残胃癌的淋巴结转移规律与手术治疗
残胃癌的淋巴结转移规律与手术治疗
韩少良 崔向东 邵永孚
摘要 目的：探讨残胃癌淋巴结转移规律及其合理的根治术式。方法：回顾性分析我院从1979年3月至1997年9月收治的64例残胃癌患者的淋巴结转移规律、手术方式及其疗效。结果：本组残胃癌患者64例，占同期手术病人的2.1%。其中包括治愈性切除者30例，其淋巴结转移率分别为第1组59.1%(13/22)、2组33.3%(6/18)、3组80.0%(24/30)、4组46.7%(7/15)、7组25.0%(3/12)、8组36.4%(4/11)、9组40.0%(6/15)、10组60.0%(6/10)、11组72.3%(8/11)、12组33.3%(12/36)、13组11.1%(4/36)、16组21.4%(3/14)、111组50%(1/2)及空肠系膜淋巴结转移率16.7%(3/18)。本组病例中仅行开腹探查的6例患者均于1年内死亡，而治愈性切除病例(n=30)的1、3、5年生存率明显好于非治愈性切除病例(n=28)〔100% 对82.1%，73.3% 对32.1%，36.7% 对3.6% (χ2值分别为10.56、11.67、7.76, P<0.01)〕。结论： ①B-Ⅰ式重建残胃癌病例的切除范围包括胃十二指肠吻合口，并清除第1、2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结, 必要时一并清除第12、14、13组淋巴结; ②B-Ⅱ式重建残胃癌病例的切除范围包括胃肠吻合口左右的口、肛侧空肠各10 cm，同时在①基础上清除空肠系膜淋巴结；③食管受累有望根治性切除的病例，应该在①和/或②基础上联合开胸，并清除第19、20、111、110及108组淋巴结；④残胃癌病例施行治愈性切除，可获得较好的生存率。
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关键词：癌 胃残端 淋巴结 外科手术 肿瘤转移
由于残胃需要10至20年才逐渐演变为胃癌[1，2]，目前对残胃癌尚没有统一的概念,一般认为因良性病变施行胃部分切除术后10年以上于残胃粘膜发生的癌称为残胃癌。因第一次手术操作造成残胃与周围组织脏器粘连及产生新的淋巴通路,使之与未接受手术的胃癌相比淋巴通路发生很大变化,具有其独特的生物学行为[3，4]。因此残胃癌手术必须考虑胃切除术后异常状态下淋巴引流及恶性行为的特殊性,进行合理范围的淋巴结清除及手术切除。
对象与方法
我院从1979年3月至1997年12月间共施行残胃癌手术64例，占同期手术病例的2.1%(64/3048)，其中男43例、女21例，男女之比为2∶1，平均年龄62.3岁(45～72岁)；这些施行胃大部切除的良性病例包括胃溃疡28例、十二指肠溃疡32例、胃息肉2例及出血性胃炎2例，其中急诊手术6例、择期手术58例。胃大部切除术后重建方式采用BillrothⅠ式法24例、BillrothⅡ式法重建式法40例。
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本组残胃癌病例的肿瘤部位分类参照Sasako等[1]的划分标准，而临床病理诊断则依据日本胃癌病理处理规定。其中贲门区15例、残胃体部30例、胃肠吻合口13例及残胃全体6例；Borrmann 1型 2例、 Borrmann 2型23例、 Borrmann 3型34例、Borrmann 4型3例、早期胃癌2例; 组织类型是乳头状腺癌3例、高分化腺癌4例、中分化腺癌15例、印戒细胞癌6例、粘液腺癌5例、未分化腺癌31例；切除残胃癌的58例中浸润深度pT1者4例(粘膜层1例、粘膜下层3例)，pT2者18例(肌层5例、浆膜下层13例)，pT3者24例(浆膜层)，pT4者12例(累及邻近脏器)；临床分期为Ⅰ期4例、Ⅱ期5例、Ⅲ期14例、Ⅳ期35例。
每组淋巴结转移率用手术清除的每组淋巴结个数去除转移阳性的淋巴结个数，生存率用寿命表法来计算。两组间数据的处理采用χ2检验。
结果
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一、残胃癌的各组淋巴结转移情况
因非治愈性切除患者没有系统或完全廓清淋巴结，所以在此仅讨论治愈性切除残胃癌病例(n=30)的淋巴结受累情况。 其中第1组转移率为59.1%(13/22)、2组转移率33.3%(6/18)、3组80.0%(24/32)、4组46.7%(7/15)、7组25.0%(3/12)、8组36.4%(4/11)、9组40.0%(6/15)、10组60.0%(6/10)、11组72.3%(8/11)、12组33.3%(12/36)、13组11.8%(4/34)、16组11.1%(3/14)、111组(膈肌淋巴结)50.0%(1/2)、 吻合口附近空肠系膜淋巴结16.7%(3/18)。
二、外科手术及疗效
本组资料中手术入路选择上腹部切口48例、 胸腹联合切口16例; 施行残胃部分切除8例、残胃全摘除50例及开腹探查6例；联合脏器切除中联合脾切除42例、胰体尾切除32例、横结肠切除26例及食管切除6例; 消化道重建采用“反P”法28例、Longmire法25例及Roux-en-Y法吻合5例；器械吻合40、手法吻合18例；手术根治程度: 治愈性切除30例、非治愈性切除28例。
