社区高血压人群系统管理三年效果分析
董淑丽 戴克俊 沈国英 刘海温
关键词：高血压 心脑血管病 社区人群 综合干预
上海市长宁区从1995年开始在监测点新华街道进行了高血压普查，并对检出的高血压人群进行了综合干预。在降低脑卒中、冠心病的发病率、死亡率方面取得了一定效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 对象(1995年) 凡1960年以前出生的35岁以上(包括1960年)，户口在新华街道的常住居民均列为普查对象，其中男性16 318人，女性15 125人，查出高血压患者共5 177例。1997年及1998年在原基础上再次分别进行普查，高血压病例1997年增加到6 262例，1998年增加到6 488例。
, 百拇医药
1.1.2 诊断标准 高血压诊断标准依照1993年世界卫生组织颁发的统一标准，采用毫米汞柱为计量单位。
高血压病例分级管理标准为Ⅰ级管理：血压≥180/105 mmHg者或血压虽未持续≥180/105 mmHg，但伴有其他明显危险因素或靶器官损害者；Ⅱ级管理：血压在160～179/95～104 mmHg，无或仅有轻度靶器官损害者；Ⅲ级管理：确定为“临界性高血压”或高血压反应者。高血压控制标准(不包括临界高血压)按其全年内血压控制情况分为优良、尚可、不良三级。优良：全年有3/4以上时间血压记录在160/95 mmHg以下(>9个月)。尚可：全年仅有1/2以上时间血压记录在160/95 mmHg以下(>6个月)。不良：全年有1/2或以上时间血压记录在160/95 mmHg以上(≥6个月)。
每年年终对所有高血压病人的防治效果进行一次总结分析，要求治疗管理率(用药、不用药但定期复查的时间>9个月视为管理)在80%以上，高血压控制率(包括优良及尚可)超过60%。
, 百拇医药
服降压药情况的确定：规律服药：一年服药时间≥9个月；间断服药：一年服药时间3～9个月；偶治：一年服药时间<3个月。
1.2 高血压系统管理措施
1.2.1 建立高血压档案 对每位高血压患者建立专卡(保健手册)，并进行健康调查(年龄、性别、病程、个人史、家族史、脑卒中史，肥胖，生活习惯如饮食、吸烟、饮酒、运动等)。同时把手册交给患者保管，每次测血压后记录在册。对每位高血压患者建立高血压随访表，按级别分册登录。
1.2.2 强化高血压管理 对所有高血压患者进行分级管理和督导治疗。Ⅰ级：每月测一次血压，建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗；Ⅱ级：二个月测一次血压，进行健康教育及用药指导；Ⅲ级：三个月测一次血压，以健康教育和非药物干预措施为主。
1.2.3 根据病情(血压)改变情况，每年调整分级管理级别。
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1.2.4 在新华地段医院设立高血压专科门诊，全天应诊。
1.2.5 质量控制 长宁区心脑防办定期检查随访表质量，了解测量进度，是否按期测量，血压精确度，综合干预的记录情况等。每年随机抽查全街道5%～10%的高血压患者进行调查：了解使用血压表的种类，是否按时测量，保健册与随访表血压记录是否一致，健康教育与用药指导是否到位，服务态度，居民需求及意见等。
2 结果
2.1 高血压患者的基本情况(表1)
表1 1996～1998年高血压
患者的基本情况
Ⅰ
Ⅱ
, 百拇医药
Ⅲ
合计
1996
165
2 733
2 219
5 117
1997
165
3 301
2 796
6 262
1998
, 百拇医药
441
3 169
2 878
6 488
2.2 高血压患者的管理与血压控制效果分析
1996年高血压管理率为87.53%，血压控制率为60.39%；1997年管理率为89.21%，控制率为61.74%；1998年管理率为89.34%，控制率为64.21%。1996年对Ⅰ+Ⅱ级高血压患者的管理率为89.08%，共2628例。其中规律服药者1193例，占45.40%，其血压控制率为85.16%；间断服药者为686例，占26.10%，血压控制率为53.64%；偶服及不服药者749例，占28.50%，血压控制率为27.10%。服药顺应性不同的三组患者的血压控制率有非常显著性差异(P<0.005)。
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1996年不同年龄的高血压患者服药情况见表2。表2 高血压患者服药顺应性与年龄的关系
年龄组
规律服药
间断服药
偶服药
不服药
合 计
例
%
例
%
例
%
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例
%
例
%
<40
38
37.3
26
25.4
0
0
38
37.3
102
, http://www.100md.com
