天津市慢性病综合干预项目的流行病学调查
于世北 张燕杰 梁晓琴 董燕敏 吴彤宇
摘 要 目的：为评价天津市政府在国内率先启动以社区为基础的恶性肿瘤、冠心病、脑卒中和高血压预防与控制项目(简称天津项目)的综合干预效果。方法：利用该项目建立的慢性病疾病和死亡监测系统，对干预与对照点的脑卒中和急性冠心病事件的校正发病率进行统计学比较。结果：经过7年的综合干预，干预点男性脑卒中发病率下降16.3%，女性下降14.8%。由于同时期对照点的脑卒中发病率逐年上升，净变化为92.3%(男)和82.8%(女)；急性冠心病事件的净变化为53.0%(男)和30.6%(女)。结论：天津项目的综合干预措施，对脑卒中和急性冠心病事件发病率的控制是非常有效的，干预与对照点的净变化有显著差别。
关键词：流行病学 脑卒中 急性冠心病事件 发病率 干预
, 百拇医药
本研究以天津项目示范社区人群为对象，调查脑卒中和冠心病的发病率。分析干预前后示范点和对照点人群心脑血管疾病的主要危险因素和脑卒中、冠心病发病的变化情况，作为进行卫生经济学评价的指标之一。
1 材料与方法
1.1 脑卒中、急性冠心病流行病学监测 脑卒中和急性冠心病事件的诊断根据WHO-MONICA方案的统一标准〔1～3〕判定。急性冠心病事件包括急性心肌梗塞和冠心病猝死。按照“天津市恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压发病登记报告管理办法”〔4〕进行报病。各报病单位每月组织一次院内自查，核实病历与报卡，发现错报、漏报、迟报及时更正和补报。各区县防病站每季度组织一次报病工作漏报调查，市卫生防病中心负责报病的质量控制和过程监督，每半年组织一次全市的报病工作检查和漏报调查，漏报率要求≤5‰，每年做好年终汇审统计，提交全市报病数据的分析报告。本监测系统已经连续5年实现市区医院住院病人0漏报。
, 百拇医药
1.2 死因监测 天津市居民死因统计监测系统根据“天津市居民死亡医学证明书”进行死因统计工作。由天津市卫生防病中心统一按卫生部标准组织“死亡证”印制。经各区(县)防病站下发到基层医疗卫生单位。行政区内最低下发到街(乡)卫生院。防病站每月10日以前派专人到本区(县)公安分局收取“死亡证”第二联作为统计凭证，与公安人员一起对每月户籍管理登记情况进行核对。如有无证注销的死亡案例，防病站负责抄录有关信息，由当地卫生院补报“死亡证”。防病站收到补报“死亡证”后，及时进行入户死因核实。各区(县)在漏报检查、死因核实和统计执法检查的基础上，根据与公安、妇幼核对的死亡资料按时编制本区月报、季报和年报并按时上报市卫生防病中心。全市每半年进行一次漏报检查，每年年终进行一次死因检查，漏报率要求≤5‰。市卫生防病中心根据各区(县)年报，经与当年各次季报核实和年报质检后，汇总编制全市年报。
1.3 数据处理及分析方法 上述两类资料由区县站录入全市统一的Foxbase V.2.0数据库，传输到市防病中心慢性病科汇总。分析采用SPSS for Win V.8.0进行。
, 百拇医药
2 结果
按示范和对照点对比分析的1990～1996年天津男、女性居民脑卒中发病结果见表1。可见，在示范点，1996年和1990年相比，男性脑卒中发病人数减少41人，下降16.3%；而同时在对照点则上升193人，增加了74.8%。由于对照地区变化，则在示范点男性脑卒中净减少234人，净变化为93.2%。同男性居民一样，从1992年至1996年，示范点女性居民脑卒中发病人数逐渐下降，而对照地区逐年上升。1996年和1990年相比，示范点脑卒中发病人数减少31人，下降14.8%。从1993年开始男、女居民脑卒中发病的净变化的差异有显著性意义。
表1 天津慢性病项目1990～1996年男、女性居民脑卒中发病例数净变化结果(1/10万)
性别
年份
, 百拇医药 示范
地区
对照
地区
净减少
例数
净变化
百分比(%)
Z
P
男性
1990
251
258
, 百拇医药
-
-
1991
324
296
35
13.9
1.043
>0.05
1992
256
299
36
, 百拇医药
-14.3
1.105
>0.05
1993
242
340
91
-36.2
2.759
<0.01
1994
192
398
, 百拇医药
199
-79.3
6.011
<0.001
1995
197
424
220
-87.6
6.554
<0.001
1996
210
, 百拇医药
451
234
-93.2
6.852
<0.001
女性
1990
210
177
-
-
1991
