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编号:10502318
视神经管显微解剖
http://www.100md.com 国外医学神经病学神经外科学分册 2000年第27卷第1期
     河北医科大学附属第二医院神经外科(050000) 胡福广(综述) 张庆俊(审校)

     摘 要 现代微侵袭神经外科的建立,对颅底诸结构显微解剖知识的需求日益迫切。本文仅就视神经管显微解剖研究的现状作一介绍。

     关键词:视神经管 显微解剖

    视神经管(Optic canal,OC)为颅—眶沟通的重要通道,颅内视神经(Opticnerve,ON)由此进入眶内,自90年代初微侵袭神经外科建立后,使用显微手术治疗眼动脉瘤、颈内动脉床突旁动脉瘤,视神经管减压等手术的开展,对OC显微解剖结构的认识日益重要。通过对OC的显微解剖研究,必将使该区域的手术技巧、手术安全性获得极大提高。

    1 发展概况
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    1924年Schaeffer首先描绘了视交叉的三种类型,同年Camp使用X线技术对蝶鞍结构进行了正常与变异的解剖研究。1928年Adachi对眼动脉的解剖进行了初步探讨。随后,该区域的研究报道逐渐增多。

    2 颅内视神经及邻近结构

    2.1 视交叉结构显微解剖观察

    Schaeffer首先描述了视交叉的三种类型:前置型、后置型、正常型。所谓前置型指视交叉位于鞍结节上方;后置型指视交叉位于鞍背上方;正常型指视交叉位于垂体或鞍隔上方。

    Renn[1]对此进行了显微研究,用视交叉与鞍结节的距离进一步阐明了视交叉的三种类型,前置型,视交叉前缘与鞍结节距离小于2mm;正常型为2~6mm, 平均4mm;后置型为5~9mm,平均7mm。Lang[2]对视交叉的宽度进行了测量,结果为8.9~15.0mm,平均值11.57mm。二条视神经在视交叉构成的夹角为50°~80°,当这一角度较小时经额行鞍区手术就变得极为困难,而当鞍结节上突超过OC颅口处ON上缘连线时, 以额入路也变得困难。Renn在50例成人尸体解剖标本中发现上述现象占44%,其上突最高可超过ON连线3mm[1]
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    2.2 ON颅内段显微解剖观察

    ON自视交叉前缘到OC颅口处,称为ON颅内段,其横面呈卵圆型。在颅口,ON宽度为3.5~6mm,平均5mm,厚2~5mm,平均3mm[1]。Housepian报告宽为6mm,厚4mm[3]。而Slavin等报告宽度为2~6mm,平均4.25mm[4]。视神经长度为8~19mm,平均12mm。Lang分别由ON内缘、外缘测量其长度,结果为内缘7~15mm,平均10.5mm,外缘5~15mm,平均10.1mm[2]。Slavin测得颅口处ON中心距离为18~23mm,平均20.2mm[4]。一般认为当视神经较长时有后置型社交叉出现,反之则出现前置型视交叉。

    2.3 硬膜返折的显微解剖观察

    Renn最先观察到在ON进入OC时,神经缺乏骨性结构而仅被一层硬膜覆盖,其长度为0.5~8.0mm,平均33mm[1]。随后Maniscalco[5]等发现该段硬脑膜边缘极为锐利,称之为“镰状棘”,认为在颅底外伤时这种锐利的硬膜缘极易切割视神经造成视力障碍。Slavin[4]也对此进行了研究,发现颅底硬膜由管口向后覆盖视神经后,即折向前方进入OC内,遂称之为硬膜返折部。经测量硬膜返折长1~6mm,平均3.7mm,硬膜返折边缘间距为7~13mm,平均10.17mm。由此可见,该处神经有双层硬膜覆盖,上层连结颅底硬膜,下层进入管内构成视神经鞘。由于此处ON缺乏骨性结构,在经蝶窦入路行鞍区手术或经额入路行OC减压时要格外注意,防止损伤该段视神经。同时在行视神经管减压术时,对硬膜返折部应充分敞开达到减压目的。
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    2.4 前床突结构解剖观察