100
40～59
216
27.9
178
22.9
101
13.1
279
36.1
774
100
≥60
, http://www.100md.com
939
53.6
482
27.5
178
10.2
153
8.7
1 752
100
合计
1 193
45.4
, 百拇医药
686
26.1
279
10.6
470
17.9
2 628
100
2.3 开展社区高血压综合防治以来脑卒中及急性心肌梗塞发病、死亡动态变化由表3可见。脑卒中发病死亡动态趋势除1996年死亡率呈上升趋势，其他年份均较1995年有所下降。急性心肌梗塞发病死亡动态趋势除1996年发病呈较小幅度上升外，其他年份均较1995年呈下降趋势。表3 1995年～1998年脑卒中、急性
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心肌梗塞发病与死亡动态(1/10万)
年份
发病率
标化
发病率*
死亡率
标化
死亡率*
脑卒中
1995
241.41
140.84
, 百拇医药
161.44
92.27
1996
233.30
132.71
+181.79
+100.64
1997
202.56
114.66
122.77
67.50
, 百拇医药 1998
208.58
113.97
70.05
36.78
急性心肌
1995
36.21
21.13
28.67
16.73
梗塞
1996
, 百拇医药
37.87
19.57
24.24
12.21
1997
26.09
13.59
19.95
10.08
1998
28.02
17.01
12.45
, http://www.100md.com
7.69
*用1985年世界标准人口进行标化
3 讨论
我们对新华街道的高血压患者进行了为期三年的综合干预，系统的强化管理。每年对他们的血压、服药、血压控制等方面进行评估，总结分析，结果可见：
3.1 高血压是心血管病中最易检出和诊断的疾病，但是大部分患者常需长期随访，甚至终身服药，这就需要有良好的顺从性。提高对高血压患者管理率可有力促进患者合理规律服药，这是控制血压的关键。1996年底对一级与二级管理的高血压患者进行评估，结果显示：45.4%的患者能规律服药，其中85.16%患者血压得到了控制。服药顺应性不同的三组患者血压控制率有显著性差异。
3.2 在干预过程中发现，患者服药顺应性随着年龄而增长，原因为青年患者及部分中年患者对高血压的危害性认识不足，治疗态度不积极。分析结果与现实干预成正比。同时，相当一部分中老年患者血压很高，但由于经济等种种原因不规律服药或不服药，致血压控制不满意，占54.6%。提示我们今后应加强对该人群的健教与系统管理力度，并提请政府部门给予关注。
, 百拇医药
3.3 高血压是心脑血管病的危险因素，许多研究表明，这两种疾病密切相关。血压水平(无论收缩压或舒张压)与脑卒中的危险度(无论是发病率或死亡率)呈正相关〔1〕。我们经过三年的综合干预，使高血压的管理率、控制率逐年提高，心脑血管病的发病与死亡均有所下降。进一步证实社区高血压综合干预对预防心脑血管病的效果是可行的，但高血压是慢性病，需要长期的随访和管理。对于健康行为滞后于知识改变尚需较长的时间及多种的教育方法。
3.4 1997、1998年二次对新华街道35岁以上人群进行高血压普查，高血压患者1997年增加到6 262例，1998年增加到6 488例。可见，在社区防治中仅着重对高危人群进行管理和干预，每年还会有大量的新发病例，其结果只能是高血压患者越来越多，管理的负担越来越重，在管理过程中我们深有体会。因此，加强对社区所有人群开展高血压的一级预防就显得更为重要，其目的是降低高血压危险因素水平，减少高血压的发病。
3.5 随着我国经济的发展，人民生活水平不断提高，从新华街道几年高血压普查情况分析，每年不断有新发病例的增加。因此，防治高血压，还应从儿童抓起。加强对儿童的一级预防有着重要意义。使他们从小就有高血压一级预防的概念，在成长过程中避免危险因素，减少高血压的发病，若干年后可见成效。
, 百拇医药
(此文得到上海市疾病控制中心慢性病科郑莹医师指导，谨此致谢)
作者单位：董淑丽(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
戴克俊(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
沈国英(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
刘海温(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
参考文献：
〔1〕程学铭.高血压、脑卒中的社区人群防治〔J〕.中国慢性病预防与控制，1996，4(2)91., 百拇医药
关键词：高血压 心脑血管病 社区人群 综合干预
