周期性充气加压预防下肢手术后深静脉血栓
卢伟杰 余楠生 林志雄 卢永辉
摘 要 目的 探讨单独使用周期性充气加压(IPC)预防下肢手术后深静脉血栓(DVT)的效果。方法 1997年10月～1998年8月对40例下肢手术患者使用IPC预防DVT。其中人工全髋关节置换术24例，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全膝关节表面置换术4例。术前超声多普勒证实双下肢无DVT，术后开始使用IPC，术后当天持续使用IPC 8小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少14～21天，术后第7天行患侧下肢静脉造影了解有否DVT。结果 40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT 1例，无症状的DVT 3例。4例均无肺栓塞症状，出院前行肺通气/灌注扫描未见肺栓塞。结论 IPC能明显减少下肢手术后DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。
, 百拇医药
关键词：周期性充气加压 预防 深静脉血栓
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是骨科大手术后的主要并发症，若未行任何预防措施，术后约有50%机会出现DVT。近端DVT是肺栓塞的主要来源，致命的肺栓塞发生率为2%～3%。1997年10月～1998年8月，我们对40例行下肢手术的患者使用周期性充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)预防DVT，现将结果及结合文献分析讨论如下。
1 临床资料
本组选择无血栓病史人工全髋关节置换术、人工全膝关节表面置换术及髋滑动加压鹅头钉手术患者共40例，其中男20例，女20例。年龄19～90岁，60岁以上31例。骨性关节炎13例，强直性脊椎炎2例，股骨头缺血性坏死6例，髋臼发育不良3例，类风湿性关节炎2例，股骨颈骨折2例，股骨粗隆间骨折12例。1例有肺癌病史。40例分三组进行，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全髋关节置换术24例(3例行双侧人工全髋关节置换术)，人工全膝关节表面置换术4例。其中全身麻醉27例，硬膜外麻醉13例。三组平均年龄分别为(57±17)岁，(66±3)岁，(74±10)岁；男女比例分别为13/11、1/3及6/6；平均手术时间分别为(120±23)分钟，(144±31)分钟，(125±7)分钟；平均输库血量分别为(467±261) ml，(225±171) ml，(467±305) ml；术后自体血回输量分别为(377±29) ml，(475±65) ml，0 ml。人工关节以骨水泥固定11例，非骨水泥固定12例，混合固定5例。所有患者术前均行超声多普勒检查证实双下肢无DVT[1]。
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手术时术侧肢体消毒后以弹力袜套覆盖，仅暴露手术切口。除1例行双侧髋关节同时置换者取仰卧位、髋关节外侧手术入路外，其余全髋关节置换术者均取侧卧位、髋关节后外侧手术入路。滑动加压鹅头钉术者取仰卧位、大腿上外侧手术入路。人工全膝关节表面置换术者取仰卧位、膝关节前正中手术入路。
2 方法
术后即予患者行双下肢IPC。我们使用六腔式阶梯序贯加压的IPC装置(美国Kendall公司的SCDTM系统)，该系统包括六个腔室，四个在小腿上，两个在大腿上，膝关节处为不可充气部位。充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿加压，使下肢的压力成阶梯状(踝部压力最高，大腿的压力最低)，有效地促进肢端静脉回流。迅速加压11秒能使下肢深静脉排空，减压60秒使静脉完全重新充盈。术后当天持续使用IPC8 小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少14～21天。术后第7天行术侧下肢静脉造影以确定有否DVT。
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手术伤口均予弹性绷带加压包扎，虽然术后常规抬高患肢，术后第1天有37例患者出现患肢水肿。一般在松解弹性绷带后1～2天内完全消退。1例全髋关节置换术者，术后患肢水肿在松解弹性绷带后仍不消退，第3天出现皮肤潮红，胀痛不适，即行下肢静脉造影，发现小粗隆内侧股静脉笔尖状狭窄(图1)。
图1 术后第3天静脉造影显示，小粗隆内侧股静脉笔尖状狭窄
Fig.1Three days of postoperative venography showed a constriction of the proximal femoral vein which near lesser tuberosity
3 结果
40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT 1例，无症状的DVT 3例。4例均无胸痛、气促等肺栓塞症状，出院前行肺通气/灌注扫描未见肺栓塞。3例无症状者发现DVT后即予以抗凝及祛聚治疗。1例有症状者先予溶栓和祛聚治疗，再行抗凝治疗，2个月后复查下肢静脉造影，显示狭窄段深静脉复通良好(图2)。本组40例均未发现伤口及其他部位出血。
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本组患者均随访2个月，未发现迟发性下肢静脉血栓形成的表现，亦无肺栓塞症状。
图2 治疗2个月后下肢深静脉造影显示狭窄段静脉复通良好