230
, 百拇医药
207
10
-4.8
0.349
>0.05
1992
190
209
52
-24.8
1.875
>0.05
1993
, http://www.100md.com
166
236
103
-49.0
3.671
<0.001
1994
144
266
155
-73.8
5.496
<0.001
, 百拇医药
1995
197
288
124
-59.0
4.204
<0.001
1996
179
320
174
-82.8
5.852
, 百拇医药
<0.001
同上方法统计男、女居民中急性冠心病事件发病结果见表2。在示范点从1990～1993年，发病人数基本没有变化，从1993年开始呈下降趋势。对照点，从1991年开始呈上升趋势。在示范点，1996年和1990年相比，发病人数减少42人，下降31.8%。同时，在对照地区，则增加了28人，上升了26.4%。尽管在示范点男性急性冠心病的绝对百分比要高于脑卒中，但由于对照点的变化较小，所以净减少为53.0%。Z检验表明，从1993年开始，净变化率有显著性差异。同男性居民发病情况一样，示范点女性居民从1993～1996年的急性冠心病的发病人数逐渐下降，对照地区则从1991年开始逐渐上升。但是Z检验结果表明，仅1995年的净变化率有显著性差异。表2 天津慢性病项目1990～1996年男、女性居民
急性冠心病事件发病例数净变化结果(1/10万)
性别
, 百拇医药
年份
示范
地区
对照
地区
净减少
例数
净变化
百分比(%)
Z
P
男性
1990
, http://www.100md.com 132
104
-
-
-
-
1991
133
122
19
-14.4
0.768
>0.05
, 百拇医药 1992
132
131
27
-20.4
1.209
>0.05
1993
106
126
48
-36.4
2.220
, 百拇医药
<0.05
1994
101
130
57
-43.2
2.639
<0.01
1995
76
133
85
-64.4
, http://www.100md.com
4.032
<0.001
1996
90
132
70
-53.0
3.273
<0.01
女性
1990
85
77
, 百拇医药
-
-
-
-
1991
90
85
3
-3.5
0.164
>0.05
1992
88
, 百拇医药 88
8
-9.4
0.435
>0.05
1993
70
86
24
-28.2
1.346
>0.05
1994
, http://www.100md.com
69
90
29
-34.1
1.619
>0.05
1995
55
85
38
-44.7
2.188
<0.05
, 百拇医药
1996
65
83
26
-30.6
1.477
>0.05
3 讨论
本研究观察了1990至1996年脑卒中和冠心病发病和死亡的变化，干预点男性脑卒中发病率下降16.3%，女性下降14.8%。由于同时期对照点的脑卒中发病率逐年上升，净变化为92.3%(男)和82.8%(女)。与对照点相比，冠心病的净变化为53.0%(男)和30.6%(女)，并因此推测对男性的干预效果要好于女性，脑卒中的干预效果好于冠心病，此结果与国内其它同类研究结果一致〔5，6〕。说明由于示范点健康干预使心脑血管疾病危险因素下降，降低脑卒中、冠心病发病和死亡率。本研究证明在社区开展面对广大人群的慢性病预防与控制健康促进活动是经济、有效的手段和途径。
, 百拇医药
天津慢性病项目对照点居民的心脑血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，这同我国其它未开展干预活动地区所观察的结果是一致的。周北凡报道〔7〕的八五国家科技攻关专题“心脑血管疾病高发区、低发区的危险因素及流行趋势对比研究”的部分重要结果，预计到21世纪我国脑卒中，冠心病发病率将显著上升。1984～1993年，北京地区男性冠心病三大危险因素(吸烟、血脂、血压)均呈上升趋势，女性除吸烟外，其它两个危险因素也呈上升趋势，这种危险因素的上升是同北京地区冠心病死亡率、发病率的变化相一致的〔8〕。这进一步说明，由于心脑血管疾病，特别是脑卒中尚无有效的疗效，重点应在预防。
