正常人第一跖背动脉超声探测方法初步研究
朱家安 胡兵 应涛 陈磊 曾炳芳 范存义
摘 要 目的：探讨第一跖背动脉的超声探测方法学及其临床应用价值。方法：利用二维超声和彩色多普勒技术对54只正常人足的足背动脉、第一跖背动脉和第一跖底动脉进行超声探测。部分第一跖背动脉的探测采用逆行法。同时探查第一骨间背侧肌，并对第一跖背动脉进行超声分型。结果：第一跖背动脉的平均内径0.81±0.19mm，并依据第一跖背动脉与第一骨间背侧肌的关系，将其分三型：浅表型、肌内型和肌下型，出现率分别为53.7%、40.7%和5.6%。第一跖底动脉远段出现率为90%，近段出现率为52%。在第一跖蹼软组织间隙内超声可见第一跖背动脉和第一跖底动脉存在较为恒定的吻合，出现率为85%。结论：第一跖背动脉的变异较大，但超声可以较好地显示其形态学特征。在四肢显微外科中，超声的术前检测可以对临床筛选病例、选择术式和分型的方法学有较高的指导价值。
, 百拇医药
关键词：彩色超声 第一跖背动脉 分型
临床在行第二趾游离移植或拇甲瓣游离移植时，多以足背动脉和第一跖背动脉(first metatarsal dorsal artery,FMDA)为蒂，故FMDA的走形和位置颇为重要。而术前对此正确评价是保证手术成功的重要因素之一。以往对此缺乏方便、客观的评价标准。我们试图通过超声这一非侵入性技术建立FMDA的超声探测方法学并探讨其临床应用价值。
资料与方法
1.研究资料 27人共54只足，其中男20只，女34只。年龄18～51岁，平均24.7±7.0岁。46只为随机检测样本，8只为需足趾移植的患者。常规测量身高和体重。仪器使用DIASONIC VMS彩色超声诊断仪，探头频率10MHz。
2.探测方法 检查时患者取坐位，双腿下垂置于平板上。探测在彩色多普勒或彩色能量图指导下进行，在二维上测量。自足背的内、外踝关节连线中点至第一、二跖骨间隙的近端，检测足背动脉。然后探头缓慢移向远端，置于第一、二跖骨间隙内，观察足背动脉的远端及其相延续的FMDA和足底深支，适当调整探头方向，尽量显示FMDA的长轴。当FMDA近端显示困难时，逆行寻找一般可获得满意的显示。在第一跖蹼软组织间隙内多能观察到FMDA与第一跖底动脉存在较为恒定的吻合，故多能满意地显示第一跖底动脉的远段。在FMDA的起始部远端10mm处测量其内径，并分别测量起始部(Ds)、中间段和末端距足背皮肤的距离以及相应部位足背与足底之间的距离。记算FMDA距足背皮肤的平均距离(DM)。然后固定第二趾，拇趾外展，探头略斜向第二趾，寻找第一骨间背侧肌。观察FMDA的走行与第一骨间背侧肌的关系。
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3.资料用光盘储存。数据用X±s表示。统计分析用SAS统计软件包。
结 果
1.足背动脉：52例为胫前动脉直接延续，其中粗大型(管腔内径≥1mm)46例；纤细型(管腔内径<1mm)6例。粗大型中足背动脉内径1.42±0.29mm。2例延续于腓动脉。
2.第一跖背动脉：均起源于足背动脉，其平均内径0.81±0.19mm。超声上依据FMDA的走行与第一骨间背侧肌的关系，将FMDA分以下三型：Ⅰ型：浅表型，FMDA走行于第一骨间背侧肌的背侧，起始部可有薄层骨间背侧肌覆盖(图1)。Ⅱ型：肌内型，FMDA走行于第一骨间背侧肌内，远段可趋于足背(图2)。Ⅲ型：肌下型，FMDA基本上位于第一骨间背侧肌的跖侧(图3)。测值结果见表1。
表1 FMDA的超声检测结果
, http://www.100md.com 项 目
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
DS
DM
例数
出现率
7.51±1.19
7.50±1.39
29
53.7%
12.1 ±2.76
, http://www.100md.com
11.06±3.89
22
40.7%
18.1±2.51
14.3±3.89
3
5.6%
DSFMDA起始部距足背皮肤距离 DMFMDA距足背皮肤平均距离三型之间有显著差别(P<0.01)
3.第一跖底动脉：远段出现率为90%，而近段显示较困难，出现率仅为52%。远段平均内径1.09±0.27mm。当FMDA内径<0.5mm时，此时跖底动脉内径1.22±0.17mm，与FMDA的相关系数r＝0.8072(P＝0.005)。另外，在第一跖蹼软组织间隙内超声可见二者存在较为恒定的吻合(图4)，本组出现率为85%。