Fig.2 Two months after treatment,venography showed that the constricted vein was re-opened greatly
4 讨论
DVT的发生与血管内膜内皮细胞损伤、静脉淤血及血液高凝状态有关。手术对组织及其他血管的损伤可激活内、外源性凝血系统，使血中凝血因子增多，血液凝固性增高。人工全髋关节置换手术过程中近端股静脉常发生变形，静脉变形导致血管内皮细胞的损伤及血液停滞，从而引起静脉血栓形成。术中、术后患者卧床，肢体的活动受限导致静脉泵功能丧失，使静脉血流缓慢、血液淤滞、静脉过度扩张，这种静脉的过度扩张是引起术后DVT的一个重要因素。
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许多学者不但从静脉血栓形成的原因上做了有益的探讨，而且在DVT的预防工作方面也做出了可喜的成绩。Colwell等和Hull等[2、3]对人工全髋关节置换者分别使用低分子量肝素及小剂量华法令预防DVT，明显降低了DVT发生率。但使用这些抗凝剂时外科医生应经常根据患者的情况调整剂量，并且有1.5%～5.0%大出血的危险性[3]。因此，IPC预防DVT越来越受到重视。Mark等和Woolson等[4、5]报道对髋、膝人工关节置换术者单独使用IPC预防DVT，均取得良好的效果。
IPC能预防DVT，首先是由于IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空。而下一个减压阶段使血液充分回流，并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成。Flam等[6]做的一组研究发现，使用及大腿长IPC能使下肢静脉排血量增加23%，血流速度增加(77±35)%，在充气加压期间血流速度有短暂时间为零，提示静脉完全排空。Wuh等[7]在人工全髋关节置换手术过程中使用超声多普勒探测5例患者股静脉，当髋关节向内或向外转动超过45°时，股静脉血流减缓甚至停止流动。而当术侧下肢使用及大腿长度IPC时，4/5患者的股静脉血流通过扭曲的血管。
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IPC能预防DVT的另一个机制是增加纤溶系统的活性。无论正常人或有静脉血栓的患者，使用IPC后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(plasiminogen activator inhibitor-1,PAI-1)，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasminogen activator,tPA)的活性增加所致[8]。Jacobs等[9]研究显示，使用压力梯度IPC后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，tPA-PAI复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI-1也明显减少，股静脉血流量明显增加，停用IPC后上述结果迅速回复到原来水平。因此，使用IPC能引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变。故IPC能增加纤溶活性，但不会导致术后出血的危险性升高。
本组40例患者，术后每天使用IPC 8小时，DVT发生率仅为10%，说明IPC能明显降低下肢手术DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。此外，本组患者DVT低发生率还可能与以下因素有关：①人工全髋关节置换术者例数较少(24例)，年龄相对较年轻。高龄是DVT的另一个高危因素，当患者达到或超过75岁时，DVT的发生率明显增加[5]。②髋滑动加压鹅头钉术组使用硬膜外麻醉居多(12例中有10例)，术后继续经硬膜外管给药镇痛。硬膜外麻醉能增加下肢血流量，并使下肢血流平缓，减少血液对血管内皮细胞冲击而降低DVT的发生率；硬膜外麻醉与IPC联合使用能协同发挥IPC预防DVT的效能[5]。③手术过程中使用弹力袜套，对静脉过度扩张有一定的限制作用。④术后鼓励患者早期功能锻炼，促进其静脉泵早日恢复。
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本组病例中缺乏对照组是基于DVT在骨科大手术中的高发病率及严重危害性。尽管如此，与没有采取任何预防措施报道的术后DVT发生率相比，本组病例DVT发生率明显降低。
研究结果显示IPC具有明显预防DVT的效果，且无抗凝剂的并发症，可在DVT高危患者中使用。
作者单位：卢伟杰(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
余楠生(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
林志雄(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
卢永辉(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
参考文献
, 百拇医药
1，曲 明，于永山，张培华，等.下肢深静脉功能不全的检测与修复材料选择的研究.中国修复重建外科杂志，1999；13(2)：65
2，Colwell CW,Spiro TE,Trowbridge AA,et al.Use of enoheparin,a low molecular-weight heparin and unfractionated heparin for the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement.A clinical trial comparing efficacy and safety.J Bone Joint Surg(Am),1994;76:3