上海市长宁区从1995年开始在监测点新华街道进行了高血压普查，并对检出的高血压人群进行了综合干预。在降低脑卒中、冠心病的发病率、死亡率方面取得了一定效果，报告如下：
1 资料与方法
1.1 资料来源
1.1.1 对象(1995年) 凡1960年以前出生的35岁以上(包括1960年)，户口在新华街道的常住居民均列为普查对象，其中男性16 318人，女性15 125人，查出高血压患者共5 177例。1997年及1998年在原基础上再次分别进行普查，高血压病例1997年增加到6 262例，1998年增加到6 488例。
, 百拇医药
1.1.2 诊断标准 高血压诊断标准依照1993年世界卫生组织颁发的统一标准，采用毫米汞柱为计量单位。
高血压病例分级管理标准为Ⅰ级管理：血压≥180/105 mmHg者或血压虽未持续≥180/105 mmHg，但伴有其他明显危险因素或靶器官损害者；Ⅱ级管理：血压在160～179/95～104 mmHg，无或仅有轻度靶器官损害者；Ⅲ级管理：确定为“临界性高血压”或高血压反应者。高血压控制标准(不包括临界高血压)按其全年内血压控制情况分为优良、尚可、不良三级。优良：全年有3/4以上时间血压记录在160/95 mmHg以下(>9个月)。尚可：全年仅有1/2以上时间血压记录在160/95 mmHg以下(>6个月)。不良：全年有1/2或以上时间血压记录在160/95 mmHg以上(≥6个月)。
每年年终对所有高血压病人的防治效果进行一次总结分析，要求治疗管理率(用药、不用药但定期复查的时间>9个月视为管理)在80%以上，高血压控制率(包括优良及尚可)超过60%。
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服降压药情况的确定：规律服药：一年服药时间≥9个月；间断服药：一年服药时间3～9个月；偶治：一年服药时间<3个月。
1.2 高血压系统管理措施
1.2.1 建立高血压档案 对每位高血压患者建立专卡(保健手册)，并进行健康调查(年龄、性别、病程、个人史、家族史、脑卒中史，肥胖，生活习惯如饮食、吸烟、饮酒、运动等)。同时把手册交给患者保管，每次测血压后记录在册。对每位高血压患者建立高血压随访表，按级别分册登录。
1.2.2 强化高血压管理 对所有高血压患者进行分级管理和督导治疗。Ⅰ级：每月测一次血压，建议到高血压专科门诊加强规律性降压治疗；Ⅱ级：二个月测一次血压，进行健康教育及用药指导；Ⅲ级：三个月测一次血压，以健康教育和非药物干预措施为主。
1.2.3 根据病情(血压)改变情况，每年调整分级管理级别。
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1.2.4 在新华地段医院设立高血压专科门诊，全天应诊。
1.2.5 质量控制 长宁区心脑防办定期检查随访表质量，了解测量进度，是否按期测量，血压精确度，综合干预的记录情况等。每年随机抽查全街道5%～10%的高血压患者进行调查：了解使用血压表的种类，是否按时测量，保健册与随访表血压记录是否一致，健康教育与用药指导是否到位，服务态度，居民需求及意见等。
2 结果
2.1 高血压患者的基本情况(表1)
表1 1996～1998年高血压
患者的基本情况
Ⅰ
Ⅱ
, 百拇医药
Ⅲ
合计
1996
165
2 733
2 219
5 117
1997
165
3 301
2 796
6 262
1998
, 百拇医药
441
3 169
2 878
6 488
2.2 高血压患者的管理与血压控制效果分析
1996年高血压管理率为87.53%，血压控制率为60.39%；1997年管理率为89.21%，控制率为61.74%；1998年管理率为89.34%，控制率为64.21%。1996年对Ⅰ+Ⅱ级高血压患者的管理率为89.08%，共2628例。其中规律服药者1193例，占45.40%，其血压控制率为85.16%；间断服药者为686例，占26.10%，血压控制率为53.64%；偶服及不服药者749例，占28.50%，血压控制率为27.10%。服药顺应性不同的三组患者的血压控制率有非常显著性差异(P<0.005)。
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1996年不同年龄的高血压患者服药情况见表2。表2 高血压患者服药顺应性与年龄的关系
年龄组
规律服药
间断服药
偶服药
不服药
合 计
例
%
例
%
例
%
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例
%
例
%
<40
38
37.3
26
25.4
0
0
38
37.3
102
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100
40～59
216
27.9
178
