埋置埋藏式心脏复律除颤器的适应证及术后随访
宋有城
关键词：埋置埋藏式心脏复律除颤器 适应证 随访
1 埋置ICD的适应证
美国FDA初期认可的适宜于埋置ICD的病人，必须有一次与急性心肌梗死无关的致命性室性心律失常发作，并且电生理检查(EPS)可诱发出血液动力学不稳定、药物不能控制的室性心律失常。后来，适应证有所拓宽，包括：①有晕厥史，EPS诱发出的药物治疗无效的持续性室性心动过速(VT)患者。②心脏骤停幸存者，即使EPS未能诱发出致命性VT。1996年ACC/AHA特别工作组将有关ICD的埋置指征归纳为以下三类。
1.1 第一类(明确适应证) ①至少记录到一次具有血液动力学障碍的室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)，通过EPS和动态心电图不能精确预测药物治疗效果者。②有一次或一次以上血液动力学障碍的VT/VF，药物治疗无效或不能耐受有效药物治疗者。③药物治疗具有良好效果或无效，行手术或导管消融术治疗时，EPS仍能连续诱发显著血液动力学障碍的VT/VF。
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1.2 第二类(相对适应证) ①一次或多次记录到具有血液动力学障碍的VT/VF，可通过电药理试验评价药物疗效者。②原因不明的反复晕厥，EPS可诱发显著血液动力学障碍的VT/VF，无有效的药物治疗或对药物不能耐受者。
1.3 第三类(非适应证) ①原因不明的反复晕厥，EPS不能诱发出快速性室性心律失常者。②不引起显著血液动力学障碍的VT/VF。③频繁发作(Incessant)的VT/VF。
由于ICD的费用昂贵，且对埋置技术及随访要求均较高，如果使用不当反会增加病人的痛苦，故适应证应从严掌握。结合国内的实际情况，我们认为ICD埋置目前只宜在有经验的医院开展。对无明确器质性心脏病证据的特发性VT，因其预后良好，且有其它效果更好的治疗方法(如导管射频消融术)，故ICD不应首选。至于由急性心肌缺血、电解质紊乱、药物等可逆性因素引起的VT，预激综合征合并的心房颤动或(和)扑动所致的VF，频繁发作(Incessant)的VT及反复发作的短阵非持续性VT均不是ICD的适应证。
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2 埋置ICD术后系统随访
埋置ICD后应常规对病人进行定期系统随访。通常在病人出院前进行一次随访检查，用体外程控仪获取ICD所存储的信息，了解术后是否发生过VT/VF以及ICD的工作情况。以其检测和终止恶性室性心律失常的满意度为准，及时调整诊断和治疗的参数。以后可每三个月随访一次，如果病人有不适感，应随时进行检查。当ICD接近其寿限时，应每月甚至间隔两周随访一次。随访的具体内容包括以下三个方面。
2.1 ICD工作情况的随访 了解VT/VF发作的次数，VT的周长、持续时间、终止方式，工作参数以及治疗效果；了解ICD放电次数和充电所需时间。随着ICD埋置时间的推移，放电次数的不断累积，其充电所需时间便会逐渐延长，据此参数可确定更换ICD的时机。
2.2 与埋置ICD系统有关的并发症随访 与手术有关者主要为感染、静脉血栓等；与脉冲发生器有关者主要是误放电、电池提前耗竭等；与导联系统有关者主要有电极移位、电极脱位、导线折断等。
2.3 埋置ICD患者生活质量的随访 多数患者对埋置的ICD可产生不适感，对电击产生恐惧也是常见的心理障碍，如果有误放电发生则更可使紧张心理加剧。因此，在随访中有必要向患者耐心解释误放电发生的机理，并相应调整工作参数辅以药物治疗，使患者能逐步调整心态尽快接受和适应ICD治疗。
作者单位：(中国医学科学院心血管病研究所)/(中国协和医科大学阜外心血管病医院)急诊抢救科 (北京 100037), http://www.100md.com