随着健康干预项目的开展，与危险因素平行的心脑血管疾病的变化，示范点男、女居民的脑卒中和冠心病的发病逐渐下降，而对照点逐渐上升，干预实施二年后，示范点的男、女居民脑卒中发病和男性冠心病发病的净变化率差异有显著性。其经济效果分析表明：干预实施三年后，效益-成本比开始大于1，干预时间越长，效果越好，干预措施对脑卒中的干预效果优于冠心病。1996年效益-成本比为4.98，即在当年每投入1元人民币而减少心脑血管疾病所产生效益为4.98元。1991～1996年成本-效用分析结果表明，7年平均效益-成本比为2.48，即在其期间，每投入1元，产生效益为2.48元。
, 百拇医药
以上结果表明天津慢性病综合干预项目所采取的策略和干预活动在控制危险因素和心脑血管疾病的发生取得了良好的效果，进而取得了良好的经济效果。本研究表明以社区为基础，以人群为目标的预防慢性病的健康促进活动是降低主要危险因素、控制心脑血管病发病和死亡的可行、有效、经济的措施，应在全人群范围内推广实施。
于世北(天津市防病中心，天津，300011)
梁晓琴(天津市防病中心，天津，300011)
吴彤宇(天津市防病中心，天津，300011)
张燕杰(天津市心血管疾病研究所)
董燕敏(天津市河东区卫生局)
参考文献：
, 百拇医药
〔1〕The WHO MONICA project.MONICA manual〔R〕.Cardiovascular Diseases Unit,WHO,Geneva,1990.
〔2〕WHO.Proposal for the multinational monitoring of trends and determinates in cardiovascular disease and protocol (MONICA project)〔R〕.WHO/MNC/82,REV.1,1983.
〔3〕The WHO MONICA Project.A major international collaboration〔J〕.J Clin Epidemiology,1988,2∶105.
〔4〕天津市卫生局.天津市恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压发病登记报告管理办法〔M〕.天津市卫生局，1992.
, 百拇医药
〔5〕程学铭，杜晓立，李世绰，等.干预后脑卒中死亡率的变化(1986～1990)——中国七城市脑卒中危险因素干预试验〔J〕.中国慢性病预防与控制，1994，2(4)∶214.
〔6〕马振山，王遂思，王文志，等.社区人群高血压防治效果观察〔J〕.中国慢性病预防与控制，1996，2(6)∶262.
〔7〕周北凡.90年初我国心血管病的总体形势和特点〔J〕.中国慢性病预防与控制，1996，4(4)∶145.
〔8〕王薇，吴兆苏，赵冬，等.北京地区急性冠心病事件死亡率1984～1993年变化趋势及影响因素的探讨〔J〕.心肺血管病杂志，1997，16(2)∶99., 百拇医药
摘 要 目的：为评价天津市政府在国内率先启动以社区为基础的恶性肿瘤、冠心病、脑卒中和高血压预防与控制项目(简称天津项目)的综合干预效果。方法：利用该项目建立的慢性病疾病和死亡监测系统，对干预与对照点的脑卒中和急性冠心病事件的校正发病率进行统计学比较。结果：经过7年的综合干预，干预点男性脑卒中发病率下降16.3%，女性下降14.8%。由于同时期对照点的脑卒中发病率逐年上升，净变化为92.3%(男)和82.8%(女)；急性冠心病事件的净变化为53.0%(男)和30.6%(女)。结论：天津项目的综合干预措施，对脑卒中和急性冠心病事件发病率的控制是非常有效的，干预与对照点的净变化有显著差别。
关键词：流行病学 脑卒中 急性冠心病事件 发病率 干预
, 百拇医药
本研究以天津项目示范社区人群为对象，调查脑卒中和冠心病的发病率。分析干预前后示范点和对照点人群心脑血管疾病的主要危险因素和脑卒中、冠心病发病的变化情况，作为进行卫生经济学评价的指标之一。
1 材料与方法
1.1 脑卒中、急性冠心病流行病学监测 脑卒中和急性冠心病事件的诊断根据WHO-MONICA方案的统一标准〔1～3〕判定。急性冠心病事件包括急性心肌梗塞和冠心病猝死。按照“天津市恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压发病登记报告管理办法”〔4〕进行报病。各报病单位每月组织一次院内自查，核实病历与报卡，发现错报、漏报、迟报及时更正和补报。各区县防病站每季度组织一次报病工作漏报调查，市卫生防病中心负责报病的质量控制和过程监督，每半年组织一次全市的报病工作检查和漏报调查，漏报率要求≤5‰，每年做好年终汇审统计，提交全市报病数据的分析报告。本监测系统已经连续5年实现市区医院住院病人0漏报。
, 百拇医药
