保留盆腔神经的直肠癌根治术
保留盆腔神经的直肠癌根治术
顾晋 祝学光 冷希圣
关键词：全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME) 直肠癌 直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation, PANP)
随着淋巴结廓清范围的扩大及全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的应用，进展期直肠癌的生存率已有明显改善。但另一方面，大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除已使许多患者的泌尿及生殖系统功能受到不同程度的影响[1]。为了改善直肠癌患者术后的生活质量，尽可能地使患者泌尿系统及生殖功能维持正常，近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation, PANP)已逐渐开展。
, 百拇医药
一、直肠的淋巴引流和神经支配
1.直肠癌的淋巴转移途径：直肠癌根治术的目的是要彻底切除直肠原发癌灶及所属区域淋巴结及其脂肪结缔组织。直肠中、下段癌淋巴引流常沿直肠上动脉，至肠系膜下动脉周围，注入腹主动脉旁淋巴结，侧方淋巴引流常沿直肠侧韧带内的直肠中动静脉进行，通过髂内和髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。
2.影响泌尿和生殖系的盆腔神经：交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉，向下延续为交感神经上腹下丛(plexus hypogastricus superior)，此丛位于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间，延续为交感神经下腹下丛(plexus hypogastricus inferior)。此神经主要影响患者射精(ejaculation)功能。下腹神经干分布于直肠两侧，又有从骶前孔2、3发出的骶2-4神经混合，构成骨盆神经丛，专司阴茎勃起功能。直肠癌保留植物神经即指保留上述交感与副交感神经(图1)。
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图1 盆腔的神经解剖示意图
二、PANP的分类及其适应证
1.PANP的分类:PANP的手术分类方法各家报道不同。Moriya将PANP分为3型，第1型为全部保留自主神经(Total preservation of the autonomic nervous system , TPAN)，第2型为切断交感神经全部保留骨盆神经(Complete preservation of the pelvic nerve, CPPN)，第3型为部分保留骨盆神经(Partial preservation of pelvic nerve, PPPN)，尽可能地保留患者的泌尿功能[1]。如果以TNM分期法对直肠癌进行分期，TPAN应适应于T2期直肠癌，CPPN适应于T3型直肠癌，PPPN则适应于淋巴结阳性的直肠癌。也有学者将PANP分为4型，见表1。
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表1 PANP的分类
Ⅰ型
完全保存骨盆自主神经
Ⅱ型
切除下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛
Ⅲ型
切除下腹神经丛及骨盆神经丛(保留单侧骨盆神经丛)
Ⅳ型
完全切除骨盆自主神经
、 Sugihara报道[2]主张对直肠癌患者进行PANP手术前，应充分估计患者直肠癌灶的具体情况，术前经直肠内行超声检查(endorectal ultrasonography, EUS)及骨盆CT断层扫描检查，纤维结肠镜及肛门指诊是必要的，可更加准确地对直肠内原发直肠癌灶作出正确的分期及分级评估。
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2.PANP的适应证：多数学者认为本术式适应于男性，60岁以下的直肠癌患者，PANP Ⅰ型适应于侧方淋巴结转移可能性较小的患者，Ⅱ型PANP则适应于腹膜返折以上的直肠癌，直肠癌穿破肠壁或疑有淋巴结转移者。Ⅲ型PANP适应于腹膜返折以下的直肠癌，或怀疑有淋巴结转移者。但这种转移是非双侧的，未受累侧的盆神经予以保留。腹膜返折以下呈环形生长的直肠癌穿透直肠壁或疑有淋巴结转移，应行双侧的淋巴结清扫，即不能保留骨盆自主神经(Ⅳ型)[2]。
三、PANP术后泌尿及生殖功能的判断[3]