关键词：埋置埋藏式心脏复律除颤器 适应证 随访
1 埋置ICD的适应证
美国FDA初期认可的适宜于埋置ICD的病人，必须有一次与急性心肌梗死无关的致命性室性心律失常发作，并且电生理检查(EPS)可诱发出血液动力学不稳定、药物不能控制的室性心律失常。后来，适应证有所拓宽，包括：①有晕厥史，EPS诱发出的药物治疗无效的持续性室性心动过速(VT)患者。②心脏骤停幸存者，即使EPS未能诱发出致命性VT。1996年ACC/AHA特别工作组将有关ICD的埋置指征归纳为以下三类。
1.1 第一类(明确适应证) ①至少记录到一次具有血液动力学障碍的室性心动过速或(和)心室颤动(VT/VF)，通过EPS和动态心电图不能精确预测药物治疗效果者。②有一次或一次以上血液动力学障碍的VT/VF，药物治疗无效或不能耐受有效药物治疗者。③药物治疗具有良好效果或无效，行手术或导管消融术治疗时，EPS仍能连续诱发显著血液动力学障碍的VT/VF。
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1.2 第二类(相对适应证) ①一次或多次记录到具有血液动力学障碍的VT/VF，可通过电药理试验评价药物疗效者。②原因不明的反复晕厥，EPS可诱发显著血液动力学障碍的VT/VF，无有效的药物治疗或对药物不能耐受者。
1.3 第三类(非适应证) ①原因不明的反复晕厥，EPS不能诱发出快速性室性心律失常者。②不引起显著血液动力学障碍的VT/VF。③频繁发作(Incessant)的VT/VF。
由于ICD的费用昂贵，且对埋置技术及随访要求均较高，如果使用不当反会增加病人的痛苦，故适应证应从严掌握。结合国内的实际情况，我们认为ICD埋置目前只宜在有经验的医院开展。对无明确器质性心脏病证据的特发性VT，因其预后良好，且有其它效果更好的治疗方法(如导管射频消融术)，故ICD不应首选。至于由急性心肌缺血、电解质紊乱、药物等可逆性因素引起的VT，预激综合征合并的心房颤动或(和)扑动所致的VF，频繁发作(Incessant)的VT及反复发作的短阵非持续性VT均不是ICD的适应证。
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2 埋置ICD术后系统随访
埋置ICD后应常规对病人进行定期系统随访。通常在病人出院前进行一次随访检查，用体外程控仪获取ICD所存储的信息，了解术后是否发生过VT/VF以及ICD的工作情况。以其检测和终止恶性室性心律失常的满意度为准，及时调整诊断和治疗的参数。以后可每三个月随访一次，如果病人有不适感，应随时进行检查。当ICD接近其寿限时，应每月甚至间隔两周随访一次。随访的具体内容包括以下三个方面。
2.1 ICD工作情况的随访 了解VT/VF发作的次数，VT的周长、持续时间、终止方式，工作参数以及治疗效果；了解ICD放电次数和充电所需时间。随着ICD埋置时间的推移，放电次数的不断累积，其充电所需时间便会逐渐延长，据此参数可确定更换ICD的时机。
2.2 与埋置ICD系统有关的并发症随访 与手术有关者主要为感染、静脉血栓等；与脉冲发生器有关者主要是误放电、电池提前耗竭等；与导联系统有关者主要有电极移位、电极脱位、导线折断等。
2.3 埋置ICD患者生活质量的随访 多数患者对埋置的ICD可产生不适感，对电击产生恐惧也是常见的心理障碍，如果有误放电发生则更可使紧张心理加剧。因此，在随访中有必要向患者耐心解释误放电发生的机理，并相应调整工作参数辅以药物治疗，使患者能逐步调整心态尽快接受和适应ICD治疗。
作者单位：(中国医学科学院心血管病研究所)/(中国协和医科大学阜外心血管病医院)急诊抢救科 (北京 100037), http://www.100md.com