利声显增强显像观察TAE治疗肝癌效果
赵宝珍 陈莉 陆世萍 钱国正 姚炜 孙秀英
摘 要 目的：用超声造影剂利声显增强显像，观察原发性肝癌逆行肝动脉插管栓塞化疗(TAE)前后肿瘤图像的彩色多普勒信号变化。方法：使用HP Sonos 2500型彩超仪，探头频率2.5MHz，仪器检查条件一致，对20例原发性肝癌患者于TAE治疗前和治疗后5～7日内各检查1次，每次检查使用1支利声显，增强结果用两种方法评价。结果：TAE治疗前，肿瘤血供丰富，利声显增强效果明显；TAE治疗后，肿瘤血供减少，尽管利声显增强效果确实，彩色信号仍明显减弱。计算机数字化显示TAE治疗前利声显增强前后肿瘤内彩色点的百分比值为5.19±4.85 Vs 26.52±15.83，TAE治疗后利声显增强前后肿瘤内彩色点的百分比值为1.42±1.11 Vs 10.27±7.38。结论：利声显对肝癌肿瘤的彩色多普勒信号具有确实的增强效果；TAE治疗后，肝癌肿瘤彩色多普勒信号明显减少；用计算机分析利声显的增强效果，结果更加直观、可靠，对判断TAE疗效具有实际的临床价值和意义。
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关键词：原发性肝癌 肝动脉插管栓塞化疗 利声显 彩色多普勒信号
逆行肝动脉插管栓塞化疗(Transcatheter arterial embolization,TAE)是治疗肝癌的有效方法之一，其效果得到了多方面的评价与肯定〔1～4〕。本研究用新型超声造影剂利声显(Levovist)的增强显像，观察20例原发性肝癌TAE治疗前后肿瘤图像的彩色多普勒信号变化，并用计算机彩色图像进行数字化分析，从新的角度评价TAE的治疗效果。
资料与方法
资料：20例患者，男17例，女3例，年龄28～64岁，平均43.0±13.21岁。多数患者有乙型肝炎或肝硬化病史，结合B超、CT或MRI检查及血清AFP化验确诊为原发性肝癌。患者或因年老体弱、或肿瘤过大或多发、或肝功能较差等原因不能行手术治疗。
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方法：①使用HP Sonos 2500型彩超仪，探头频率2.5MHz。每次检查时，所设置的仪器条件如图像深度、彩色增益、彩色色标、显示屏的辉度及对比度、分层增益曲线等相同。检查者固定；②所有患者TAE治疗前和治疗后5～7日内各检查1次，每次检查的内容包括：观察整个肝区回声，尤其注意肝肿瘤的位置、数目、形态、大小、回声特点；二维彩色图像于利声显注射前、后，清楚显示肿瘤内部及周边部的彩色多普勒信号，整个检查过程录像记录；③利声显的使用方法：用7ml无菌注射用水将1支利声显(2.5g/支)稀释为浓度300mg/ml的溶液，摇动数秒，静置2′后，经左上肢桡静脉或手背静脉推注，50″～70″推注完毕。每次检查患者均使用1支利声显；④对利声显增强肝癌肿瘤彩色多普勒信号的效果，用两种方法评价，一为Kedar、姜玉新等所采用的标准〔5、6〕，另一为用计算机进行数字化分析。后种方法是将同一肝肿瘤相同切面TAE治疗前后和利声显增强前后彩色多普勒信号显示最佳的切面图经图像采集卡输入计算机，统一用自编的计算机分析软件对肿瘤上、下、左、右定界(定界时注意避开肿瘤周围的大血管)，即刻读出肿瘤内的彩色总点数和其中彩色点的百分比；⑤计算机软件由有经验的计算机专家设计，严格按照彩色多普勒血流显像规定，将所显示的红、蓝色各分为256级，定量计算感兴趣区中彩色血流点的总点数和彩点百分比；⑥对计算机所计算数值进行统计学处理，相对应值进行u检验和t检验，数据用X±s表示。
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结 果
