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编号:10502297
机遇和挑战:面向21世纪的急性脑梗死溶栓治疗
http://www.100md.com 《中国危重病急救医学》 2000年第12期
     贺茂林 陈清棠

     关键词:急性脑梗死 溶栓治

    急性脑梗死给人类和社会造成了十分巨大的危害。我国脑卒中(其 中约75%为脑梗死)每年新 发病例约150万,患病人数高达500~600万,每年死亡者近100万,存活者中约1/4不同程度地 丧失劳动力,重度致残者占40%以上。因此,脑梗死的防治一直是我们面临的一个主要课题 。

    长久以来,人类一直在探索治疗急性脑梗死的有效方法,但至今只有发病3小时以内的溶栓 治疗被严格的临床科学试验证实有明显的疗效。美国NINDS临床试验结果表明,采用组织型 纤溶酶原激活剂静脉溶栓治疗发病3小时内的急性脑梗死患者,发病3个月时患者的死亡及严 重残疾的危险性较安慰剂对照组下降了50%;每溶栓治疗100个患者大约可减少16个死亡及 严重残疾者。且溶栓治疗后3个月临床完全或基本恢复(Barthel Index 95 或100分)的比例 高达5 0%。这表明发病3小时内的溶栓治疗,不仅显著减少了急性脑梗死患者死亡及严重残疾的危 险性,而且还大大改善了生存者的生活质量。因而,美国FDA于1996年批准了组织型纤溶酶 原激活剂的临床应用。超早期溶栓治疗的临床应用标志着急性脑梗死的治疗进入了一个新时 代。
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    近20年来,急性脑梗死治疗的基础理论研究取得了很大的进步,针对缺血性脑损害的不同机 制,许多新的药物在动物试验获得了良好的疗效,而且不少也开始应用于临床,如:兴奋性 氨基酸受体拮抗剂、兴奋性氨基酸释放抑制剂、钙通道拮抗剂、自由基清除剂、白细胞黏附 抑制剂和低分子肝素等抗凝治疗。但是,所有这些治疗方法均没有被严格的临床试验证实 有 明显的疗效或其疗效十分有限。由于80%~90%的急性脑梗死是血栓堵塞脑动脉所致,因而只 有早期再通闭塞的脑血管,在缺血脑组织出现坏死之前,及时恢复供血,才有可能避免缺血 脑组织坏死。从这个意义上讲,溶栓治疗是急性脑梗死一个根本性的治疗方法,而其它治疗 方法,由于均不能迅速再通闭塞的脑血管和及时恢复缺血脑组织的供血,因而也就很难产 生很好的疗效。

    目前正在进行的溶栓治疗联合神经保护剂治疗的临床试验有望进一步延长急性脑梗死溶栓治 疗的时间窗。最近的研究表明,发病6小时内的急性脑梗死患者采用前尿激酶溶栓治疗也获 得了良好的疗效。然而,由于脑组织对缺血的耐受性特别差,一旦发生缺血,几分钟至数小时即迅速产生不可逆性脑损害,这就注定不能期望过长 地延长急性脑梗死的治疗时 间窗。因此,急性脑梗死的治疗必须在早期进行。
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    超早期溶栓治疗急性脑梗死的成功给急性脑梗死的治疗带来了希望,也提出了巨大的挑战 。1998年,Hill等在《Lancet》上撰文,提出了“时间就是大脑,时间就是生命”的口号。 现在 ,“急性脑梗死没有有效的治疗方法,得了急性脑梗死不必紧急就医”的陈旧观念受到批判 。越来越多的医生、患者、家属和公众认识到了急性脑梗死早期诊断、早期治疗的重要性。 许多城市的院外医疗急救护送网络已经形成,并得到逐步完善。由神经内科、急诊科、放射 科、神经外科和检验科等有关科室共同组建的院内卒中快速抢救小组,在许多大医院已经成 立。国内卒中重症监护单元或病房也在开始建立。所有这些为有效开展急性脑梗死的超早期 治疗创造了条件。

    开展超早期急性脑梗死溶栓治疗的主要问题是,大多数患者没有及时送达医院,患者到达医 院后由于院内延迟也没能给予及时的治疗。目前,在美国由政府牵头组织实施的适应超早期 溶栓治疗急性脑梗死的现代医疗体制改革,已经取得了很好的效果。1996年,美国大的医疗 中心急性脑梗死急诊患者不足4%符合溶栓治疗指征,仅2%给予了溶栓治疗。组建院前和院内 卒中快速抢救系统后,溶栓治疗的比例迅速达到10%。现在,在美国许多城市,患者呼叫急 救中心后平均数分钟急救车即可到达;患者到达急诊室后25分钟可进行颅脑CT扫描,45分钟 全 部有关检查均已完成,并明确溶栓治疗指征;一般60分钟内都可开始静脉溶栓治疗。经全方 位大力开展公众卒中教育运动之后,一些医疗中心约60%急性脑卒中患者可于发病90分钟内 到达急诊室。急性脑梗死发病3小时内的溶栓治疗也提高到15%~20%。现在,美国心脏学会 的目标是,在2003年之前,全国至少有20%脑卒中患者在发病3小时内到达医院并接受超早 期治疗。
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    近来,我国急性脑梗死的溶栓治疗也取得了一定的成绩。国家“九五”攻关计划中有关急性 脑梗死早期溶栓治疗的第一阶段研究结果表明,采用尿激酶静脉溶栓治疗,患者发病24小时 临床主要神经功能缺损改善达54.3%,发病第14日时高达69.1%。在北京医科大学第 一附属医院的亚组病例研究中,发病3个月时,临床完全或基本恢复(Barthel Index 95 或 100分 )占54%,且溶栓治疗的安全性也比较好,症状性脑出血仅占5.5%。目前,由北京医科大学 第一附属医院牵头,组织全国近50所大医院正在进行急性脑梗死溶栓治疗的第二阶段大规 模、多中心、随机、双盲和安慰剂对照临床论证试验,试验预计在2000年完成。

    开展我国 急性脑梗死的溶栓治疗是历史赋予我们的使命。这是一项造福国家、社会和人民的系统工程 。它不仅要依靠广大医疗工作者,也需要政府、社会和公众积极参与和支持。我们清醒 地认识到我们的责任重大,任务艰巨。让我们共同努力,迎接超早期急性脑梗死溶栓治疗的 挑战。

    作者简介:贺茂林(1962),男(汉族),湖北仙桃人,副教授,副主任医师,硕士研究生导师。

    作者单位:贺茂林(北京医科大学第一附属医院神经内科,北京 100034)

    陈清棠(北京医科大学第一附属医院神经内科,北京 100034), 百拇医药