自发性食管破裂的外科治疗
作者：陈光成 吴桂奇 陈云琦 管宏俊
单位：(224700 建湖县人民医院胸外科)
关键词：
江苏医药000934 自发性食管破裂是一种少见的胸外科急症，其早期易误诊，外科治疗病死率高达30%以上。1977年1月～1998年12月我科共收治7例自发性食管破裂患者，现报告如下。
临床资料
本组病例均为男性，年龄35～55岁，平均42岁。7例于酗酒饱餐呕吐后，剧烈胸痛，呼吸困难。4例伴有腹痛，1例伴有呕血，1例伴有休克。液气胸6例，颈部皮下气肿4例，纵隔气肿1例。X线检查确诊1例，误诊6例。本组口服碘油造影及手术所见食管裂口长3.0～6.0cm，均在食管中、下段，破向右胸5例，左胸2例。胸腔闭式引流，空肠造瘘3例。剖胸探查食管裂口修补，带蒂大网膜瓣或肋间肌瓣覆盖，空肠造瘘4例。食管破裂距破裂口修补时间：13～48小时，仅1例在24小时以内。
, 百拇医药
结果：4例食管裂口修补Ⅰ期愈合出院；1例行Ⅱ期(胃代食管颈部吻合)消化道重建；1例单纯引流后致慢性脓胸，行胸膜纤维板剥脱大网膜填塞；1例发病78小时，单纯引流，因中毒性休克死亡。
存活6例均随访10～58个月，平均18个月，无进食异常 ，4例恢复正常工作，2例可参加轻劳动。
讨论
由于食管缺乏浆膜层，胸膜腔负压引起食管内外压力差，呕吐或大口进食所需要的急剧扩张，以及腹内压急剧增加等因素综合在一起，引起食管易于破裂。食管破裂以中、下段为常见。因该段食管左侧紧贴主动脉，右侧奇静脉以下只有纵隔胸膜覆盖，是食管较薄弱的部位，受压也最大。
自发性食管破裂，发病率低，但误诊率高达74%～84%。本组1例因延误诊断78小时，中毒性休克死亡。因此早期诊断是治疗成功的关键。以下几点对早期诊断有一定帮助：①加强对本病的认识和警觉：任何原因特别是饱餐、酗酒剧烈呕吐后突然感到胸部或上腹部难以忍受的疼痛，可放射至季肋部或肩背部，伴气促呼吸困难。②颈部皮下气肿：对早期确诊，减少误诊(甚至误治)有很大的价值。本组有4例，未引起重视，而延误了诊治。③充分运用诊断手段：胸部X线检查可见纵隔或皮下气肿，液气胸征象。X线造影可见口服造影剂自食管腔外溢。胸腔穿刺或闭式引流时口服美蓝，引流液呈现蓝色，或发现食物残渣，便可确诊。但细小破裂或破口被周围组织所包盖，有时造影可呈“假阴性”，应结合临床考虑。
, 百拇医药
本组治疗分单纯胸腔引流和食管破裂口修补胸腔引流术。
单纯胸腔引流术适用于食管破裂病情较轻或病情很危重者，病情危重者因就诊晚，中毒症状重，全身情况差，或伴有全身重要脏器严重器质性病变，不能剖胸手术治疗者。
食管破裂的修补，在时机选择上，Symbas报道在24小时内手术病死率为22%，12～24小时者为36%，超过24小时者为64%。我们初步体会到，只要患者全身情况允许，感染不十分严重，即使24小时后也可剖胸探查作食管破裂口修补。破口修补方法：①彻底清创显露破口。进胸后清除胸腔内食物残渣和胃液，切开纵隔胸膜，清除坏死组织，反复冲洗胸腔，暴露食管破裂口，修剪失去生机的组织。②破裂口缝合法：Jara等主张用全层宽边缝合。在修补术中常见粘膜裂口长于肌层裂口，必须完善修补，严防缝合口瘘。③缝合口覆盖组织的选择：我们观察到破裂食管附近胸膜有明显的感染坏死，而游离远处胸膜其生机亦难以保证。Jenkins用带蒂膈肌瓣覆盖缝合口，Symbas用胃底折叠在缝合口上超过180度。我们认为带蒂大网膜瓣取之方便，吸收修复和抗感染力强，是首选的覆盖组织，次选带蒂膈肌瓣及肋间肌瓣，对食管下段的破裂口可选用胃底折叠覆盖，要慎用胸膜瓣。④胸腔冲洗引流：食管破裂口修补覆盖完毕，再度冲洗胸腔。然后在患侧锁骨中线第2肋间及腋中线8或9肋间各置硅胶管1根，术后用抗生素溶液点滴冲洗引流，有助于消除胸腔内的感染。
营养维持是成功处理危重病人的重要环节。Cohn等主张全部病人做空肠造瘘，维持营养。本组延长胃肠减压，推迟经口进食，维持水电解质平衡，有条件者还可配合静脉营养，以纠正贫血与低蛋白血症。
控制感染至关重要。全身必须应用强有力的广谱抗生素，保持冲洗引流通畅，鼓励患者咳嗽，消灭残腔，可获得满意的治疗效果。, 百拇医药
单位：(224700 建湖县人民医院胸外科)
关键词：