1.TAE治疗前检查结果 ①利声显注射前详细检测，肿瘤位于右肝者14例、左肝者3例，左右肝均有者3例。单发性占位者15例，多发性占位者(肝内肿瘤的数目在2个以上)5例。最大的肿瘤16.4cm×15.0cm×14.0cm，最小的5.4cm×5.0cm×3.9cm。一般彩色显示时，3例巨大肿瘤内血流信号丰富，13例肿瘤内少量血流信号时隐时现，4例肿瘤内无血流信号；②利声显注射后，17例肿瘤内彩色多普勒信号增强效果为Ⅱ级，3例增强效果为Ⅲ级。增强后血流信号的密度、分布清楚可见(图1A、B)。
A.TAE前一般彩色显示肝癌肿瘤内及
周边部仅有少量的血流信号；
B.注射利声显后，同一肿瘤内彩色多
普勒信号明显增强；
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C.TAE后一般彩色显示，同一肝肿瘤
内及周边部无彩色信号；
D.注射利声显后，肿瘤内显示出少量的彩色多普
勒信号，与B图相比信号明显减弱；
E.TAE后肿瘤内散在分布的斑点
和斑片状强回声
图1 肝动脉插管栓塞化疗术(TAE)前后利声显增强肝癌肿瘤彩色多普勒信号图像
2.TAE治疗后检查结果 ①利声显注射前，二维图像显示肿瘤内部回声明显不均匀，散在分布斑点或斑片状强回声(图1E)，系TAE注入的栓塞硬化剂所致。彩色显示时，见2例肿瘤内彩色信号丰富，5例内有少量彩色信号，13例内无彩色信号；②利声显注入后，4例彩色多普勒信号增强效果为Ⅱ级，14例为Ⅰ级，2例无增强。信号增强部位主要分布于肿瘤周边部，大部分肿瘤实质区的彩色信号均较TAE治疗前明显减弱(图1C、D)。
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3.TAE治疗前后及利声显增强前后计算机对肿瘤内彩色点的总点数和彩色点的百分比均进行了数字化表达，因彩色点的总点数与肿瘤切面大小有关，无可比性，故仅取彩色点的百分比进行分析，结果见表1。无论治疗前后，利声显均高度显著地增强了肿瘤图像的彩色点的百分比值，t检验治疗前、后与增强前、后相对应值均高度显著差异(P<0.01)。u检验利声显增强前后感兴趣区的彩色点百分比值差异极其显著(P<0.0001)。
表1 TAE治疗前后、利声显增强前后肿瘤图像彩色多普勒信号百分比值
治 疗
利声显注射前
注 射 后
TAE前CDS%
5.19±4.85
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26.52±15.83**
TAE后CDS%
1.42±1.11Δ
10.27±7.38**▲
CDS%：彩色多普勒信号百分比
**：与利声显注射前相比有高度显著差异
Δ：与TAE前、利声显注射前相比有高度显著差异
▲：与TAE前、利声显注射后相比有高度显著差异
讨 论
正常肝脏受双重血供，其中约75%的血液来自门静脉，25%来自肝动脉。而肝癌肿瘤的血供82.2%～93.6%来自肝动脉〔7〕。TAE疗法经逆行肝动脉插管注入抗癌药物和明胶海绵、碘化油等栓塞剂的治疗效果报道很多〔1～4〕，但这些报道主要在研究肝癌肿瘤形态变化、血清化验指标及患者一般情况等方面，对肿瘤血流动力学变化方面的报道甚少。利声显是目前国内外公认的效果较好的彩色多普勒信号增强剂，它能将一般彩色多普勒超声显示较弱或无法显示的血流信号，通过增强清楚显示出来。本研究TAE治疗前后、利声显注射前后的增强效果，充分表明了这一点。TAE治疗前一般彩色显示仅有3例巨大肿瘤内血流信号丰富，13例内血流信号时隐时现，4例内无血流信号。利声显注射后，增强了所有肿瘤内的彩色多普勒信号，使我们清楚了解了这些肿瘤的血供情况。TAE治疗后，无论利声显注射前或后，肿瘤内的彩色多普勒信号均较治疗前明显减少，这说明TAE确实对肿瘤血管起到了栓塞作用。可以讲，利声显对肿瘤彩色多普勒信号的增强效果是确实的。但一旦肿瘤本身的供血减少，即是增强，也难以有更多的血流信号。上述TAE治疗5～7日，注射利声显后，信号增强部位主要分布于肿瘤周边部，大部分肿瘤实质区的彩色信号均较治疗前明显减弱，分析可能与肿瘤包膜血管丰富，门静脉参与肿瘤血管丛形成且主要为肿瘤周边部癌细胞生长最活跃的部位供血、当TAE阻塞肝动脉血流后，门静脉暂时变成肿瘤供血的主要来源有关。有学者认为，TAE后2周内，肝动脉向肿瘤供血减少，门静脉的供血量相应增多。2周后随着肝动脉再通或侧支循环建立，肝动脉向肿瘤的供血量可有所增多，门静脉的血流可恢复到以前的状态。本研究主要是将TAE后5～7日原发性肝癌肿瘤内的彩色多普勒信号与治疗前进行比较。