1.2 死因监测 天津市居民死因统计监测系统根据“天津市居民死亡医学证明书”进行死因统计工作。由天津市卫生防病中心统一按卫生部标准组织“死亡证”印制。经各区(县)防病站下发到基层医疗卫生单位。行政区内最低下发到街(乡)卫生院。防病站每月10日以前派专人到本区(县)公安分局收取“死亡证”第二联作为统计凭证，与公安人员一起对每月户籍管理登记情况进行核对。如有无证注销的死亡案例，防病站负责抄录有关信息，由当地卫生院补报“死亡证”。防病站收到补报“死亡证”后，及时进行入户死因核实。各区(县)在漏报检查、死因核实和统计执法检查的基础上，根据与公安、妇幼核对的死亡资料按时编制本区月报、季报和年报并按时上报市卫生防病中心。全市每半年进行一次漏报检查，每年年终进行一次死因检查，漏报率要求≤5‰。市卫生防病中心根据各区(县)年报，经与当年各次季报核实和年报质检后，汇总编制全市年报。
1.3 数据处理及分析方法 上述两类资料由区县站录入全市统一的Foxbase V.2.0数据库，传输到市防病中心慢性病科汇总。分析采用SPSS for Win V.8.0进行。
, 百拇医药
2 结果
按示范和对照点对比分析的1990～1996年天津男、女性居民脑卒中发病结果见表1。可见，在示范点，1996年和1990年相比，男性脑卒中发病人数减少41人，下降16.3%；而同时在对照点则上升193人，增加了74.8%。由于对照地区变化，则在示范点男性脑卒中净减少234人，净变化为93.2%。同男性居民一样，从1992年至1996年，示范点女性居民脑卒中发病人数逐渐下降，而对照地区逐年上升。1996年和1990年相比，示范点脑卒中发病人数减少31人，下降14.8%。从1993年开始男、女居民脑卒中发病的净变化的差异有显著性意义。
表1 天津慢性病项目1990～1996年男、女性居民脑卒中发病例数净变化结果(1/10万)
性别
年份
, 百拇医药 示范
地区
对照
地区
净减少
例数
净变化
百分比(%)
Z
P
男性
1990
251
258
, 百拇医药
-
-
1991
324
296
35
13.9
1.043
>0.05
1992
256
299
36
, 百拇医药
-14.3
1.105
>0.05
1993
242
340
91
-36.2
2.759
<0.01
1994
192
398
, 百拇医药
199
-79.3
6.011
<0.001
1995
197
424
220
-87.6
6.554
<0.001
1996
210
, 百拇医药
451
234
-93.2
6.852
<0.001
女性
1990
210
177
-
-
1991
230
, 百拇医药
207
10
-4.8
0.349
>0.05
1992
190
209
52
-24.8
1.875
>0.05
1993
, http://www.100md.com
166
236
103
-49.0
3.671
<0.001
1994
144
266
155
-73.8
5.496
<0.001
, 百拇医药
1995
197
288
124
-59.0
4.204
<0.001
1996
179
320
174
-82.8
5.852
, 百拇医药
<0.001
同上方法统计男、女居民中急性冠心病事件发病结果见表2。在示范点从1990～1993年，发病人数基本没有变化，从1993年开始呈下降趋势。对照点，从1991年开始呈上升趋势。在示范点，1996年和1990年相比，发病人数减少42人，下降31.8%。同时，在对照地区，则增加了28人，上升了26.4%。尽管在示范点男性急性冠心病的绝对百分比要高于脑卒中，但由于对照点的变化较小，所以净减少为53.0%。Z检验表明，从1993年开始，净变化率有显著性差异。同男性居民发病情况一样，示范点女性居民从1993～1996年的急性冠心病的发病人数逐渐下降，对照地区则从1991年开始逐渐上升。但是Z检验结果表明，仅1995年的净变化率有显著性差异。表2 天津慢性病项目1990～1996年男、女性居民
急性冠心病事件发病例数净变化结果(1/10万)
性别
, 百拇医药
年份
示范
地区
对照
地区
净减少
例数
净变化
百分比(%)
Z
P
男性
1990
, http://www.100md.com 132
104
-
-
-
-
1991
133
122
19
-14.4
0.768
>0.05
, 百拇医药 1992
132
131
27
-20.4
1.209
>0.05
1993
106
126
48
-36.4
2.220
, 百拇医药
<0.05
1994
