常规检查淋巴结阴性胃癌的淋巴结微转移研究
常规检查淋巴结阴性胃癌的淋巴结微转移研究
赵爱莲 李吉友 孙文清
摘 要 目的 研究常规病理检查无淋巴结转移的胃癌之淋巴结微转移的特点，分析微转移与各种临床病理因素及预后的关系。方法 选用抗低分子量细胞角蛋白抗体AE1，运用免疫组化方法，检测105例常规病理检查无淋巴结转移的胃癌根治标本的胃周淋巴结1 245个，并进行统计处理。结果 31例(29.5%)胃癌的81个淋巴结(6.5%)出现微转移。弥漫型胃癌的淋巴结微转移阳性率(41.5%，22/53)明显高于肠型胃癌(17.6%，9/51，P<0.01)。淋巴结微转移还与原发肿瘤的大小及侵袭深度有关，但与患者年龄、性别及肿瘤部位无关。有微转移者的5年生存率(61.3%)明显低于无微转移者(82.4%，P=0.0116)。当微转移所累及的淋巴结数≥3个时，其5年生存率更低(41.7%，P=0.0012)。 结论 对常规病理检查无淋巴结转移的胃癌，有必要检测其微转移，以便更准确的确定临床分期，判断预后，指导治疗。
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主题词：胃肿瘤/病理学；淋巴转移；免疫组织化学
淋巴结微转移是指常规病理检查难以发现的、<2 mm的癌转移灶[1]。检测微转移，以前多用连续切片法，80年代后普遍采用免疫组化法，继后又建立了PCR法[2-7]。随着技术的进步，微转移的检出率有所提高，但淋巴结微转移的意义目前仍有争议，且有关微转移的研究大部分是关于乳腺癌的，胃癌的报道极少，而胃癌是我国最常见的恶性肿瘤。为此，我们检测了胃癌淋巴结的微转移，以探讨其意义及相关因素。
材料与方法
选取1985～1993年在北京市肿瘤防治研究所行根治术并有随访的、常规病理检查无淋巴结转移的105例胃癌患者，其临床病理资料见表1。收集105例胃癌的胃周淋巴结(共1 245个，平均每例11.9个)之常规石蜡包埋组织块，将各组织块切取制备两张4 μm的连续切片，一张进行HE染色，另一张进行免疫组化染色。
, 百拇医药
免疫组化染色采用SP法，一抗为抗低分子量的细胞角蛋白抗体AE1，浓度1∶50，DAB显色。封闭血清前加用胃蛋白酶处理切片。一抗及SP试剂盒为Zymed公司产品。阳性对照采用胃癌组织切片，阴性对照以PBS替代一抗进行同步染色。
表1 105例胃癌临床病理资料及微转移的免疫组化检测
临床病理参数
例数
微转移阳性
微转移阴性
P值
性别
男
74
, 百拇医药
24
50
>0.05
女
31
7
24
年龄(岁)
≤45
20
7
13
>0.05
, 百拇医药 >45
85
24
61
组织分型*
肠型
51
9
42
<0.01
弥漫型
53
22
, 百拇医药
31
侵袭深度*
肌层内
60
9
51
<0.001
浆膜层
36
16
20
浆膜外
8
, 百拇医药
5
3
肿瘤部位
上1/3
4
0
4
>0.05
中1/3
15
5
10
下1/3
86
, 百拇医药
26
60
肿瘤大小(cm)*
≤2
29
3
26
<0.01
>2
75
28
47
*有1例分类不详，统计分析时除外 微转移与各种临床病理因素的统计数据采用χ2检验。胃癌患者术后生存资料分析采用SPSS统计软件并进行Long-rank检验。
, 百拇医药
结果
胃腺癌细胞AE1染色时呈较强的胞浆着色，以周边部最强(图1)。105例胃癌的1 245个淋巴结中有31例(29.5%)共81个淋巴结(6.5%)出现微转移。31例有微转移者中，12例(38.7%)所累及的淋巴结数≥3个(每例1～8个不等)。微转移表现为单个散在和(或)2～3个及数个聚集成小团状的癌细胞位于淋巴窦内，以边缘窦为主(图2)。个别淋巴结内巨噬细胞、浆细胞等可见AE1交叉反应，结合细胞形态特点、部位及AE1染色特征可以明确区分。
患者性别、年龄、肿瘤部位、大小、侵袭深度及组织学分型等各组病例出现淋巴结微转移的情况见表1。统计分析显示，弥漫型胃癌的微转移阳性率为41.5%，明显高于肠型胃癌的17.6%。原发肿瘤愈大，在胃壁中侵袭愈深，其淋巴结愈容易出现微转移，而微转移与患者年龄、性别及肿瘤部位无关。
淋巴结微转移患者的5年生存率为61.3%，明显低于无微转移者(82.4%，P=0.011 6，图3)。当微转移所累及的淋巴结数≥3个时，其5年生存率更低(41.7%，P=0.001 2)。
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图3 淋巴结微转移阳性及阴性患者生存曲线
讨论
本组常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者中，有29.5%的患者存在微转移。Trojani等[4]报道抗细胞角蛋白、EMA等5种单抗在检测淋巴结微转移上具有同样的灵敏度。Ishida等[2]也证实，相对于EMA、CEA来讲，抗角蛋白抗体最灵敏。但Mcguckin等[5]发现，抗角蛋白抗体的灵敏度不如抗粘液蛋白，然而粘液蛋白自身的复杂性及其糖基对抗体与粘蛋白反应性的影响，有可能使不同批号的抗体性能差异较大，从而影响结果的可重复性和稳定性。同时，如对组织切片进行适当的酶消化，抗角蛋白抗体能很好地显示腺癌细胞。在预实验中，我们曾选用AE1及EMA两种抗体，在显示原发或淋巴结内转移的胃腺癌细胞时，二者结果完全一致。所以我们只选用AE1一种抗体。
, 百拇医药