对拟行PANP手术的患者均应从术前起了解其性及泌尿系统功能是否正常，许多学者推荐以面谈或问卷形式了解上述情况。对患者术后泌尿生殖情况的评判多在术后6-12月内进行，泌尿功能障碍主要包括尿失禁，尿潴留，尿频和残余尿，所有患者均可进行残余尿的测定，泌尿功能低下常常分为4级：(-)为功能正常，无泌尿功能障碍；(+)为轻度功能障碍，尿频，残余尿少于或等于50ml；(++)为中度功能低下，尿频，残余尿多于50ml，很少需导尿；(+++)为严重功能障碍，往往由于尿失禁和尿潴留需放置导尿管。
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由于从生理学测定性功能是困难的，因此，往往通过问卷形式了解患者的性功能情况，主要包括阴茎的勃起以及有无射精等情况。近来文献报告直肠癌根治术后泌尿功能低下的发生率为30%～70%，且膀胱的功能可在术后第1年内部分得到改善[4]。许多患者术后性活动中止了，因此术后性功能的判断较为困难。而且女性患者术后几乎无性活动，所以对这类患者的术后性功能的判断难以进行。文献报道直肠癌根治术后阳痿发生率为18%～34%，有性交能力的患者中，有19%～59%的患者无射精。Maas等[5]报道17例保留双侧下腹神经手术中仅于手术6个月后发生阳痿1例。Ⅰ型保留全部神经的PANP手术的11例患者中，发生射精障碍只有1例。
四、PANP与广泛淋巴结清扫的关系
PANP手术成功与否取决于选择手术适应证。有学者发现低位直肠癌的淋巴结转移及神经周围的侵犯明显高于高位直肠癌。低位直肠癌的淋巴结播散不仅仅沿直肠上动静脉及肠系膜下动静脉至腹主动脉旁播散，而且沿直肠中动脉及髂内、髂总动静脉分布。Yamakoshi[6]对进展期直肠癌患者28例先行保留神经的直肠癌根治，然后再将患者盆腹自主神经包括下腹神经丛，及盆神经丛，以及肠系膜下动脉丛，腹主动脉丛及周围组织在知情同意的情况下，一并切除并做病理学检查以探讨盆腹神经丛及周围的淋巴结分布。结果发现肠系膜下动脉丛及腹主动脉丛以及上下腹神经丛内淋巴结的阳性率分别为70.4%，66.7%和50.0%。其中右侧下腹神经发现淋巴结的机会最少，为35.7%。认为0-Ⅰ期的直肠癌可以行保留神经的直肠癌根治术，对于Ⅲ期的直肠癌，PANP将会因保留了自主神经而使癌侵犯的淋巴结不能彻底得到清除。因此，PANP仅适应于分化好的，直肠癌仅侵犯至粘膜肌层无淋巴结转移及周围神经被侵犯者。
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五、PANP的疗效评价
广泛的根治性淋巴结清扫手术虽然使直肠癌的生存率得到改善，但其对泌尿及生殖系统的影响也带来了一系列的严重问题，PANP的出现使这类患者的生活质量得到提高。Moriya[1]报道306例直肠癌患者接受PANP手术，21%患者直肠癌复发，复发多在术后2年内，且多为Dukes'C期直肠癌患者，占47%，而Dukes A、B期患者接受PANP术后直肠癌复发率低。与广泛的淋巴结清扫手术相比，保留神经的直肠癌根治术复发率是低的。他们认为即使是淋巴结阳性的直肠癌仍应在充分判断直肠癌范围情况下选择PANP。为了达到既彻底清除癌灶又保留泌尿生殖神经的功能，Saito[3]采用术前放射治疗，结合保留神经的直肠癌根治术。全组167例患者术前接受42.6Gy的照射后行PANP，5年生存率为80.9%，局部复发率为6.7%。与Hojo报告的广泛淋巴结廓清术的5年生存率比较，后者5年生存率Dukes'B为88%，Dukes'C为61%，后者的局部复发率Dukes'B为6%，Dukes'C为24%。由此看来，术前放疗加PANP的长期随访结果与传统的淋巴结广泛廓清术的结果近似。
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六、PANP的术后并发症
PANP的术后并发症主要有吻合口瘘，伤口裂开和术后麻痹性肠梗阻。Michelassi和Pollard等[7，8]报道吻合口瘘的发生率为0～17.4%，伤口裂开的发生率为6.3%，约有11%的患者发生术后麻痹性肠梗阻，腹膜后淋巴结清扫而行广泛游离是造成麻痹性肠梗阻的原因。但这类肠梗阻往往能自行缓解。尿路感染的发生率为11%～16%。所有报告均有较高的切口感染率。
保留自主神经的直肠癌根治术能在有效地保留患者的泌尿及生殖功能的同时彻底切除癌灶，提高了患者的生活质量，且手术安全，并发症少。值得注意的是选择PANP前应对直肠癌癌灶做尽可能详细的病理学评估，了解其浸润深度，范围及周围淋巴结的情况。在正确选择手术适应证的前提下，PANP可使患者的生活质量得到最大限度的改善。
作者单位：顾晋(100044 北京大学人民医院普外科)
, http://www.100md.com
祝学光(100044 北京大学人民医院普外科)
参考文献
1 Moriya Y,Sugihara K,Akasu T,et al.Patterns of recurrence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to loco-regional recurrence. Colon Rectum,1995,38:1?162-1?168.