3，Hull R,Raskob G,Pineo G,et al.A comparison of subcutanous low-molecular-weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep vein thrombosis after hip or knee implantation.New Eng J Med,1993;329:1370
, http://www.100md.com
4，Mark J,Pidala M D,Duane L,et al.A prospective study on intermittent pneumatic compression in the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing total hip or total knee replacement.Surg Gynecol Obste,1992;175:47
5，Woolson ST.Intermittent pneumatic compression prophylaxis for proximal deep venous thrombosis after total hip replacement.J Bone Joint Surg(Am),1996;78:1735
6，Flam E,Berry S,Coyle A,et al.Blood-flow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgery.Am J Surg,1996;171(3):312
, http://www.100md.com
7，Wuh HCK,Woolsen ST,McCrory DW.Intraoperative ultrasonic measurement of common femoral venous blood flow during total hip replacement.Trans Orthop Res,1989;14:423
8，Comerota AJ,Chouhan V,Harada RN,et al.The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression:Mechanism of enhanced fibrinolysis.Ann Surg,1997;226(3):306
9，Jacobs DG,Piotrowski JJ,Hoppensteadt DA,et al.Hemodynamic and fibrinolytic consequences of intermittent pneumatic compression:Preliminary results.J Trauma,1996;40(5):710, 百拇医药
摘 要 目的 探讨单独使用周期性充气加压(IPC)预防下肢手术后深静脉血栓(DVT)的效果。方法 1997年10月～1998年8月对40例下肢手术患者使用IPC预防DVT。其中人工全髋关节置换术24例，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全膝关节表面置换术4例。术前超声多普勒证实双下肢无DVT，术后开始使用IPC，术后当天持续使用IPC 8小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少14～21天，术后第7天行患侧下肢静脉造影了解有否DVT。结果 40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT 1例，无症状的DVT 3例。4例均无肺栓塞症状，出院前行肺通气/灌注扫描未见肺栓塞。结论 IPC能明显减少下肢手术后DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。
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关键词：周期性充气加压 预防 深静脉血栓
下肢深静脉血栓(deep venous thrombosis,DVT)是骨科大手术后的主要并发症，若未行任何预防措施，术后约有50%机会出现DVT。近端DVT是肺栓塞的主要来源，致命的肺栓塞发生率为2%～3%。1997年10月～1998年8月，我们对40例行下肢手术的患者使用周期性充气加压(intermittent pneumatic compression,IPC)预防DVT，现将结果及结合文献分析讨论如下。
1 临床资料
本组选择无血栓病史人工全髋关节置换术、人工全膝关节表面置换术及髋滑动加压鹅头钉手术患者共40例，其中男20例，女20例。年龄19～90岁，60岁以上31例。骨性关节炎13例，强直性脊椎炎2例，股骨头缺血性坏死6例，髋臼发育不良3例，类风湿性关节炎2例，股骨颈骨折2例，股骨粗隆间骨折12例。1例有肺癌病史。40例分三组进行，髋滑动加压鹅头钉术12例，人工全髋关节置换术24例(3例行双侧人工全髋关节置换术)，人工全膝关节表面置换术4例。其中全身麻醉27例，硬膜外麻醉13例。三组平均年龄分别为(57±17)岁，(66±3)岁，(74±10)岁；男女比例分别为13/11、1/3及6/6；平均手术时间分别为(120±23)分钟，(144±31)分钟，(125±7)分钟；平均输库血量分别为(467±261) ml，(225±171) ml，(467±305) ml；术后自体血回输量分别为(377±29) ml，(475±65) ml，0 ml。人工关节以骨水泥固定11例，非骨水泥固定12例，混合固定5例。所有患者术前均行超声多普勒检查证实双下肢无DVT[1]。
