难治性肾病综合征冲击治疗38例分析
作者：姚成俊 唐友国 朱勇 唐祝奇
单位：东台市人民医院，江苏东台，224200
关键词：肾病综合征；冲击；激素；环磷酰胺
苏州医学院学报000937 摘要 38例肾病综合征均正规接受激素(泼尼松60mg/d或1mg/kg.d-1 )治疗8周无效后予联合冲击治疗，CTX 1.0g分2d治疗，2周后重复用药。地塞米松静滴1次 /d×3d，剂量为75mg，50mg,50mg。冲击间期予泼尼松60mg/d治疗。结果，4周后显效20例， 有效13例，无效5例(其中有2例治疗中自动出院)。认为CTX及适量激素联合冲击治疗难治性 肾病综合征安全、有效，副作用较少。
中图法分类号 R692.05
难治性肾病综合征临床较为常见，常规治疗疗效往往不满意，已成为临床治疗中一个较为棘 手的难题。1992～1999年，我们对38例难治性肾病综合征采用激素与CTX联合冲击治疗，效 果较满意，报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 38例难治性肾病综合征均为泼尼松60mg/d(或1mg/kg*d -1)及免疫抑制剂常规应用8周无效者。其中男6例，女32例。年龄17～57岁，平均31±4 .6岁。病程72d～4年，平均10±3.2个月。原发性肾病综合征14例，其中2例并发急性肾 功能 衰竭(ARF)。继发性肾病综合征24例，均选择系统性红斑狼疮(SLE)为原发病，其中伴肾功能 不全16例，左心功能不全6例，心包积液3例，胸腔积液4例，有精神症状者1例，肝功能丙酮 酸氨基转移酶(ALT)异常5例，ALT 1533.64～2133.76nmol*s-1/L，5例伴 有外周血WBC减少(<3.5×109/L)。3 8例均符合《实用内科学》第8版肾病综合征诊断标准[1]。其中24例SLE患者均满足 ARA1982年修订的诊断标准[2]。38例作血、尿、粪常规检查及血生化检查，24h尿 蛋白定量测定，胸片检查排除肺部感染。
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1.2 治疗方法 CTX采用叶任高[3]报道的方法，即1. 0g分2d静脉滴注，2周后重复，总量≤150mg/kg,激素以地塞米松(DXM)替代甲基强的松龙(MP )，1次/d×3d，其剂量依次为75mg,50mg,50mg，以上均用5%GS500ml稀释静脉滴注，冲击间 期予泼尼松60mg/d(或1mg/kg*d-1)治疗。
1.3 疗效判定 接受冲击治疗4周后判定其疗效。显效：尿蛋白转阴或24h 尿蛋白定量<150mg，水肿消失，肾功能恢复正常；有效：水肿减轻，蛋白尿++或定量<1.5 g/d，肾功能好转；无效：临床症状及尿常规、血生化无改变。
1.4 结果 原发性肾病综合征14例中，显效7例，有效5例，无效2例。继 发性肾病综合征24例中显效13例，有效8例，无效3例。总有效率86.6%。其中2例因多器官功 能衰竭于接受冲击治疗后2d自动出院。副作用：恶心、纳差7例，暂时脱发4例，2例原发性 肾病综合征及1例SLE患者出现ALT增高(2033.74～2933.92nmol*s-1/L),1 例狼疮性肾炎肾病综合征在病情 好转后出现精神症状，激素减量后消失。本组中未见血尿及外周白细胞减少等并发症。
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2 讨论
原发性肾病综合征发病机理是由于免疫复合物沉积肾小球，激发T淋巴细胞等免疫细胞及其 产生的各种免疫因子等导致肾小球炎性损伤。近年研究认为，下丘脑—垂体—肾上腺轴调节 失 控，不能产生足够的糖皮质激素以抑制各种炎症介质；或器官激素受体基因突变，受体蛋白 表达异常，肾组织对糖皮质激素产生拮抗或部分拮抗导致肾脏炎性损伤。肾脏是SLE最常受 累的器官。Mcclusrey[4]报道几乎100%的SLE患者有肾损害，其机理被认为是DNA— 抗DNA免疫复合物在肾脏沉积而引起的免疫炎性反应。糖皮质激素和CTX可通过调节T和B淋巴 细胞的功能和数量，减少其免疫活性产物，减少自身抗体的产生及抗原抗体反应。临床实践 证实，CTX和激素冲击治疗对原发性肾病综合征及SLE肾病有较好的疗效，但所应用的冲击方 法不同，其副作用发生率亦不同。