2 Sugihara K,Moriya Y,Akasu T,et al.Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Cancer,1996,78:1?871-1?880.
, 百拇医药 3 Saito N, Sarashina H,Nunomara M,et al.Clinical evaluation of nerve-sparing surgery combined with preoperative radiotherapy in advanced rectal cancer patients. Am J Surg,1998,175:277-282.
4 Leveckis L,Boucher NR,Parys BT,et al.Bladder and erectile dysfunction before and after surgery for rectal cancer. Br J Urol，1995,76:752-756.
5 Maas CP,Moriya Y,Steup WH,et al.Radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in the Netherlands: a prospective study on morbidity and functional outcome. Br J Surg,1998,85:92-97.
, http://www.100md.com
6 Yamakoshi H,Ike H,Oki S,et al.Metastasis of rectal cancer to lymph nodes and tissues around the autonomic nerves spared for urinary and sexual function. Dis Colon Rectum,1997,40:1?079-1?084.
7 Michelassi F, Block GE. Morbidity and mortality of wide pelvic lymphadenectomy for rectal adenocarcinoma.Dis Colon Rectum，1992,35:1143-1?147.
8 Pollard CW, Nivatvongs S, Rojanaskul A, et al.Carcinoma of the rectum:profiles of intraoperative and early postoperative complications.Dis Colon Rectum，1994,37:866-874., 百拇医药
顾晋 祝学光 冷希圣
关键词：全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME) 直肠癌 直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation, PANP)
随着淋巴结廓清范围的扩大及全直肠系膜切除术(total mesorectal excision,TME)的应用，进展期直肠癌的生存率已有明显改善。但另一方面，大范围的淋巴结清扫及全直肠系膜完整切除已使许多患者的泌尿及生殖系统功能受到不同程度的影响[1]。为了改善直肠癌患者术后的生活质量，尽可能地使患者泌尿系统及生殖功能维持正常，近年来保留盆腔自主神经的直肠癌根治术(pelvic autonomic nerve preservation, PANP)已逐渐开展。
, 百拇医药
一、直肠的淋巴引流和神经支配
1.直肠癌的淋巴转移途径：直肠癌根治术的目的是要彻底切除直肠原发癌灶及所属区域淋巴结及其脂肪结缔组织。直肠中、下段癌淋巴引流常沿直肠上动脉，至肠系膜下动脉周围，注入腹主动脉旁淋巴结，侧方淋巴引流常沿直肠侧韧带内的直肠中动静脉进行，通过髂内和髂总淋巴结至腹主动脉旁淋巴结。
2.影响泌尿和生殖系的盆腔神经：交感神经腹腔丛向下包绕腹主动脉，向下延续为交感神经上腹下丛(plexus hypogastricus superior)，此丛位于第5腰椎体的前方，两侧髂总动脉之间，延续为交感神经下腹下丛(plexus hypogastricus inferior)。此神经主要影响患者射精(ejaculation)功能。下腹神经干分布于直肠两侧，又有从骶前孔2、3发出的骶2-4神经混合，构成骨盆神经丛，专司阴茎勃起功能。直肠癌保留植物神经即指保留上述交感与副交感神经(图1)。
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图1 盆腔的神经解剖示意图
二、PANP的分类及其适应证