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4.8只足趾移植再造拇趾的患者，依据超声分型，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的例数分别为3、2、3例。其中Ⅰ型和Ⅱ型手术结果均与超声表现一致。3例Ⅲ型患者采用第一跖底动脉作为动脉蒂成功地完成了手术。
讨 论
1.FMDA在四肢显微外科中具有极其重要的地位，在FMDA的解剖方面，人们已经进行了众多的研究〔1～3〕，但大多局限于尸检。而术前准确把握供趾血管的解剖信息是术式选择乃至手术成功的重要因素之一。以往对此主要依靠临床医师触诊或者Doppler血流计检测，前者明显具有主观性而后者不能提供完整的血管信息。目前超声在FMDA上的应用主要集中在血液动力学研究〔4〕。我们的研究表明高频超声可以清晰地显示足部细小动脉，并利用彩色显示追踪血管的起源，可以较好地显示足部血管的形态学特征。
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图1 浅表型 第一跖背动脉走行于第一骨间背侧肌的背侧，IOM：第一骨间背侧肌
图2 肌内型 FMDA走行于第一骨间背侧肌内
图3 肌下型 FMDA基本上位于第一骨间背侧肌的跖侧
图4 第一跖背动脉和第一跖底动脉在第一跖蹼间隙内的吻合，PA：第一跖底动脉
, 百拇医药 2.我们提出的FMDA分型法，及超声提供的内径信息，为术式的选择提供了客观依据。据此临床可以制定适当的手术方案，避免在术中发现变异而临时改变术式甚至于放弃手术。本组中3例超声诊断为Ⅲ型需手术的患者，临床改用第一跖底动脉作为动脉蒂成功地完成了手术。临床上判断FMDA是否可以作供趾血管，除了考虑内径外，血管的走行是至关重要的。我们提出的超声分型法可以客观地反映FMDA与第一骨间背侧肌的关系。并且排除了个体测值差异的影响。而且分型方法与临床广泛采用的Gilbert分型法〔1〕是相近的，便于临床接受。
3.从表1看FMDA的各项测值三型之间差异明显，而由于FMDA远侧段多趋于足背，个别中段走行弯曲。所以测值结果各型之间有交叉。本组中Ⅱ型病例中，有一例FMDA起始部和远端位置均较表浅，但中段大部分位于第一骨间背侧肌的深面。另一例FMDA起始部位置较深，但即趋于足背。所以我们在测量各段动脉距足背皮肤的距离时同时测量该处足背与足底的距离，以提供给临床较全面的信息。FMDA和第一跖底动脉在远端存在较为恒定的吻合，二者内径相关系数r＝0.8072，说明在内径方面有很高的互补性。但其近段由于位置较深，且受足部骨骼、肌腱的干扰出现率较低。临床上当FMDA不适于作供趾血管时，常采用的“第二套供血系统”〔1〕涉及的第二跖背动脉以及弓状血管等，因样本量较小，对此还需进一步研究。随着样本量的扩大和探测技术的提高，超声对足部血管的认识必将更全面。
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4.超声探测时应注意以下问题：1)熟悉足部解剖，尽可能地了解足部血管的变异；2)足背动脉和FMDA有时不只与一条静脉伴行，因此鉴别困难时，可借助多普勒频谱技术；3)当FMDA顺行寻找困难时，在第一跖蹼软组织间隙内常易观察该动脉的搏动现象，以此寻找其末端。再逆行追踪一般可获得满意的显示；4)判断FMDA与第一骨间背侧肌的关系时，需注意第一骨间背侧肌与跖侧肌的区分。二者之间常可显示高回声的筋膜。分辨困难时，可固定第二趾，然后拇趾外展，探头固定不动，可观察到第一骨间背侧肌向近端运动，而跖侧肌向远端运动，以资鉴别。
作者单位：朱家安(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
胡兵(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
应涛(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
陈磊(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
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曾炳芳(骨科)
范存义(骨科)
参考文献
1，于仲嘉著.四肢显微血管外科学。第一版，上海，上海科学技术出版社，1993，1～4，21～23
2，陈中伟主编.创伤骨科与显微外科。第1版，上海，上海科学技术出版社.1995，733
3，顾玉东著.手的修复与再造。第1版，上海，上海科学技术出版社.1995，197