我们采用本方法治疗38例，其体会是：(1)疗效可靠，安 全。(2)对SLE肾病伴肾功能不全患者，冲击治疗是其适应证，且疗效明显。肾病综合征并发 急性肾功能衰竭亦有相对适应证[5]。本组2例冲击治疗1周后肾功能恢复正常；(3)虽然大剂量激素在治疗过程中药物的副作用及耐受性问题较为突出[6]，本组已予 重视，故激素用量为DXM常用量(100～150mg/d)的1/2，同样取得较好疗效。其副作用主要表 现为消化系统反应及脱发，停止冲击后3～5d消失。由于治疗中注意多饮水，未出现出血性 膀胱 炎及骨髓抑制等并发症；(4)DXM替代常规冲击使用的MP，价格低廉。至于药物疗效与其肾脏 病不同病理类型的关系，限于本院条件，未作病理分型，且病例数相对较少，故冲击治疗所 适用的病理类型及其疗效、长期预后和副作用，以及恰当的冲击剂量尚需进一步观察。
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参考文献
1，林善锬.肾病综合征.见∶戴自英，陈灏珠，丁训杰主编.实用内科学(下册).第 8版.北京∶人民卫生出版社，1991∶1511～1515
2，Tan EM,Cohen As,Fries JF,et al.The 1982 revised criteria for the class ification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1982,25∶1271
3，叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎观察.中华肾 脏病杂志，1991，7∶147
4，Mc RT.The value of the renal biopsy in lupus nephritis arthritis.Rheum ,1982,25∶867
5，唐友国.原发性肾病综合征并发肾功能不全36例诊治体会.南通医学院学报，1996 ，16(4)∶516
6，Balow JE.Lupus nephritis.Ann Interm Med,1987,106∶79
2000年1月14日收稿, 百拇医药
单位：东台市人民医院，江苏东台，224200
关键词：肾病综合征；冲击；激素；环磷酰胺
苏州医学院学报000937 摘要 38例肾病综合征均正规接受激素(泼尼松60mg/d或1mg/kg.d-1 )治疗8周无效后予联合冲击治疗，CTX 1.0g分2d治疗，2周后重复用药。地塞米松静滴1次 /d×3d，剂量为75mg，50mg,50mg。冲击间期予泼尼松60mg/d治疗。结果，4周后显效20例， 有效13例，无效5例(其中有2例治疗中自动出院)。认为CTX及适量激素联合冲击治疗难治性 肾病综合征安全、有效，副作用较少。
中图法分类号 R692.05
难治性肾病综合征临床较为常见，常规治疗疗效往往不满意，已成为临床治疗中一个较为棘 手的难题。1992～1999年，我们对38例难治性肾病综合征采用激素与CTX联合冲击治疗，效 果较满意，报告如下。
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1 资料和方法
1.1 一般资料 38例难治性肾病综合征均为泼尼松60mg/d(或1mg/kg*d -1)及免疫抑制剂常规应用8周无效者。其中男6例，女32例。年龄17～57岁，平均31±4 .6岁。病程72d～4年，平均10±3.2个月。原发性肾病综合征14例，其中2例并发急性肾 功能 衰竭(ARF)。继发性肾病综合征24例，均选择系统性红斑狼疮(SLE)为原发病，其中伴肾功能 不全16例，左心功能不全6例，心包积液3例，胸腔积液4例，有精神症状者1例，肝功能丙酮 酸氨基转移酶(ALT)异常5例，ALT 1533.64～2133.76nmol*s-1/L，5例伴 有外周血WBC减少(<3.5×109/L)。3 8例均符合《实用内科学》第8版肾病综合征诊断标准[1]。其中24例SLE患者均满足 ARA1982年修订的诊断标准[2]。38例作血、尿、粪常规检查及血生化检查，24h尿 蛋白定量测定，胸片检查排除肺部感染。