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手术时术侧肢体消毒后以弹力袜套覆盖，仅暴露手术切口。除1例行双侧髋关节同时置换者取仰卧位、髋关节外侧手术入路外，其余全髋关节置换术者均取侧卧位、髋关节后外侧手术入路。滑动加压鹅头钉术者取仰卧位、大腿上外侧手术入路。人工全膝关节表面置换术者取仰卧位、膝关节前正中手术入路。
2 方法
术后即予患者行双下肢IPC。我们使用六腔式阶梯序贯加压的IPC装置(美国Kendall公司的SCDTM系统)，该系统包括六个腔室，四个在小腿上，两个在大腿上，膝关节处为不可充气部位。充气加压时序贯地从踝、小腿至大腿加压，使下肢的压力成阶梯状(踝部压力最高，大腿的压力最低)，有效地促进肢端静脉回流。迅速加压11秒能使下肢深静脉排空，减压60秒使静脉完全重新充盈。术后当天持续使用IPC8 小时，术后第1天起每隔6小时使用IPC一次，每次2小时，直至出院，整个疗程至少14～21天。术后第7天行术侧下肢静脉造影以确定有否DVT。
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手术伤口均予弹性绷带加压包扎，虽然术后常规抬高患肢，术后第1天有37例患者出现患肢水肿。一般在松解弹性绷带后1～2天内完全消退。1例全髋关节置换术者，术后患肢水肿在松解弹性绷带后仍不消退，第3天出现皮肤潮红，胀痛不适，即行下肢静脉造影，发现小粗隆内侧股静脉笔尖状狭窄(图1)。
图1 术后第3天静脉造影显示，小粗隆内侧股静脉笔尖状狭窄
Fig.1Three days of postoperative venography showed a constriction of the proximal femoral vein which near lesser tuberosity
3 结果
40例下肢手术中有4例患者出现DVT，发生率为10%。有症状的DVT 1例，无症状的DVT 3例。4例均无胸痛、气促等肺栓塞症状，出院前行肺通气/灌注扫描未见肺栓塞。3例无症状者发现DVT后即予以抗凝及祛聚治疗。1例有症状者先予溶栓和祛聚治疗，再行抗凝治疗，2个月后复查下肢静脉造影，显示狭窄段深静脉复通良好(图2)。本组40例均未发现伤口及其他部位出血。
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本组患者均随访2个月，未发现迟发性下肢静脉血栓形成的表现，亦无肺栓塞症状。
图2 治疗2个月后下肢深静脉造影显示狭窄段静脉复通良好
Fig.2 Two months after treatment,venography showed that the constricted vein was re-opened greatly
4 讨论
DVT的发生与血管内膜内皮细胞损伤、静脉淤血及血液高凝状态有关。手术对组织及其他血管的损伤可激活内、外源性凝血系统，使血中凝血因子增多，血液凝固性增高。人工全髋关节置换手术过程中近端股静脉常发生变形，静脉变形导致血管内皮细胞的损伤及血液停滞，从而引起静脉血栓形成。术中、术后患者卧床，肢体的活动受限导致静脉泵功能丧失，使静脉血流缓慢、血液淤滞、静脉过度扩张，这种静脉的过度扩张是引起术后DVT的一个重要因素。
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许多学者不但从静脉血栓形成的原因上做了有益的探讨，而且在DVT的预防工作方面也做出了可喜的成绩。Colwell等和Hull等[2、3]对人工全髋关节置换者分别使用低分子量肝素及小剂量华法令预防DVT，明显降低了DVT发生率。但使用这些抗凝剂时外科医生应经常根据患者的情况调整剂量，并且有1.5%～5.0%大出血的危险性[3]。因此，IPC预防DVT越来越受到重视。Mark等和Woolson等[4、5]报道对髋、膝人工关节置换术者单独使用IPC预防DVT，均取得良好的效果。
IPC能预防DVT，首先是由于IPC能加速下肢静脉血流速度，改善静脉淤血状态，促使淤血静脉排空。而下一个减压阶段使血液充分回流，并由于周期性加压、减压的机械作用产生搏动性的血流通过远端肢体的深静脉系统，从而促进下肢血液循环，预防凝血因子的聚集及对血管内膜的粘附，防止血栓形成。Flam等[6]做的一组研究发现，使用及大腿长IPC能使下肢静脉排血量增加23%，血流速度增加(77±35)%，在充气加压期间血流速度有短暂时间为零，提示静脉完全排空。Wuh等[7]在人工全髋关节置换手术过程中使用超声多普勒探测5例患者股静脉，当髋关节向内或向外转动超过45°时，股静脉血流减缓甚至停止流动。而当术侧下肢使用及大腿长度IPC时，4/5患者的股静脉血流通过扭曲的血管。
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IPC能预防DVT的另一个机制是增加纤溶系统的活性。无论正常人或有静脉血栓的患者，使用IPC后即能刺激内源性纤维蛋白溶解活性，其机制可能是由于减少了纤维蛋白溶酶原活化素抑制因子-1(plasiminogen activator inhibitor-1,PAI-1)，使组织型纤维蛋白溶酶原活化素(tissue plasminogen activator,tPA)的活性增加所致[8]。Jacobs等[9]研究显示，使用压力梯度IPC后血中纤维蛋白降解产物和纤维蛋白原降解产物显著增加，tPA-PAI复合物也显著增加，而优球蛋白溶解时间明显缩短，PAI-1也明显减少，股静脉血流量明显增加，停用IPC后上述结果迅速回复到原来水平。因此，使用IPC能引起血流动力学及纤溶系统迅速及短暂的改变。故IPC能增加纤溶活性，但不会导致术后出血的危险性升高。