4，Seige M,Podhaisky H,Hansgen k.Arterial vascular diagnosis by Doppler pulse curve analysis of the first dorsal metatarsal artery.Z gesamte Inn Med.1993,48:484, http://www.100md.com
摘 要 目的：探讨第一跖背动脉的超声探测方法学及其临床应用价值。方法：利用二维超声和彩色多普勒技术对54只正常人足的足背动脉、第一跖背动脉和第一跖底动脉进行超声探测。部分第一跖背动脉的探测采用逆行法。同时探查第一骨间背侧肌，并对第一跖背动脉进行超声分型。结果：第一跖背动脉的平均内径0.81±0.19mm，并依据第一跖背动脉与第一骨间背侧肌的关系，将其分三型：浅表型、肌内型和肌下型，出现率分别为53.7%、40.7%和5.6%。第一跖底动脉远段出现率为90%，近段出现率为52%。在第一跖蹼软组织间隙内超声可见第一跖背动脉和第一跖底动脉存在较为恒定的吻合，出现率为85%。结论：第一跖背动脉的变异较大，但超声可以较好地显示其形态学特征。在四肢显微外科中，超声的术前检测可以对临床筛选病例、选择术式和分型的方法学有较高的指导价值。
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关键词：彩色超声 第一跖背动脉 分型
临床在行第二趾游离移植或拇甲瓣游离移植时，多以足背动脉和第一跖背动脉(first metatarsal dorsal artery,FMDA)为蒂，故FMDA的走形和位置颇为重要。而术前对此正确评价是保证手术成功的重要因素之一。以往对此缺乏方便、客观的评价标准。我们试图通过超声这一非侵入性技术建立FMDA的超声探测方法学并探讨其临床应用价值。
资料与方法
1.研究资料 27人共54只足，其中男20只，女34只。年龄18～51岁，平均24.7±7.0岁。46只为随机检测样本，8只为需足趾移植的患者。常规测量身高和体重。仪器使用DIASONIC VMS彩色超声诊断仪，探头频率10MHz。
2.探测方法 检查时患者取坐位，双腿下垂置于平板上。探测在彩色多普勒或彩色能量图指导下进行，在二维上测量。自足背的内、外踝关节连线中点至第一、二跖骨间隙的近端，检测足背动脉。然后探头缓慢移向远端，置于第一、二跖骨间隙内，观察足背动脉的远端及其相延续的FMDA和足底深支，适当调整探头方向，尽量显示FMDA的长轴。当FMDA近端显示困难时，逆行寻找一般可获得满意的显示。在第一跖蹼软组织间隙内多能观察到FMDA与第一跖底动脉存在较为恒定的吻合，故多能满意地显示第一跖底动脉的远段。在FMDA的起始部远端10mm处测量其内径，并分别测量起始部(Ds)、中间段和末端距足背皮肤的距离以及相应部位足背与足底之间的距离。记算FMDA距足背皮肤的平均距离(DM)。然后固定第二趾，拇趾外展，探头略斜向第二趾，寻找第一骨间背侧肌。观察FMDA的走行与第一骨间背侧肌的关系。
, 百拇医药
3.资料用光盘储存。数据用X±s表示。统计分析用SAS统计软件包。
结 果
1.足背动脉：52例为胫前动脉直接延续，其中粗大型(管腔内径≥1mm)46例；纤细型(管腔内径<1mm)6例。粗大型中足背动脉内径1.42±0.29mm。2例延续于腓动脉。
2.第一跖背动脉：均起源于足背动脉，其平均内径0.81±0.19mm。超声上依据FMDA的走行与第一骨间背侧肌的关系，将FMDA分以下三型：Ⅰ型：浅表型，FMDA走行于第一骨间背侧肌的背侧，起始部可有薄层骨间背侧肌覆盖(图1)。Ⅱ型：肌内型，FMDA走行于第一骨间背侧肌内，远段可趋于足背(图2)。Ⅲ型：肌下型，FMDA基本上位于第一骨间背侧肌的跖侧(图3)。测值结果见表1。
表1 FMDA的超声检测结果
, http://www.100md.com 项 目
Ⅰ型
Ⅱ型
Ⅲ型
DS
DM
例数
出现率
7.51±1.19
7.50±1.39
29
53.7%
12.1 ±2.76
, http://www.100md.com
11.06±3.89
22
40.7%
18.1±2.51
14.3±3.89
3
5.6%
DSFMDA起始部距足背皮肤距离 DMFMDA距足背皮肤平均距离三型之间有显著差别(P<0.01)
3.第一跖底动脉：远段出现率为90%，而近段显示较困难，出现率仅为52%。远段平均内径1.09±0.27mm。当FMDA内径<0.5mm时，此时跖底动脉内径1.22±0.17mm，与FMDA的相关系数r＝0.8072(P＝0.005)。另外，在第一跖蹼软组织间隙内超声可见二者存在较为恒定的吻合(图4)，本组出现率为85%。