1.PANP的分类:PANP的手术分类方法各家报道不同。Moriya将PANP分为3型，第1型为全部保留自主神经(Total preservation of the autonomic nervous system , TPAN)，第2型为切断交感神经全部保留骨盆神经(Complete preservation of the pelvic nerve, CPPN)，第3型为部分保留骨盆神经(Partial preservation of pelvic nerve, PPPN)，尽可能地保留患者的泌尿功能[1]。如果以TNM分期法对直肠癌进行分期，TPAN应适应于T2期直肠癌，CPPN适应于T3型直肠癌，PPPN则适应于淋巴结阳性的直肠癌。也有学者将PANP分为4型，见表1。
, 百拇医药
表1 PANP的分类
Ⅰ型
完全保存骨盆自主神经
Ⅱ型
切除下腹神经丛，保留双侧骨盆神经丛
Ⅲ型
切除下腹神经丛及骨盆神经丛(保留单侧骨盆神经丛)
Ⅳ型
完全切除骨盆自主神经
、 Sugihara报道[2]主张对直肠癌患者进行PANP手术前，应充分估计患者直肠癌灶的具体情况，术前经直肠内行超声检查(endorectal ultrasonography, EUS)及骨盆CT断层扫描检查，纤维结肠镜及肛门指诊是必要的，可更加准确地对直肠内原发直肠癌灶作出正确的分期及分级评估。
, 百拇医药
2.PANP的适应证：多数学者认为本术式适应于男性，60岁以下的直肠癌患者，PANP Ⅰ型适应于侧方淋巴结转移可能性较小的患者，Ⅱ型PANP则适应于腹膜返折以上的直肠癌，直肠癌穿破肠壁或疑有淋巴结转移者。Ⅲ型PANP适应于腹膜返折以下的直肠癌，或怀疑有淋巴结转移者。但这种转移是非双侧的，未受累侧的盆神经予以保留。腹膜返折以下呈环形生长的直肠癌穿透直肠壁或疑有淋巴结转移，应行双侧的淋巴结清扫，即不能保留骨盆自主神经(Ⅳ型)[2]。
三、PANP术后泌尿及生殖功能的判断[3]
对拟行PANP手术的患者均应从术前起了解其性及泌尿系统功能是否正常，许多学者推荐以面谈或问卷形式了解上述情况。对患者术后泌尿生殖情况的评判多在术后6-12月内进行，泌尿功能障碍主要包括尿失禁，尿潴留，尿频和残余尿，所有患者均可进行残余尿的测定，泌尿功能低下常常分为4级：(-)为功能正常，无泌尿功能障碍；(+)为轻度功能障碍，尿频，残余尿少于或等于50ml；(++)为中度功能低下，尿频，残余尿多于50ml，很少需导尿；(+++)为严重功能障碍，往往由于尿失禁和尿潴留需放置导尿管。
, 百拇医药
由于从生理学测定性功能是困难的，因此，往往通过问卷形式了解患者的性功能情况，主要包括阴茎的勃起以及有无射精等情况。近来文献报告直肠癌根治术后泌尿功能低下的发生率为30%～70%，且膀胱的功能可在术后第1年内部分得到改善[4]。许多患者术后性活动中止了，因此术后性功能的判断较为困难。而且女性患者术后几乎无性活动，所以对这类患者的术后性功能的判断难以进行。文献报道直肠癌根治术后阳痿发生率为18%～34%，有性交能力的患者中，有19%～59%的患者无射精。Maas等[5]报道17例保留双侧下腹神经手术中仅于手术6个月后发生阳痿1例。Ⅰ型保留全部神经的PANP手术的11例患者中，发生射精障碍只有1例。
四、PANP与广泛淋巴结清扫的关系
PANP手术成功与否取决于选择手术适应证。有学者发现低位直肠癌的淋巴结转移及神经周围的侵犯明显高于高位直肠癌。低位直肠癌的淋巴结播散不仅仅沿直肠上动静脉及肠系膜下动静脉至腹主动脉旁播散，而且沿直肠中动脉及髂内、髂总动静脉分布。Yamakoshi[6]对进展期直肠癌患者28例先行保留神经的直肠癌根治，然后再将患者盆腹自主神经包括下腹神经丛，及盆神经丛，以及肠系膜下动脉丛，腹主动脉丛及周围组织在知情同意的情况下，一并切除并做病理学检查以探讨盆腹神经丛及周围的淋巴结分布。结果发现肠系膜下动脉丛及腹主动脉丛以及上下腹神经丛内淋巴结的阳性率分别为70.4%，66.7%和50.0%。其中右侧下腹神经发现淋巴结的机会最少，为35.7%。认为0-Ⅰ期的直肠癌可以行保留神经的直肠癌根治术，对于Ⅲ期的直肠癌，PANP将会因保留了自主神经而使癌侵犯的淋巴结不能彻底得到清除。因此，PANP仅适应于分化好的，直肠癌仅侵犯至粘膜肌层无淋巴结转移及周围神经被侵犯者。
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五、PANP的疗效评价