淋巴结转移是胃癌的重要预后因素。Maehara等[8]报道，既使常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者，如手术时广泛清扫淋巴结，将有利于改善预后。这表明常规检查无转移的淋巴结也许存在微转移灶，并对预后不利。本研究发现，有微转移者5年生存率明显低于无微转移者。但也有学者认为，微转移并不影响肿瘤复发及患者的生存期[6]。这也许同患者的选择及检测技术等有关。对乳腺癌的研究显示，存在淋巴结微转移的患者预后不良[4，5，7]。Maehara等[3]指出微转移阳性的胃癌患者，其生存时间明显短于微转移阴性者。结合本研究结果，我们建议对常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者有必要检查微转移，以便较准确的判断预后及临床分期，并指导治疗。
淋巴结微转移常见于弥漫性胃癌，可能与弥漫性胃癌的癌细胞粘附性低，易脱离并具较强的侵袭性有关。本研究结果显示，微转移与患者的年龄、性别及原发肿瘤部位无关，与Maehara等[3]在早期胃癌中的研究结果相近，所不同的是我们发现微转移还受原发肿瘤大小及侵袭深度的影响。但早期胃癌一般体积较小，只侵及粘膜或粘膜下层，因此与肿瘤大小及侵袭深度无关。Ishida等[2]也发现微转移阳性率随原发瘤侵袭深度的增加而增加。
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少量癌细胞进入淋巴结后，可能有3种转归：①增生形成大的转移瘤；②被机体免疫系统清除；③暂时进入G0期，待环境适宜时，再增生形成大的转移瘤。因此，有微转移的患者，预后并非一定不良。但如何促使机体更好地识别并消灭进入淋巴结的少量癌细胞，清除微转移，应是下一步研究的一个重要课题。
图1 胃腺癌细胞,AE1阳性SP染色×200
图2 淋巴结微转移,AE1 阳性.2a:SP染色 ×1002b:SP染色×200;2cSP染色×400
作者单位：赵爱莲(100036 北京医科大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所病理科)
李吉友(100036 北京医科大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所病理科)
孙文清(100036 北京医科大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所病理科)
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参考文献
1.Huvos AG, Hutter RVP, Berg JW. Significance of axillary macrometastases and micrometastases in mammary cancer. Ann Surg, 1971, 173:44-46.
2.Ishida k, katsuyama T, Sugiyama A, et al. Immunohistochemical evaluation of lymph node micrometastases from gastric carcinomas. Cancer, 1997, 79:1069-1076.
3.Maehara Y, Oshiro T, Endo K, et al. Clinical significance of occult micrometastasis in lymph nodes from patients with early gastric cancer who died of recurrence. Surgery, 1996,119:397-402.
, http://www.100md.com
4.Trojani M, Mascarel ID, Bonichon F, et al. Micrometastases to axillary lymph nodes from carcinoma of breast: detection by immuno-histochemistry and prognostic significance. Br J Cancer ,1987,55:303-306.
5.Mcguckin MA, Cummings MC, Walsh MD, et al. Occult axillary node metastases in breast cancer: their detection and prognostic significance. Br J Cancer,1996,73:88-95.
6.Galea MH, Athanassiou E, Bell J, et al. Occult regional lymph node metastases from breast carcinoma: immunohistological detection with antibodies CAM 5.2 and NCRC-11. J Pathol, 1991,165:221-227.
7.Hainsworth PL, Tjandra JJ, Stillwell RG, et al. Detection and significance of occult metastases in node-negative breast cancer. Br J Surg, 1993,80:459-463.