, http://www.100md.com
4.8只足趾移植再造拇趾的患者，依据超声分型，Ⅰ型、Ⅱ型和Ⅲ型的例数分别为3、2、3例。其中Ⅰ型和Ⅱ型手术结果均与超声表现一致。3例Ⅲ型患者采用第一跖底动脉作为动脉蒂成功地完成了手术。
讨 论
1.FMDA在四肢显微外科中具有极其重要的地位，在FMDA的解剖方面，人们已经进行了众多的研究〔1～3〕，但大多局限于尸检。而术前准确把握供趾血管的解剖信息是术式选择乃至手术成功的重要因素之一。以往对此主要依靠临床医师触诊或者Doppler血流计检测，前者明显具有主观性而后者不能提供完整的血管信息。目前超声在FMDA上的应用主要集中在血液动力学研究〔4〕。我们的研究表明高频超声可以清晰地显示足部细小动脉，并利用彩色显示追踪血管的起源，可以较好地显示足部血管的形态学特征。
, 百拇医药
图1 浅表型 第一跖背动脉走行于第一骨间背侧肌的背侧，IOM：第一骨间背侧肌
图2 肌内型 FMDA走行于第一骨间背侧肌内
图3 肌下型 FMDA基本上位于第一骨间背侧肌的跖侧
图4 第一跖背动脉和第一跖底动脉在第一跖蹼间隙内的吻合，PA：第一跖底动脉
, 百拇医药 2.我们提出的FMDA分型法，及超声提供的内径信息，为术式的选择提供了客观依据。据此临床可以制定适当的手术方案，避免在术中发现变异而临时改变术式甚至于放弃手术。本组中3例超声诊断为Ⅲ型需手术的患者，临床改用第一跖底动脉作为动脉蒂成功地完成了手术。临床上判断FMDA是否可以作供趾血管，除了考虑内径外，血管的走行是至关重要的。我们提出的超声分型法可以客观地反映FMDA与第一骨间背侧肌的关系。并且排除了个体测值差异的影响。而且分型方法与临床广泛采用的Gilbert分型法〔1〕是相近的，便于临床接受。
3.从表1看FMDA的各项测值三型之间差异明显，而由于FMDA远侧段多趋于足背，个别中段走行弯曲。所以测值结果各型之间有交叉。本组中Ⅱ型病例中，有一例FMDA起始部和远端位置均较表浅，但中段大部分位于第一骨间背侧肌的深面。另一例FMDA起始部位置较深，但即趋于足背。所以我们在测量各段动脉距足背皮肤的距离时同时测量该处足背与足底的距离，以提供给临床较全面的信息。FMDA和第一跖底动脉在远端存在较为恒定的吻合，二者内径相关系数r＝0.8072，说明在内径方面有很高的互补性。但其近段由于位置较深，且受足部骨骼、肌腱的干扰出现率较低。临床上当FMDA不适于作供趾血管时，常采用的“第二套供血系统”〔1〕涉及的第二跖背动脉以及弓状血管等，因样本量较小，对此还需进一步研究。随着样本量的扩大和探测技术的提高，超声对足部血管的认识必将更全面。
, http://www.100md.com
4.超声探测时应注意以下问题：1)熟悉足部解剖，尽可能地了解足部血管的变异；2)足背动脉和FMDA有时不只与一条静脉伴行，因此鉴别困难时，可借助多普勒频谱技术；3)当FMDA顺行寻找困难时，在第一跖蹼软组织间隙内常易观察该动脉的搏动现象，以此寻找其末端。再逆行追踪一般可获得满意的显示；4)判断FMDA与第一骨间背侧肌的关系时，需注意第一骨间背侧肌与跖侧肌的区分。二者之间常可显示高回声的筋膜。分辨困难时，可固定第二趾，然后拇趾外展，探头固定不动，可观察到第一骨间背侧肌向近端运动，而跖侧肌向远端运动，以资鉴别。
作者单位：朱家安(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
胡兵(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
应涛(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
陈磊(200233 上海市第六人民医院超声医学研究室)
, http://www.100md.com
曾炳芳(骨科)
范存义(骨科)
参考文献
1，于仲嘉著.四肢显微血管外科学。第一版，上海，上海科学技术出版社，1993，1～4，21～23
2，陈中伟主编.创伤骨科与显微外科。第1版，上海，上海科学技术出版社.1995，733
3，顾玉东著.手的修复与再造。第1版，上海，上海科学技术出版社.1995，197
4，Seige M,Podhaisky H,Hansgen k.Arterial vascular diagnosis by Doppler pulse curve analysis of the first dorsal metatarsal artery.Z gesamte Inn Med.1993,48:484, http://www.100md.com