江苏医药000934 自发性食管破裂是一种少见的胸外科急症，其早期易误诊，外科治疗病死率高达30%以上。1977年1月～1998年12月我科共收治7例自发性食管破裂患者，现报告如下。
临床资料
本组病例均为男性，年龄35～55岁，平均42岁。7例于酗酒饱餐呕吐后，剧烈胸痛，呼吸困难。4例伴有腹痛，1例伴有呕血，1例伴有休克。液气胸6例，颈部皮下气肿4例，纵隔气肿1例。X线检查确诊1例，误诊6例。本组口服碘油造影及手术所见食管裂口长3.0～6.0cm，均在食管中、下段，破向右胸5例，左胸2例。胸腔闭式引流，空肠造瘘3例。剖胸探查食管裂口修补，带蒂大网膜瓣或肋间肌瓣覆盖，空肠造瘘4例。食管破裂距破裂口修补时间：13～48小时，仅1例在24小时以内。
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结果：4例食管裂口修补Ⅰ期愈合出院；1例行Ⅱ期(胃代食管颈部吻合)消化道重建；1例单纯引流后致慢性脓胸，行胸膜纤维板剥脱大网膜填塞；1例发病78小时，单纯引流，因中毒性休克死亡。
存活6例均随访10～58个月，平均18个月，无进食异常 ，4例恢复正常工作，2例可参加轻劳动。
讨论
由于食管缺乏浆膜层，胸膜腔负压引起食管内外压力差，呕吐或大口进食所需要的急剧扩张，以及腹内压急剧增加等因素综合在一起，引起食管易于破裂。食管破裂以中、下段为常见。因该段食管左侧紧贴主动脉，右侧奇静脉以下只有纵隔胸膜覆盖，是食管较薄弱的部位，受压也最大。
自发性食管破裂，发病率低，但误诊率高达74%～84%。本组1例因延误诊断78小时，中毒性休克死亡。因此早期诊断是治疗成功的关键。以下几点对早期诊断有一定帮助：①加强对本病的认识和警觉：任何原因特别是饱餐、酗酒剧烈呕吐后突然感到胸部或上腹部难以忍受的疼痛，可放射至季肋部或肩背部，伴气促呼吸困难。②颈部皮下气肿：对早期确诊，减少误诊(甚至误治)有很大的价值。本组有4例，未引起重视，而延误了诊治。③充分运用诊断手段：胸部X线检查可见纵隔或皮下气肿，液气胸征象。X线造影可见口服造影剂自食管腔外溢。胸腔穿刺或闭式引流时口服美蓝，引流液呈现蓝色，或发现食物残渣，便可确诊。但细小破裂或破口被周围组织所包盖，有时造影可呈“假阴性”，应结合临床考虑。
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本组治疗分单纯胸腔引流和食管破裂口修补胸腔引流术。
单纯胸腔引流术适用于食管破裂病情较轻或病情很危重者，病情危重者因就诊晚，中毒症状重，全身情况差，或伴有全身重要脏器严重器质性病变，不能剖胸手术治疗者。
食管破裂的修补，在时机选择上，Symbas报道在24小时内手术病死率为22%，12～24小时者为36%，超过24小时者为64%。我们初步体会到，只要患者全身情况允许，感染不十分严重，即使24小时后也可剖胸探查作食管破裂口修补。破口修补方法：①彻底清创显露破口。进胸后清除胸腔内食物残渣和胃液，切开纵隔胸膜，清除坏死组织，反复冲洗胸腔，暴露食管破裂口，修剪失去生机的组织。②破裂口缝合法：Jara等主张用全层宽边缝合。在修补术中常见粘膜裂口长于肌层裂口，必须完善修补，严防缝合口瘘。③缝合口覆盖组织的选择：我们观察到破裂食管附近胸膜有明显的感染坏死，而游离远处胸膜其生机亦难以保证。Jenkins用带蒂膈肌瓣覆盖缝合口，Symbas用胃底折叠在缝合口上超过180度。我们认为带蒂大网膜瓣取之方便，吸收修复和抗感染力强，是首选的覆盖组织，次选带蒂膈肌瓣及肋间肌瓣，对食管下段的破裂口可选用胃底折叠覆盖，要慎用胸膜瓣。④胸腔冲洗引流：食管破裂口修补覆盖完毕，再度冲洗胸腔。然后在患侧锁骨中线第2肋间及腋中线8或9肋间各置硅胶管1根，术后用抗生素溶液点滴冲洗引流，有助于消除胸腔内的感染。
营养维持是成功处理危重病人的重要环节。Cohn等主张全部病人做空肠造瘘，维持营养。本组延长胃肠减压，推迟经口进食，维持水电解质平衡，有条件者还可配合静脉营养，以纠正贫血与低蛋白血症。
控制感染至关重要。全身必须应用强有力的广谱抗生素，保持冲洗引流通畅，鼓励患者咳嗽，消灭残腔，可获得满意的治疗效果。, 百拇医药