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我们体会，Kedar、姜玉新等所采用的方法简便、实用，但由于人对色度的分辨能力一般为16个等级差，再精细的分辨受到限制，故只能进行大致的评价。本研究所采用的计算机分析法，由于计算机对色度的分辨能力达到256级，且能将结果用数字表示，使结果显得更为直观、易于分析、对照。我们认为，计算机分析法是一种新方法，要求所有的检查、分析条件必须一致，结果才有意义。为此，我们尽量统一仪器的检查条件，固定检查、分析人员，结果具有可比性，也较为可靠。需要说明的是，本组有4例在TAE治疗前、注射利声显后的增强效果为Ⅲ级，与其它学者的报道不同，考虑与我们统一仪器检查条件有关。结论：利声显对肝癌肿瘤的彩色多普勒信号具有确实的增强效果；TAE治疗后，肝癌肿瘤的彩色多普勒信号明显减少；用计算机分析利声显的增强效果，结果更加直观、可靠，对判断TAE疗效具有实际的临床价值和意义。
本研究得到长海医院康复部徐宪虎主任、施亚芳教授和方文秀副主任医师的大力支持和协助，在此表示衷心的感谢!
, http://www.100md.com 作者单位：赵宝珍(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
陈莉(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
陆世萍(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
钱国正(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
姚炜(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
孙秀英(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
参考文献
1，郭俊渊.肝动脉灌注化疗和栓塞治疗原发性肝癌.中华放射学杂志，1988，22(5)：261～264
, http://www.100md.com
2，Kasugai H,Kojima J,Tatsuta M,et al.Treatment of hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial embolization combined with intraarterial infusion of mixture of cisplatin and ethiodised oil.Gastroenterology 1989,97:965～971
3，胡安常，王振亭，连世海，等.化疗性栓塞术治疗原发性肝癌的临床研究.中国医学影像技术，1989，5(1)：36～38
4，贾雨辰，王振堂，刘 琦，等.动脉内药物灌注与栓塞化疗对肝癌疗效的比较研究(附263例分析).中华放射学杂志，1991，25(4)：197～199
5，Kedar RP,Cosgrove D,McGready VR,et al.Microbubble contrast agent for color Doppler US:Effect on breast masses-work in progress.Radiology,1996,198:679～686
6，姜玉新，戴 晴，张缙熙，等.经周围静脉注射Levovist彩色多普勒超声造影诊断肝肿瘤的研究.中国超声医学杂志，1997，13(12)：10～12