101
130
57
-43.2
2.639
<0.01
1995
76
133
85
-64.4
, http://www.100md.com
4.032
<0.001
1996
90
132
70
-53.0
3.273
<0.01
女性
1990
85
77
, 百拇医药
-
-
-
-
1991
90
85
3
-3.5
0.164
>0.05
1992
88
, 百拇医药 88
8
-9.4
0.435
>0.05
1993
70
86
24
-28.2
1.346
>0.05
1994
, http://www.100md.com
69
90
29
-34.1
1.619
>0.05
1995
55
85
38
-44.7
2.188
<0.05
, 百拇医药
1996
65
83
26
-30.6
1.477
>0.05
3 讨论
本研究观察了1990至1996年脑卒中和冠心病发病和死亡的变化，干预点男性脑卒中发病率下降16.3%，女性下降14.8%。由于同时期对照点的脑卒中发病率逐年上升，净变化为92.3%(男)和82.8%(女)。与对照点相比，冠心病的净变化为53.0%(男)和30.6%(女)，并因此推测对男性的干预效果要好于女性，脑卒中的干预效果好于冠心病，此结果与国内其它同类研究结果一致〔5，6〕。说明由于示范点健康干预使心脑血管疾病危险因素下降，降低脑卒中、冠心病发病和死亡率。本研究证明在社区开展面对广大人群的慢性病预防与控制健康促进活动是经济、有效的手段和途径。
, 百拇医药
天津慢性病项目对照点居民的心脑血管疾病的发病率和死亡率呈逐年上升趋势，这同我国其它未开展干预活动地区所观察的结果是一致的。周北凡报道〔7〕的八五国家科技攻关专题“心脑血管疾病高发区、低发区的危险因素及流行趋势对比研究”的部分重要结果，预计到21世纪我国脑卒中，冠心病发病率将显著上升。1984～1993年，北京地区男性冠心病三大危险因素(吸烟、血脂、血压)均呈上升趋势，女性除吸烟外，其它两个危险因素也呈上升趋势，这种危险因素的上升是同北京地区冠心病死亡率、发病率的变化相一致的〔8〕。这进一步说明，由于心脑血管疾病，特别是脑卒中尚无有效的疗效，重点应在预防。
随着健康干预项目的开展，与危险因素平行的心脑血管疾病的变化，示范点男、女居民的脑卒中和冠心病的发病逐渐下降，而对照点逐渐上升，干预实施二年后，示范点的男、女居民脑卒中发病和男性冠心病发病的净变化率差异有显著性。其经济效果分析表明：干预实施三年后，效益-成本比开始大于1，干预时间越长，效果越好，干预措施对脑卒中的干预效果优于冠心病。1996年效益-成本比为4.98，即在当年每投入1元人民币而减少心脑血管疾病所产生效益为4.98元。1991～1996年成本-效用分析结果表明，7年平均效益-成本比为2.48，即在其期间，每投入1元，产生效益为2.48元。
, 百拇医药
以上结果表明天津慢性病综合干预项目所采取的策略和干预活动在控制危险因素和心脑血管疾病的发生取得了良好的效果，进而取得了良好的经济效果。本研究表明以社区为基础，以人群为目标的预防慢性病的健康促进活动是降低主要危险因素、控制心脑血管病发病和死亡的可行、有效、经济的措施，应在全人群范围内推广实施。
于世北(天津市防病中心，天津，300011)
梁晓琴(天津市防病中心，天津，300011)
吴彤宇(天津市防病中心，天津，300011)
张燕杰(天津市心血管疾病研究所)
董燕敏(天津市河东区卫生局)
参考文献：
, 百拇医药
〔1〕The WHO MONICA project.MONICA manual〔R〕.Cardiovascular Diseases Unit,WHO,Geneva,1990.
〔2〕WHO.Proposal for the multinational monitoring of trends and determinates in cardiovascular disease and protocol (MONICA project)〔R〕.WHO/MNC/82,REV.1,1983.
〔3〕The WHO MONICA Project.A major international collaboration〔J〕.J Clin Epidemiology,1988,2∶105.
〔4〕天津市卫生局.天津市恶性肿瘤、冠心病、脑卒中、高血压发病登记报告管理办法〔M〕.天津市卫生局，1992.
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