8.Maehara Y, Tomoda M, Tomisakis S, et al. Surgical treatment and outcome for node-negative gastric cancer. Surgery, 1997,121:633-639., 百拇医药
赵爱莲 李吉友 孙文清
摘 要 目的 研究常规病理检查无淋巴结转移的胃癌之淋巴结微转移的特点，分析微转移与各种临床病理因素及预后的关系。方法 选用抗低分子量细胞角蛋白抗体AE1，运用免疫组化方法，检测105例常规病理检查无淋巴结转移的胃癌根治标本的胃周淋巴结1 245个，并进行统计处理。结果 31例(29.5%)胃癌的81个淋巴结(6.5%)出现微转移。弥漫型胃癌的淋巴结微转移阳性率(41.5%，22/53)明显高于肠型胃癌(17.6%，9/51，P<0.01)。淋巴结微转移还与原发肿瘤的大小及侵袭深度有关，但与患者年龄、性别及肿瘤部位无关。有微转移者的5年生存率(61.3%)明显低于无微转移者(82.4%，P=0.0116)。当微转移所累及的淋巴结数≥3个时，其5年生存率更低(41.7%，P=0.0012)。 结论 对常规病理检查无淋巴结转移的胃癌，有必要检测其微转移，以便更准确的确定临床分期，判断预后，指导治疗。
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主题词：胃肿瘤/病理学；淋巴转移；免疫组织化学
淋巴结微转移是指常规病理检查难以发现的、<2 mm的癌转移灶[1]。检测微转移，以前多用连续切片法，80年代后普遍采用免疫组化法，继后又建立了PCR法[2-7]。随着技术的进步，微转移的检出率有所提高，但淋巴结微转移的意义目前仍有争议，且有关微转移的研究大部分是关于乳腺癌的，胃癌的报道极少，而胃癌是我国最常见的恶性肿瘤。为此，我们检测了胃癌淋巴结的微转移，以探讨其意义及相关因素。
材料与方法
选取1985～1993年在北京市肿瘤防治研究所行根治术并有随访的、常规病理检查无淋巴结转移的105例胃癌患者，其临床病理资料见表1。收集105例胃癌的胃周淋巴结(共1 245个，平均每例11.9个)之常规石蜡包埋组织块，将各组织块切取制备两张4 μm的连续切片，一张进行HE染色，另一张进行免疫组化染色。
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免疫组化染色采用SP法，一抗为抗低分子量的细胞角蛋白抗体AE1，浓度1∶50，DAB显色。封闭血清前加用胃蛋白酶处理切片。一抗及SP试剂盒为Zymed公司产品。阳性对照采用胃癌组织切片，阴性对照以PBS替代一抗进行同步染色。
表1 105例胃癌临床病理资料及微转移的免疫组化检测
临床病理参数
例数
微转移阳性
微转移阴性
P值
性别
男
74
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24
50
>0.05
女
31
7
24
年龄(岁)
≤45
20
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, 百拇医药 >45
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组织分型*
肠型
51
9
42
<0.01
弥漫型
53
22
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31
侵袭深度*
肌层内
60
9
51
<0.001
浆膜层
36
16
20
浆膜外
8
, 百拇医药
5
3
肿瘤部位
上1/3
4
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>0.05
中1/3
15
5
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下1/3
86
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26
60
肿瘤大小(cm)*
≤2
29
3
26
<0.01
>2
75
28
47
*有1例分类不详，统计分析时除外 微转移与各种临床病理因素的统计数据采用χ2检验。胃癌患者术后生存资料分析采用SPSS统计软件并进行Long-rank检验。
, 百拇医药
结果
胃腺癌细胞AE1染色时呈较强的胞浆着色，以周边部最强(图1)。105例胃癌的1 245个淋巴结中有31例(29.5%)共81个淋巴结(6.5%)出现微转移。31例有微转移者中，12例(38.7%)所累及的淋巴结数≥3个(每例1～8个不等)。微转移表现为单个散在和(或)2～3个及数个聚集成小团状的癌细胞位于淋巴窦内，以边缘窦为主(图2)。个别淋巴结内巨噬细胞、浆细胞等可见AE1交叉反应，结合细胞形态特点、部位及AE1染色特征可以明确区分。
患者性别、年龄、肿瘤部位、大小、侵袭深度及组织学分型等各组病例出现淋巴结微转移的情况见表1。统计分析显示，弥漫型胃癌的微转移阳性率为41.5%，明显高于肠型胃癌的17.6%。原发肿瘤愈大，在胃壁中侵袭愈深，其淋巴结愈容易出现微转移，而微转移与患者年龄、性别及肿瘤部位无关。
淋巴结微转移患者的5年生存率为61.3%，明显低于无微转移者(82.4%，P=0.011 6，图3)。当微转移所累及的淋巴结数≥3个时，其5年生存率更低(41.7%，P=0.001 2)。
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图3 淋巴结微转移阳性及阴性患者生存曲线
讨论
本组常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者中，有29.5%的患者存在微转移。Trojani等[4]报道抗细胞角蛋白、EMA等5种单抗在检测淋巴结微转移上具有同样的灵敏度。Ishida等[2]也证实，相对于EMA、CEA来讲，抗角蛋白抗体最灵敏。但Mcguckin等[5]发现，抗角蛋白抗体的灵敏度不如抗粘液蛋白，然而粘液蛋白自身的复杂性及其糖基对抗体与粘蛋白反应性的影响，有可能使不同批号的抗体性能差异较大，从而影响结果的可重复性和稳定性。同时，如对组织切片进行适当的酶消化，抗角蛋白抗体能很好地显示腺癌细胞。在预实验中，我们曾选用AE1及EMA两种抗体，在显示原发或淋巴结内转移的胃腺癌细胞时，二者结果完全一致。所以我们只选用AE1一种抗体。