广泛的根治性淋巴结清扫手术虽然使直肠癌的生存率得到改善，但其对泌尿及生殖系统的影响也带来了一系列的严重问题，PANP的出现使这类患者的生活质量得到提高。Moriya[1]报道306例直肠癌患者接受PANP手术，21%患者直肠癌复发，复发多在术后2年内，且多为Dukes'C期直肠癌患者，占47%，而Dukes A、B期患者接受PANP术后直肠癌复发率低。与广泛的淋巴结清扫手术相比，保留神经的直肠癌根治术复发率是低的。他们认为即使是淋巴结阳性的直肠癌仍应在充分判断直肠癌范围情况下选择PANP。为了达到既彻底清除癌灶又保留泌尿生殖神经的功能，Saito[3]采用术前放射治疗，结合保留神经的直肠癌根治术。全组167例患者术前接受42.6Gy的照射后行PANP，5年生存率为80.9%，局部复发率为6.7%。与Hojo报告的广泛淋巴结廓清术的5年生存率比较，后者5年生存率Dukes'B为88%，Dukes'C为61%，后者的局部复发率Dukes'B为6%，Dukes'C为24%。由此看来，术前放疗加PANP的长期随访结果与传统的淋巴结广泛廓清术的结果近似。
, 百拇医药
六、PANP的术后并发症
PANP的术后并发症主要有吻合口瘘，伤口裂开和术后麻痹性肠梗阻。Michelassi和Pollard等[7，8]报道吻合口瘘的发生率为0～17.4%，伤口裂开的发生率为6.3%，约有11%的患者发生术后麻痹性肠梗阻，腹膜后淋巴结清扫而行广泛游离是造成麻痹性肠梗阻的原因。但这类肠梗阻往往能自行缓解。尿路感染的发生率为11%～16%。所有报告均有较高的切口感染率。
保留自主神经的直肠癌根治术能在有效地保留患者的泌尿及生殖功能的同时彻底切除癌灶，提高了患者的生活质量，且手术安全，并发症少。值得注意的是选择PANP前应对直肠癌癌灶做尽可能详细的病理学评估，了解其浸润深度，范围及周围淋巴结的情况。在正确选择手术适应证的前提下，PANP可使患者的生活质量得到最大限度的改善。
作者单位：顾晋(100044 北京大学人民医院普外科)
, http://www.100md.com
祝学光(100044 北京大学人民医院普外科)
参考文献
1 Moriya Y,Sugihara K,Akasu T,et al.Patterns of recurrence after nerve-sparing surgery for rectal adenocarcinoma with special reference to loco-regional recurrence. Colon Rectum,1995,38:1?162-1?168.
2 Sugihara K,Moriya Y,Akasu T,et al.Pelvic autonomic nerve preservation for patients with rectal carcinoma. Cancer,1996,78:1?871-1?880.
, 百拇医药 3 Saito N, Sarashina H,Nunomara M,et al.Clinical evaluation of nerve-sparing surgery combined with preoperative radiotherapy in advanced rectal cancer patients. Am J Surg,1998,175:277-282.
4 Leveckis L,Boucher NR,Parys BT,et al.Bladder and erectile dysfunction before and after surgery for rectal cancer. Br J Urol，1995,76:752-756.
5 Maas CP,Moriya Y,Steup WH,et al.Radical and nerve-preserving surgery for rectal cancer in the Netherlands: a prospective study on morbidity and functional outcome. Br J Surg,1998,85:92-97.
, http://www.100md.com
6 Yamakoshi H,Ike H,Oki S,et al.Metastasis of rectal cancer to lymph nodes and tissues around the autonomic nerves spared for urinary and sexual function. Dis Colon Rectum,1997,40:1?079-1?084.
7 Michelassi F, Block GE. Morbidity and mortality of wide pelvic lymphadenectomy for rectal adenocarcinoma.Dis Colon Rectum，1992,35:1143-1?147.
8 Pollard CW, Nivatvongs S, Rojanaskul A, et al.Carcinoma of the rectum:profiles of intraoperative and early postoperative complications.Dis Colon Rectum，1994,37:866-874., 百拇医药