7，刘康达，陆继珍，谭文祥，等.肝癌的门静脉血供研究及其栓塞治疗.中华医学杂志，1995，75(7)：403～405, 百拇医药
摘 要 目的：用超声造影剂利声显增强显像，观察原发性肝癌逆行肝动脉插管栓塞化疗(TAE)前后肿瘤图像的彩色多普勒信号变化。方法：使用HP Sonos 2500型彩超仪，探头频率2.5MHz，仪器检查条件一致，对20例原发性肝癌患者于TAE治疗前和治疗后5～7日内各检查1次，每次检查使用1支利声显，增强结果用两种方法评价。结果：TAE治疗前，肿瘤血供丰富，利声显增强效果明显；TAE治疗后，肿瘤血供减少，尽管利声显增强效果确实，彩色信号仍明显减弱。计算机数字化显示TAE治疗前利声显增强前后肿瘤内彩色点的百分比值为5.19±4.85 Vs 26.52±15.83，TAE治疗后利声显增强前后肿瘤内彩色点的百分比值为1.42±1.11 Vs 10.27±7.38。结论：利声显对肝癌肿瘤的彩色多普勒信号具有确实的增强效果；TAE治疗后，肝癌肿瘤彩色多普勒信号明显减少；用计算机分析利声显的增强效果，结果更加直观、可靠，对判断TAE疗效具有实际的临床价值和意义。
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关键词：原发性肝癌 肝动脉插管栓塞化疗 利声显 彩色多普勒信号
逆行肝动脉插管栓塞化疗(Transcatheter arterial embolization,TAE)是治疗肝癌的有效方法之一，其效果得到了多方面的评价与肯定〔1～4〕。本研究用新型超声造影剂利声显(Levovist)的增强显像，观察20例原发性肝癌TAE治疗前后肿瘤图像的彩色多普勒信号变化，并用计算机彩色图像进行数字化分析，从新的角度评价TAE的治疗效果。
资料与方法
资料：20例患者，男17例，女3例，年龄28～64岁，平均43.0±13.21岁。多数患者有乙型肝炎或肝硬化病史，结合B超、CT或MRI检查及血清AFP化验确诊为原发性肝癌。患者或因年老体弱、或肿瘤过大或多发、或肝功能较差等原因不能行手术治疗。
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方法：①使用HP Sonos 2500型彩超仪，探头频率2.5MHz。每次检查时，所设置的仪器条件如图像深度、彩色增益、彩色色标、显示屏的辉度及对比度、分层增益曲线等相同。检查者固定；②所有患者TAE治疗前和治疗后5～7日内各检查1次，每次检查的内容包括：观察整个肝区回声，尤其注意肝肿瘤的位置、数目、形态、大小、回声特点；二维彩色图像于利声显注射前、后，清楚显示肿瘤内部及周边部的彩色多普勒信号，整个检查过程录像记录；③利声显的使用方法：用7ml无菌注射用水将1支利声显(2.5g/支)稀释为浓度300mg/ml的溶液，摇动数秒，静置2′后，经左上肢桡静脉或手背静脉推注，50″～70″推注完毕。每次检查患者均使用1支利声显；④对利声显增强肝癌肿瘤彩色多普勒信号的效果，用两种方法评价，一为Kedar、姜玉新等所采用的标准〔5、6〕，另一为用计算机进行数字化分析。后种方法是将同一肝肿瘤相同切面TAE治疗前后和利声显增强前后彩色多普勒信号显示最佳的切面图经图像采集卡输入计算机，统一用自编的计算机分析软件对肿瘤上、下、左、右定界(定界时注意避开肿瘤周围的大血管)，即刻读出肿瘤内的彩色总点数和其中彩色点的百分比；⑤计算机软件由有经验的计算机专家设计，严格按照彩色多普勒血流显像规定，将所显示的红、蓝色各分为256级，定量计算感兴趣区中彩色血流点的总点数和彩点百分比；⑥对计算机所计算数值进行统计学处理，相对应值进行u检验和t检验，数据用X±s表示。
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结 果