    前床突前外与蝶骨小翼连结,前内与OC顶部后缘及OC支柱(Optic strut)连结,内侧有颈内动脉通过,外下侧有海绵窦,因此,前床突有着重要解剖意义。Slavin[4]对20例成人标本研究结果为:前床突高度6.5~12mm,平均9.23mm,前床突间距离24~27.5mm,平均25.67mm,前床突和鞍结节的距离12~17mm,平均为13.72mm。Lee等[6]研究了73例成年韩国人头颅标本,测得前床突平均长度、基底宽度、厚度分别为9.18±1.55mm、9.63±1.49mm、5.32±1.07mm,视神经管柱平均厚度2.9±1.15mm。可见东方人与欧洲人的数值基本一致,在显微手术中去掉前床突有助于OC充分减压及颈内动脉近端的暴露,但此时应注意第三对颅神经的保护及防止脑脊液鼻漏的发生[7]

    3 视神经管解剖观察
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    3.1 视神经管显微解剖观察

    视神经管作为颅眶沟通的管道,有视神经通过和眼动脉伴随。视神经管有二口、四壁、一狭部,即颅口、眶口,上壁、下壁、内侧壁、外侧壁,及视神经管狭部。其颅口为水平卵圆型、外邻蝶骨小翼根部及前床突基底部,下有颈内动脉床突上段。Mansalco[5]报告了83例成人颅骨标本视神经管的测量结果,颅口宽度5.0~9.5mm,平均值7.18mm,眶口宽4.0~6.0mm,平均4.87mm,Lang的观察结果与上述测量值基本一致[2,8]。Slavin[4]对20例成人标本的视神经管进行测量结果为:颅口宽4~7mm,平均5.14mm,眶口宽4~6mm,平均5.20mm,高4~7mm,平均5.38mm;OC内ON直径2~3mm,平均2.62mm。管内视神经长度约10mm[3,5]。OC从后内斜向前外,并与中线矢状面成一约30°的角。Slavin报告管顶长6~12mm,平均9.91mm,管底长5~8mm,平均6.30mm[4]。Lang测量了成人OC的数值,结果为:视神经管长7.3~12mm,平均9.8mm;视神经管狭部宽4.0~5.1mm,平均4.63mm,高4.1~6.2mm,平均5.10mm;管顶的平均厚度为2.09mm,而在距颅口2mm时OC顶部显著变薄。另外有1%~2%的成人OC突入到蝶骨小翼根部[2]
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    OC颅口为水平卵圆型;眶口为垂直卵圆形。在进眶时变狭窄,其内侧壁远端较近端变厚,这一增厚部分称为视神经管环(Optic ring),该环借骨性结构分隔蝶筛窦。视神经管中部管壁平均厚0.21mm,环部平均厚0.57mm[5],这样OC远端包括最窄、最厚部。在行OC减压时,必须去除远端最窄、最厚部,并打开ON鞘[9]。然而对于打开ON鞘仍有争论,认为当打开鞘时会破坏ON的血液供应而造成视力损害。

    3.2 视神经管放射解剖观察

    自70年代以来,一些学者开始应用CT扫描技术对颅底结构进行解剖学研究。Berlis和Schumacher[10]对60例欧洲成人颅骨标本进行了CT测量并与解剖结果进行比较,视神经管与中线平均角度为39.1°,实际解剖测量值30°[4]。使用CT测量OC颅口、眶口及中部所得与直接解剖所得值对比发现,前者均大于后者,这是由于两种方法测量平面不同所致。对于OC,冠状扫描较理想,垂直径测量结果较横径与实际情况更接近。同时两位学者对CT扫描上OC颅口的两种变异作了解释,其一“钥匙孔”为颅口底的两种变异作了解释,其一“钥匙孔”为颅口底部缺失所致,出现率约3.3%;其二“8”字型孔,为眼动脉走于一独立管道。该孔与蝶骨小翼连在一起。产生双管口。出现率约2.5%。Bourjat等人[11]报告了一例同一患者出现的这两种变异,并从发生学上进行了解释。在胎儿发育过程中,OC和眶裂首先由OC前柱分开,接着才由后柱分开,随后前后柱融合为OC柱,“钥匙孔”是由于缺乏OC后柱所致,“8”字型孔是由于缺乏OC前、后柱的融合。
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    4 视神经鞘和眼动脉显微解剖观察