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1.2 治疗方法 CTX采用叶任高[3]报道的方法，即1. 0g分2d静脉滴注，2周后重复，总量≤150mg/kg,激素以地塞米松(DXM)替代甲基强的松龙(MP )，1次/d×3d，其剂量依次为75mg,50mg,50mg，以上均用5%GS500ml稀释静脉滴注，冲击间 期予泼尼松60mg/d(或1mg/kg*d-1)治疗。
1.3 疗效判定 接受冲击治疗4周后判定其疗效。显效：尿蛋白转阴或24h 尿蛋白定量<150mg，水肿消失，肾功能恢复正常；有效：水肿减轻，蛋白尿++或定量<1.5 g/d，肾功能好转；无效：临床症状及尿常规、血生化无改变。
1.4 结果 原发性肾病综合征14例中，显效7例，有效5例，无效2例。继 发性肾病综合征24例中显效13例，有效8例，无效3例。总有效率86.6%。其中2例因多器官功 能衰竭于接受冲击治疗后2d自动出院。副作用：恶心、纳差7例，暂时脱发4例，2例原发性 肾病综合征及1例SLE患者出现ALT增高(2033.74～2933.92nmol*s-1/L),1 例狼疮性肾炎肾病综合征在病情 好转后出现精神症状，激素减量后消失。本组中未见血尿及外周白细胞减少等并发症。
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2 讨论
原发性肾病综合征发病机理是由于免疫复合物沉积肾小球，激发T淋巴细胞等免疫细胞及其 产生的各种免疫因子等导致肾小球炎性损伤。近年研究认为，下丘脑—垂体—肾上腺轴调节 失 控，不能产生足够的糖皮质激素以抑制各种炎症介质；或器官激素受体基因突变，受体蛋白 表达异常，肾组织对糖皮质激素产生拮抗或部分拮抗导致肾脏炎性损伤。肾脏是SLE最常受 累的器官。Mcclusrey[4]报道几乎100%的SLE患者有肾损害，其机理被认为是DNA— 抗DNA免疫复合物在肾脏沉积而引起的免疫炎性反应。糖皮质激素和CTX可通过调节T和B淋巴 细胞的功能和数量，减少其免疫活性产物，减少自身抗体的产生及抗原抗体反应。临床实践 证实，CTX和激素冲击治疗对原发性肾病综合征及SLE肾病有较好的疗效，但所应用的冲击方 法不同，其副作用发生率亦不同。我们采用本方法治疗38例，其体会是：(1)疗效可靠，安 全。(2)对SLE肾病伴肾功能不全患者，冲击治疗是其适应证，且疗效明显。肾病综合征并发 急性肾功能衰竭亦有相对适应证[5]。本组2例冲击治疗1周后肾功能恢复正常；(3)虽然大剂量激素在治疗过程中药物的副作用及耐受性问题较为突出[6]，本组已予 重视，故激素用量为DXM常用量(100～150mg/d)的1/2，同样取得较好疗效。其副作用主要表 现为消化系统反应及脱发，停止冲击后3～5d消失。由于治疗中注意多饮水，未出现出血性 膀胱 炎及骨髓抑制等并发症；(4)DXM替代常规冲击使用的MP，价格低廉。至于药物疗效与其肾脏 病不同病理类型的关系，限于本院条件，未作病理分型，且病例数相对较少，故冲击治疗所 适用的病理类型及其疗效、长期预后和副作用，以及恰当的冲击剂量尚需进一步观察。
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参考文献
1，林善锬.肾病综合征.见∶戴自英，陈灏珠，丁训杰主编.实用内科学(下册).第 8版.北京∶人民卫生出版社，1991∶1511～1515
2，Tan EM,Cohen As,Fries JF,et al.The 1982 revised criteria for the class ification of systemic lupus erythematosus.Arthritis Rheum,1982,25∶1271
3，叶任高，李小萍，李惠群，等.改进的环磷酰胺冲击治疗狼疮性肾炎观察.中华肾 脏病杂志，1991，7∶147
4，Mc RT.The value of the renal biopsy in lupus nephritis arthritis.Rheum ,1982,25∶867
5，唐友国.原发性肾病综合征并发肾功能不全36例诊治体会.南通医学院学报，1996 ，16(4)∶516
6，Balow JE.Lupus nephritis.Ann Interm Med,1987,106∶79
2000年1月14日收稿, 百拇医药