1.TAE治疗前检查结果 ①利声显注射前详细检测，肿瘤位于右肝者14例、左肝者3例，左右肝均有者3例。单发性占位者15例，多发性占位者(肝内肿瘤的数目在2个以上)5例。最大的肿瘤16.4cm×15.0cm×14.0cm，最小的5.4cm×5.0cm×3.9cm。一般彩色显示时，3例巨大肿瘤内血流信号丰富，13例肿瘤内少量血流信号时隐时现，4例肿瘤内无血流信号；②利声显注射后，17例肿瘤内彩色多普勒信号增强效果为Ⅱ级，3例增强效果为Ⅲ级。增强后血流信号的密度、分布清楚可见(图1A、B)。
A.TAE前一般彩色显示肝癌肿瘤内及
周边部仅有少量的血流信号；
B.注射利声显后，同一肿瘤内彩色多
普勒信号明显增强；
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C.TAE后一般彩色显示，同一肝肿瘤
内及周边部无彩色信号；
D.注射利声显后，肿瘤内显示出少量的彩色多普
勒信号，与B图相比信号明显减弱；
E.TAE后肿瘤内散在分布的斑点
和斑片状强回声
图1 肝动脉插管栓塞化疗术(TAE)前后利声显增强肝癌肿瘤彩色多普勒信号图像
2.TAE治疗后检查结果 ①利声显注射前，二维图像显示肿瘤内部回声明显不均匀，散在分布斑点或斑片状强回声(图1E)，系TAE注入的栓塞硬化剂所致。彩色显示时，见2例肿瘤内彩色信号丰富，5例内有少量彩色信号，13例内无彩色信号；②利声显注入后，4例彩色多普勒信号增强效果为Ⅱ级，14例为Ⅰ级，2例无增强。信号增强部位主要分布于肿瘤周边部，大部分肿瘤实质区的彩色信号均较TAE治疗前明显减弱(图1C、D)。
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3.TAE治疗前后及利声显增强前后计算机对肿瘤内彩色点的总点数和彩色点的百分比均进行了数字化表达，因彩色点的总点数与肿瘤切面大小有关，无可比性，故仅取彩色点的百分比进行分析，结果见表1。无论治疗前后，利声显均高度显著地增强了肿瘤图像的彩色点的百分比值，t检验治疗前、后与增强前、后相对应值均高度显著差异(P<0.01)。u检验利声显增强前后感兴趣区的彩色点百分比值差异极其显著(P<0.0001)。
表1 TAE治疗前后、利声显增强前后肿瘤图像彩色多普勒信号百分比值
治 疗
利声显注射前
注 射 后
TAE前CDS%
5.19±4.85
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26.52±15.83**
TAE后CDS%
1.42±1.11Δ
10.27±7.38**▲
CDS%：彩色多普勒信号百分比
**：与利声显注射前相比有高度显著差异
Δ：与TAE前、利声显注射前相比有高度显著差异
▲：与TAE前、利声显注射后相比有高度显著差异
讨 论
正常肝脏受双重血供，其中约75%的血液来自门静脉，25%来自肝动脉。而肝癌肿瘤的血供82.2%～93.6%来自肝动脉〔7〕。TAE疗法经逆行肝动脉插管注入抗癌药物和明胶海绵、碘化油等栓塞剂的治疗效果报道很多〔1～4〕，但这些报道主要在研究肝癌肿瘤形态变化、血清化验指标及患者一般情况等方面，对肿瘤血流动力学变化方面的报道甚少。利声显是目前国内外公认的效果较好的彩色多普勒信号增强剂，它能将一般彩色多普勒超声显示较弱或无法显示的血流信号，通过增强清楚显示出来。本研究TAE治疗前后、利声显注射前后的增强效果，充分表明了这一点。TAE治疗前一般彩色显示仅有3例巨大肿瘤内血流信号丰富，13例内血流信号时隐时现，4例内无血流信号。利声显注射后，增强了所有肿瘤内的彩色多普勒信号，使我们清楚了解了这些肿瘤的血供情况。TAE治疗后，无论利声显注射前或后，肿瘤内的彩色多普勒信号均较治疗前明显减少，这说明TAE确实对肿瘤血管起到了栓塞作用。可以讲，利声显对肿瘤彩色多普勒信号的增强效果是确实的。但一旦肿瘤本身的供血减少，即是增强，也难以有更多的血流信号。上述TAE治疗5～7日，注射利声显后，信号增强部位主要分布于肿瘤周边部，大部分肿瘤实质区的彩色信号均较治疗前明显减弱，分析可能与肿瘤包膜血管丰富，门静脉参与肿瘤血管丛形成且主要为肿瘤周边部癌细胞生长最活跃的部位供血、当TAE阻塞肝动脉血流后，门静脉暂时变成肿瘤供血的主要来源有关。有学者认为，TAE后2周内，肝动脉向肿瘤供血减少，门静脉的供血量相应增多。2周后随着肝动脉再通或侧支循环建立，肝动脉向肿瘤的供血量可有所增多，门静脉的血流可恢复到以前的状态。本研究主要是将TAE后5～7日原发性肝癌肿瘤内的彩色多普勒信号与治疗前进行比较。