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淋巴结转移是胃癌的重要预后因素。Maehara等[8]报道，既使常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者，如手术时广泛清扫淋巴结，将有利于改善预后。这表明常规检查无转移的淋巴结也许存在微转移灶，并对预后不利。本研究发现，有微转移者5年生存率明显低于无微转移者。但也有学者认为，微转移并不影响肿瘤复发及患者的生存期[6]。这也许同患者的选择及检测技术等有关。对乳腺癌的研究显示，存在淋巴结微转移的患者预后不良[4，5，7]。Maehara等[3]指出微转移阳性的胃癌患者，其生存时间明显短于微转移阴性者。结合本研究结果，我们建议对常规病理检查无淋巴结转移的胃癌患者有必要检查微转移，以便较准确的判断预后及临床分期，并指导治疗。
淋巴结微转移常见于弥漫性胃癌，可能与弥漫性胃癌的癌细胞粘附性低，易脱离并具较强的侵袭性有关。本研究结果显示，微转移与患者的年龄、性别及原发肿瘤部位无关，与Maehara等[3]在早期胃癌中的研究结果相近，所不同的是我们发现微转移还受原发肿瘤大小及侵袭深度的影响。但早期胃癌一般体积较小，只侵及粘膜或粘膜下层，因此与肿瘤大小及侵袭深度无关。Ishida等[2]也发现微转移阳性率随原发瘤侵袭深度的增加而增加。
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少量癌细胞进入淋巴结后，可能有3种转归：①增生形成大的转移瘤；②被机体免疫系统清除；③暂时进入G0期，待环境适宜时，再增生形成大的转移瘤。因此，有微转移的患者，预后并非一定不良。但如何促使机体更好地识别并消灭进入淋巴结的少量癌细胞，清除微转移，应是下一步研究的一个重要课题。
图1 胃腺癌细胞,AE1阳性SP染色×200
图2 淋巴结微转移,AE1 阳性.2a:SP染色 ×1002b:SP染色×200;2cSP染色×400
作者单位：赵爱莲(100036 北京医科大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所病理科)
李吉友(100036 北京医科大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所病理科)
孙文清(100036 北京医科大学临床肿瘤学院北京市肿瘤防治研究所病理科)
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参考文献
1.Huvos AG, Hutter RVP, Berg JW. Significance of axillary macrometastases and micrometastases in mammary cancer. Ann Surg, 1971, 173:44-46.
2.Ishida k, katsuyama T, Sugiyama A, et al. Immunohistochemical evaluation of lymph node micrometastases from gastric carcinomas. Cancer, 1997, 79:1069-1076.
3.Maehara Y, Oshiro T, Endo K, et al. Clinical significance of occult micrometastasis in lymph nodes from patients with early gastric cancer who died of recurrence. Surgery, 1996,119:397-402.
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4.Trojani M, Mascarel ID, Bonichon F, et al. Micrometastases to axillary lymph nodes from carcinoma of breast: detection by immuno-histochemistry and prognostic significance. Br J Cancer ,1987,55:303-306.
5.Mcguckin MA, Cummings MC, Walsh MD, et al. Occult axillary node metastases in breast cancer: their detection and prognostic significance. Br J Cancer,1996,73:88-95.
6.Galea MH, Athanassiou E, Bell J, et al. Occult regional lymph node metastases from breast carcinoma: immunohistological detection with antibodies CAM 5.2 and NCRC-11. J Pathol, 1991,165:221-227.
7.Hainsworth PL, Tjandra JJ, Stillwell RG, et al. Detection and significance of occult metastases in node-negative breast cancer. Br J Surg, 1993,80:459-463.
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