本组40例患者，术后每天使用IPC 8小时，DVT发生率仅为10%，说明IPC能明显降低下肢手术DVT的发生率，对DVT有很好的预防作用。此外，本组患者DVT低发生率还可能与以下因素有关：①人工全髋关节置换术者例数较少(24例)，年龄相对较年轻。高龄是DVT的另一个高危因素，当患者达到或超过75岁时，DVT的发生率明显增加[5]。②髋滑动加压鹅头钉术组使用硬膜外麻醉居多(12例中有10例)，术后继续经硬膜外管给药镇痛。硬膜外麻醉能增加下肢血流量，并使下肢血流平缓，减少血液对血管内皮细胞冲击而降低DVT的发生率；硬膜外麻醉与IPC联合使用能协同发挥IPC预防DVT的效能[5]。③手术过程中使用弹力袜套，对静脉过度扩张有一定的限制作用。④术后鼓励患者早期功能锻炼，促进其静脉泵早日恢复。
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本组病例中缺乏对照组是基于DVT在骨科大手术中的高发病率及严重危害性。尽管如此，与没有采取任何预防措施报道的术后DVT发生率相比，本组病例DVT发生率明显降低。
研究结果显示IPC具有明显预防DVT的效果，且无抗凝剂的并发症，可在DVT高危患者中使用。
作者单位：卢伟杰(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
余楠生(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
林志雄(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
卢永辉(广州医学院第一附属医院骨科 广州，510120)
参考文献
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1，曲 明，于永山，张培华，等.下肢深静脉功能不全的检测与修复材料选择的研究.中国修复重建外科杂志，1999；13(2)：65
2，Colwell CW,Spiro TE,Trowbridge AA,et al.Use of enoheparin,a low molecular-weight heparin and unfractionated heparin for the prevention of deep venous thrombosis after elective hip replacement.A clinical trial comparing efficacy and safety.J Bone Joint Surg(Am),1994;76:3
3，Hull R,Raskob G,Pineo G,et al.A comparison of subcutanous low-molecular-weight heparin with warfarin sodium for prophylaxis against deep vein thrombosis after hip or knee implantation.New Eng J Med,1993;329:1370
, http://www.100md.com
4，Mark J,Pidala M D,Duane L,et al.A prospective study on intermittent pneumatic compression in the prevention of deep vein thrombosis in patients undergoing total hip or total knee replacement.Surg Gynecol Obste,1992;175:47
5，Woolson ST.Intermittent pneumatic compression prophylaxis for proximal deep venous thrombosis after total hip replacement.J Bone Joint Surg(Am),1996;78:1735
6，Flam E,Berry S,Coyle A,et al.Blood-flow augmentation of intermittent pneumatic compression systems used for prevention of deep vein thrombosis prior to surgery.Am J Surg,1996;171(3):312
, http://www.100md.com
7，Wuh HCK,Woolsen ST,McCrory DW.Intraoperative ultrasonic measurement of common femoral venous blood flow during total hip replacement.Trans Orthop Res,1989;14:423
8，Comerota AJ,Chouhan V,Harada RN,et al.The fibrinolytic effects of intermittent pneumatic compression:Mechanism of enhanced fibrinolysis.Ann Surg,1997;226(3):306
9，Jacobs DG,Piotrowski JJ,Hoppensteadt DA,et al.Hemodynamic and fibrinolytic consequences of intermittent pneumatic compression:Preliminary results.J Trauma,1996;40(5):710, 百拇医药