    视神经为脑的一部分,眶上裂硬膜由前床突基底部延续入OC管内,颅口上缘硬膜返折亦进入视神经管内,包裹视神经[4]。在颅内ON由一层较厚的鞘膜包裹,并发出大量纤维进入ON内,其血供来自颈内动脉、大脑前动脉及眼动脉。在硬膜和神经血管间有直径达70μm的毛细血管吻合,且有手指形或更复杂的绒毛进入硬膜下腔,其中包含毛细血管,这有利于脑脊液的吸收和产生。软膜鞘随神经进入OC,硬膜延续为硬膜骨膜层直至眶口分为两层,硬膜仍为神经的硬膜,骨膜成为眶骨膜。蛛网膜层也能通过整个OC,在管内、硬膜骨膜层、蛛网膜、软脑膜间存有无数纤维索带[2]

    眼动脉为颈内动脉第一大分支。自发出到进入OC有3~7mm,其直径约1.56mm[1]。眼动脉总是伴随ON走行,但有2%~4%的人眼动脉在单独骨管中入眶。眼动脉进入OC后即进入硬膜骨膜层。进入OC时,在ON下内侧占41.4%,正下侧占32.7%,下外侧占25.9%。Slavin[4]报告眼动脉在神经下侧和下内侧分别占45%、55%。同样在眶口处,Lang报告眼动脉在神经内侧占15.5%,外侧占84.5%,Slavin[4]报告眼动脉在神经下内侧占60%,在正下侧占30%,下外侧10%。另外,眼动脉起源也存有变异,Singh等人报告2%人眼动脉发自脑膜中动脉,由眶上裂外缘或脑膜—眶孔入眶,眼动脉和脑膜中动脉前支常有吻合。
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    5 OC和鼻旁窦解剖关系

    OC内侧由前向后为前组筛窦、后组筛窦、蝶窦,当窦过度气化时,会影响到OC壁的完整性。近年来应用显微技术经筛蝶入路行OC减压术及鞍区手术已成为越来越多外科医师的首选术式,因此弄清彼此间的关系有重要临床意义。Slavin[4]报告前床突含气腔占65%,蝶窦过度气腔形成占15%,未见筛窦过度气腔形成。Basak等人[12]应用CT技术研究110例患者气窦和OC关系的结果为:前床突气化占14%,OC突入蝶窦占13%,前床突的气化完全与OC变异一致。Dessi[13]应用CT扫描技术对150例样本进行了前瞻性研究,认为OC突入蝶窦为经蝶手术损害视神经的主要危险因素,并报告8%病例有这一解剖变异。Fujii[14]等对蝶窦的研究,进一步明确了OC和蝶窦的关系,在25例(50侧)标本中,除去一例标本一侧OC,其余OC全部突入蝶窦中,有4%的视神经仅有ON鞘与蝶窦粘膜分开神经与窦,78%的标本中仅有厚度不足0.5mm的骨质分离神经与窦。因此如果视神经突入窦内仅有鞘膜粘膜覆盖,在经蝶手术时须格外小心,以防损伤视神经,这也为一些经蝶手术后出现意料之外的视力丧失的原因[15,16]
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    参考文献

    1 Renn WH,et al.J Neurosurg,1975;43:288

    2 Lang J.Surgical Anatomy for Microneurosurgery I, Tokyo:1988;3

    3 Housepian EM.Clin Neurosurg,1978;25:556

    4 Slavin KV,et al.Skull Base Surgery,1994;4(3):136

    5 Maniscalco JE,et al.J Neurosurg,1978;48:402

    6 Lee HY,et al.Yonsei Med J,1997;38(3)151
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    7 Nutik SL.J Neurosurg,1988;69:529

    8 Lang J,et al.Acta Anat,1990;139:320

    9 Long D.Clin Neurosurg,1985;32:514

    10 Berlis BA,et al.The British Journal of Radiology,1992;65:653

    11 Bourjat P,et al.J Radiol,1984;65(10):711

    12 Basak S,et al.Rhinology,1998;36(4):162

    13 Dessi P,et al.Neuroradiology,1994;36(7):515

    14 Fujiik,et al.J Nurosurg,1979;50:31

    15 Laws ER Jr,et al.Clin Neurosurg,1976;23:401

    16 Rhoton AL Jr,et al.Neuroophthalmology,1997;9:106, http://www.100md.com