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我们体会，Kedar、姜玉新等所采用的方法简便、实用，但由于人对色度的分辨能力一般为16个等级差，再精细的分辨受到限制，故只能进行大致的评价。本研究所采用的计算机分析法，由于计算机对色度的分辨能力达到256级，且能将结果用数字表示，使结果显得更为直观、易于分析、对照。我们认为，计算机分析法是一种新方法，要求所有的检查、分析条件必须一致，结果才有意义。为此，我们尽量统一仪器的检查条件，固定检查、分析人员，结果具有可比性，也较为可靠。需要说明的是，本组有4例在TAE治疗前、注射利声显后的增强效果为Ⅲ级，与其它学者的报道不同，考虑与我们统一仪器检查条件有关。结论：利声显对肝癌肿瘤的彩色多普勒信号具有确实的增强效果；TAE治疗后，肝癌肿瘤的彩色多普勒信号明显减少；用计算机分析利声显的增强效果，结果更加直观、可靠，对判断TAE疗效具有实际的临床价值和意义。
本研究得到长海医院康复部徐宪虎主任、施亚芳教授和方文秀副主任医师的大力支持和协助，在此表示衷心的感谢!
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陈莉(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
陆世萍(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
钱国正(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
姚炜(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
孙秀英(200433 上海市第二军医大学附属长海医院超声科)
参考文献
1，郭俊渊.肝动脉灌注化疗和栓塞治疗原发性肝癌.中华放射学杂志，1988，22(5)：261～264
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2，Kasugai H,Kojima J,Tatsuta M,et al.Treatment of hepatocellular carcinoma by transcatheter arterial embolization combined with intraarterial infusion of mixture of cisplatin and ethiodised oil.Gastroenterology 1989,97:965～971
3，胡安常，王振亭，连世海，等.化疗性栓塞术治疗原发性肝癌的临床研究.中国医学影像技术，1989，5(1)：36～38
4，贾雨辰，王振堂，刘 琦，等.动脉内药物灌注与栓塞化疗对肝癌疗效的比较研究(附263例分析).中华放射学杂志，1991，25(4)：197～199
5，Kedar RP,Cosgrove D,McGready VR,et al.Microbubble contrast agent for color Doppler US:Effect on breast masses-work in progress.Radiology,1996,198:679～686
6，姜玉新，戴 晴，张缙熙，等.经周围静脉注射Levovist彩色多普勒超声造影诊断肝肿瘤的研究.中国超声医学杂志，1997，13(12)：10～12
7，刘康达，陆继珍，谭文祥，等.肝癌的门静脉血供研究及其栓塞治疗.中华医学杂志，1995，75(7)：403～405, 百拇医药