行回顾性分析，报告如下。
, http://www.100md.com
1 资料与方法
56例肝门部胆管癌，男39例，女17例，年龄最小29岁，最大83岁，平均年龄58岁。47例行彩超检查。应用仪器：美国Acuson-128XP/10-ART电脑超声仪，采用2.5～4.0MHz扇扩探头，该仪器有CDFI和PD系统，以及Aloka-SSD-1200,3.5MHz凸阵探头。首先通过灰阶超声了解肝脏的形态、肝内胆管扩张情况；胆囊大小、肿瘤所在的位置、大小、回声情况及浸润范围，肝内外有无转移及肝门淋巴结肿大情况；于肿瘤所在的区域图像局部放大，用彩色多普勒观察肿瘤内供血、肿瘤与门静脉关系。在血流显示部位，用脉冲多普勒确定血流的性质和速度，以及肿瘤与血管的关系。
2 结果
2.1 超声对肝门部肿块、浸润肝脏或胆囊、肝门部淋巴结和腹膜转移的检出率分别为91%、35%、33%、0%(见表1)。
2.2 观察11例肿瘤与门静脉的关系，3例术前超声诊断门静脉受侵者，手术证实门静脉受侵，8例超声诊断门静脉未受侵者，术中证实7例未受侵，1例已侵犯门静脉。诊断符合率为90%(表2)。
, 百拇医药
2.3 47例行彩超检查的肝门胆管癌中，转移组23例，无转移组24例。两组彩色血流显示情况见表3。将表3中计数资料行卡方检验，P<0.01，差异有显著意义。
3 讨论
肝门部胆管癌治疗方法的选择及预后与血管是否受侵及有无肝脏和淋巴结转移密切相关。超声具以下特点：①可显示肝内胆管扩张，肝外胆管和胆囊空虚；②可显示肝门部中等、低或高回声肿块；③可明确肿瘤的部位及浸润肝脏或胆囊的范围、肿瘤与门静脉的关系；④可了解肝内有无转移及肝外淋巴结转移情况。故为肝门胆管癌首选的影像检查方法。
表1 肝门胆管癌的超声结果
手术结果
例数
超声发
, 百拇医药
现例数
检出率
肝门肿块
56
51
91%
肝门部淋巴结
24
8
33%
浸润肝脏或胆囊
26
9
, 百拇医药
35%
腹膜转移
4
0
0
表2 超声与手术结果对比肿瘤与门静脉的关系
手术所见
超声显示
合计
血管受侵
血管未受侵
血管受侵
3
, 百拇医药
1
4
血管未受侵
0
7
7
合计
3
8
11
表3 转移组与无转移组彩色血流显示情况
分组
血流显示
, 百拇医药
阳性例数
血流显示
阴性例数
总计
转移组
19
4
23
无转移组
9
15
24
总计
, 百拇医药 28
19
47
本组病例超声对肝门胆管癌肿块及周围淋巴结转移的检出率分别为91%、33%，与文献报道的88%[1]及37%[2]相近。漏诊5例：3例为胆囊或胆总管结石术后肝门区结构模糊，其中1例超声显示门静脉主干栓子形成，仍提示肝门胆管癌；2例检查者仅满足于胆总管结石的诊断，而忽视了对肝门部的观察，手术发现肝门部肿块1 cm和0.8 cm大小。
转移组彩色血流显示率明显高于无转移组。王曙光等[3]用组织化学及免疫组织化学方法分析了40例胆管癌标本，发现转移组肿瘤血管密度显著大于无转移组，且随肿瘤血管密度增加，转移发生率也增加。肿瘤生长及转移均需要血管，国内一组[4]应用第Ⅷ因子相关抗原单克隆抗体研究胆道恶性肿瘤组织中微血管相关，发现微血管定量高者分化差，易发生转移；且认为肿瘤细胞可释放肿瘤血管生成因子，该因子可诱导肿瘤微血管生成。胆管癌标本中发现血管受侵者达77.5%[3]。以上均说明肿瘤血管生成在血管浸润和转移中发挥重要作用。本组近一半病例肿瘤浸润肝脏或胆囊，其中3例伴盆腔和腹膜转移，分化较差，肿瘤内彩色血流显示率较高。不同与以往报道的胆管癌为少血供肿瘤，这可能与早先肝门部胆管癌手术切除率低，而切除者多为早期或病理分化程度较好有关。
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既然肿瘤血管生成在血管浸润和转移中发挥重要作用，那么肿瘤内血供情况可为我们在判断有无肝脏或胆囊浸润以及肝内外转移方面提供一个信息。作者观察1例患者：肿瘤37 mm×31 mm大小，中等回声，边界不清；CDFI显示其内两支短线状彩色血流，PD测及动脉流速曲线，RI0.77(图1、图2)。结合二维超声，胆管壁回声中断，可能为肿瘤浸润肝脏。同时超声发现肝左内叶8 mm×6 mm转移病灶，以上情况均被手术证实。
图1 肝门部胆管癌声像图
超声在判断肝门胆管肿瘤有否浸润肝脏或胆囊时，符合率仅为35%，明显低于文献报道的66%[2]。其原因为：①检查者对该病认识不足，忽略了对肿块周围组织的观察；②肿瘤浸润周围组织范围或转移病灶较小，超声不易发现；③肝门胆管癌以等回声或高回声多见，肿瘤回声与肝脏回声接近或略增强，与肝无明显分界，对肝脏有无浸润判断较困难。
, http://www.100md.com
图2 肿瘤内点状彩色血流
图3 门静脉受侵：血管变细、流速增快
图4 门静脉受侵：管腔变细、流速增快、血流反向
本组判定肿瘤与门静脉关系时，参考以下征象：①血管与肿瘤之间的回声界面消失；②血管壁的回声界面消失；③血管局部狭窄或扩张；④血流流速增快及曲线增宽。超声结果与手术对照，手术证实4例受侵，7例未受侵，出现了1例假阴性，无假阳性。4例门静脉受侵病例，表现为：1例门静脉左支完全阻塞，未显示彩色血流；2例显示门静脉左支或右支内径变细、流速加快，高达60 cm/s以上(图3)，甚至出现反向血流(图4)；另1例彩超显示门静脉右前支内径3.6 mm，流速为27 cm/s，术前诊断门静脉未受侵，手术证实门静脉右前支管壁受浸润。反向血流的出现有待于今后作进一步研究。
, http://www.100md.com
作者简介：何婉媛(1968—)，女，新疆人，主治医师。
何婉媛(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
王文平(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
毛枫(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
徐智章(上海医科大学中山医院超声诊断科，上海 200032)
参考文献
[1]Christian Looser,et al.Staging of hilar cholangiocarcinoma by ultrasound and duplex sonography:a comparison with angiography and operative findings.The British Journal of Radiology,1992,65:871-877.
[2]Carlo E N,Michele B,Rosaria P,et al.Staging of Hilar Cholangiocarcinoma with ultrasound.J Clin Ultrasound,1995,23:173-178., 百拇医药