22.9
101
13.1
279
36.1
774
100
≥60
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939
53.6
482
27.5
178
10.2
153
8.7
1 752
100
合计
1 193
45.4
, 百拇医药
686
26.1
279
10.6
470
17.9
2 628
100
2.3 开展社区高血压综合防治以来脑卒中及急性心肌梗塞发病、死亡动态变化由表3可见。脑卒中发病死亡动态趋势除1996年死亡率呈上升趋势，其他年份均较1995年有所下降。急性心肌梗塞发病死亡动态趋势除1996年发病呈较小幅度上升外，其他年份均较1995年呈下降趋势。表3 1995年～1998年脑卒中、急性
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心肌梗塞发病与死亡动态(1/10万)
年份
发病率
标化
发病率*
死亡率
标化
死亡率*
脑卒中
1995
241.41
140.84
, 百拇医药
161.44
92.27
1996
233.30
132.71
+181.79
+100.64
1997
202.56
114.66
122.77
67.50
, 百拇医药 1998
208.58
113.97
70.05
36.78
急性心肌
1995
36.21
21.13
28.67
16.73
梗塞
1996
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37.87
19.57
24.24
12.21
1997
26.09
13.59
19.95
10.08
1998
28.02
17.01
12.45
, http://www.100md.com
7.69
*用1985年世界标准人口进行标化
3 讨论
我们对新华街道的高血压患者进行了为期三年的综合干预，系统的强化管理。每年对他们的血压、服药、血压控制等方面进行评估，总结分析，结果可见：
3.1 高血压是心血管病中最易检出和诊断的疾病，但是大部分患者常需长期随访，甚至终身服药，这就需要有良好的顺从性。提高对高血压患者管理率可有力促进患者合理规律服药，这是控制血压的关键。1996年底对一级与二级管理的高血压患者进行评估，结果显示：45.4%的患者能规律服药，其中85.16%患者血压得到了控制。服药顺应性不同的三组患者血压控制率有显著性差异。
3.2 在干预过程中发现，患者服药顺应性随着年龄而增长，原因为青年患者及部分中年患者对高血压的危害性认识不足，治疗态度不积极。分析结果与现实干预成正比。同时，相当一部分中老年患者血压很高，但由于经济等种种原因不规律服药或不服药，致血压控制不满意，占54.6%。提示我们今后应加强对该人群的健教与系统管理力度，并提请政府部门给予关注。
, 百拇医药
3.3 高血压是心脑血管病的危险因素，许多研究表明，这两种疾病密切相关。血压水平(无论收缩压或舒张压)与脑卒中的危险度(无论是发病率或死亡率)呈正相关〔1〕。我们经过三年的综合干预，使高血压的管理率、控制率逐年提高，心脑血管病的发病与死亡均有所下降。进一步证实社区高血压综合干预对预防心脑血管病的效果是可行的，但高血压是慢性病，需要长期的随访和管理。对于健康行为滞后于知识改变尚需较长的时间及多种的教育方法。
3.4 1997、1998年二次对新华街道35岁以上人群进行高血压普查，高血压患者1997年增加到6 262例，1998年增加到6 488例。可见，在社区防治中仅着重对高危人群进行管理和干预，每年还会有大量的新发病例，其结果只能是高血压患者越来越多，管理的负担越来越重，在管理过程中我们深有体会。因此，加强对社区所有人群开展高血压的一级预防就显得更为重要，其目的是降低高血压危险因素水平，减少高血压的发病。
3.5 随着我国经济的发展，人民生活水平不断提高，从新华街道几年高血压普查情况分析，每年不断有新发病例的增加。因此，防治高血压，还应从儿童抓起。加强对儿童的一级预防有着重要意义。使他们从小就有高血压一级预防的概念，在成长过程中避免危险因素，减少高血压的发病，若干年后可见成效。
, 百拇医药
(此文得到上海市疾病控制中心慢性病科郑莹医师指导，谨此致谢)
作者单位：董淑丽(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
戴克俊(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
沈国英(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
刘海温(上海市长宁区疾病控制中心，上海，200336)
参考文献：
〔1〕程学铭.高血压、脑卒中的社区人群防治〔J〕.中国慢性病预防与控制，1996，4(2)91., 百拇医药