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在这组病例中开腹探查6例均于1年内死亡, 非治愈性切除病人的1年生存率82.1%(23/28)、3年生存率32.1%(9/28)及5年生存率为3.6%(1/28); 而治愈性切除病例为1年生存率的为100%(30/30)、3年生存率73.3%(22/30)及5年生存率36.7%(11/30), 明显好于非治愈性切除患者(χ2值分别为10.56、 11.67、 7.76, 及P<0.01)。
讨论
一、残胃癌淋巴引流规律及淋巴结清除范围
胃大部切除致使残胃及胃周的淋巴管断裂、侧枝淋巴管的再生及异常淋巴流的形成[5], 目前认为残胃的淋巴引流主要有以下途径: ①A途径：沿胃左、胃后及脾动脉方向的淋巴引流；②B途径：与胃吻合的十二指肠及空肠方向的淋巴引流；及③C途径：纵隔内的淋巴引流[3-8]。
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1. A途径淋巴引流：本组资料表明残胃癌的胃周淋巴结(第1、2、3、4组)及腹腔、胃后动脉区域淋巴结(第7、9、11组)转移率高, 与三轮等[7]报道残胃的淋巴结转移以第1、2、3、4组最多，其次是第11(脾动脉干)、10、7、9组淋巴结的结果相似。也有人报道残胃癌淋巴结转移个数少于3个时，无一定的规律[9]。
2.B途径淋巴引流：本组资料中有18例廓清空肠系膜淋巴结,术后病理组织学证实转移率为16.7%(3/18)。 中田等[3]报道B-Ⅰ法重建残胃癌病例的淋巴结转移率是第3组50%、第1及4组均为25%; 第7、9、10、11组分别为25%, 高于胃上部癌的淋巴结转移。另一方面，B-Ⅱ法重建病例的淋巴结转移率第1组为20%，第2、3及4a(胃短动脉)组为10%，第10、11组为20%，第7、8a(肝总动脉前面)、9组为10%，且胃肠吻合口处空肠系膜内也有10%的转移率。米村等[10]用RI淋巴造影研究残胃的淋巴流向，Billroth Ⅰ式重建的残胃癌除第1及2站淋巴结外，第12、13、14组淋巴结也可见RI的摄取。 而BillrothⅡ式法重建的残胃癌第12、13组淋巴结无RI摄取, 但14a有RI摄取。因此有人建议BillrothⅠ法重建的残胃癌可作为十二指肠浸润癌来处理, 第12、13、14组为第二站淋巴结; 而对BillrothⅡ式法重建残胃癌病例，吻合口部空肠系膜内淋巴结可作为第一站, 其空肠动脉起始处淋巴结为第二站, 并重点清除上述淋巴结和第14组淋巴结。Matsuo等[5]用残胃模型研究残胃的淋巴通道, 发现残胃或营养残胃的血管与周围脏器紧密粘连(需要锐性剥离者)时,其淋巴可通过粘连部位与周围脏器的淋巴管相通, 应该将粘连浸润的周围组织一并予以切除。
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3.C途径淋巴引流：本组资料中开腹开胸16例中仅有2例发现肿大淋巴结, 术后病理证实转移率为50% (1/2例),与铃木等[11]报道结果相似。米村等[10]报道残胃癌联合开胸12例有4例(37%)发生纵隔内淋巴结转移,其中第110(胸部下段食管旁)组3例、111(膈肌淋巴结)组1例, 均见于食管受累的病例。因此临床上残胃癌无论食管受累程度如何,只要有望达到治愈性切除病例，就应该采取胸腹联合切口、联合清除纵隔内淋巴结(尤其是第110、111组)。
二、残胃癌的根治性切除疗效
一些报道认为残胃癌施行治愈性切除者，其5年生存率与原发胃癌无差别, 且未浸浆膜残胃癌的5年生存率可达70%以上,但浸出浆膜病例仅为16%[1,12]。Pointer等[12]通过对1984～1989年残胃癌及同时期胃上部癌的队列研究发现, 残胃癌的5年生存率(53.5%)高于胃上部癌(32.8%), 尤其是Ⅰ期病例(100% 对 65%)及Ⅱ期(80% 对 25%)。本组资料没有进行与同期胃上部癌生存率相比较,不过治愈性切除残胃癌的1、3、5年生存率分别明显好于非治愈性病例的1、3、5年生存率〔100% 对 82.1%，73.3% 对 32.1%，36.7% 对 3.6% (P<0.01)〕,说明残胃癌病例施行彻底的根治术，仍有望获得较好的生存率。
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三、残胃癌的手术方针及特点
多数情况下残胃癌术中很难判定：(1)组织粘连是单纯性还是癌浸润性；(2)浆膜浸润及淋巴结转移情况；及(3)残胃癌具有中介粘连部位的直接癌浸润及异常淋巴引流特点。因此残胃癌的手术方针是：①残胃全摘除；②包括胃、十二指肠吻合口及胃空肠吻合口的整块切除；③B-Ⅱ式重建残胃癌病例，应该联合切除空肠系膜及清除其根部的淋巴结；④累及食管病例的根治性切除，尚需开胸联合纵隔内淋巴结廓清；⑤周围脏器(横结肠及系膜、胰体尾、脾等)的联合切除。
残胃癌的淋巴结清除范围:① B-Ⅰ式重建残胃癌: 切除包括胃十二指肠吻合口，且清除第1、2、3、4、7、8、9、10及11组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清除第12a、12b、12p、13、14v及17组淋巴结。② B-Ⅱ式重建残胃癌：切除包括吻合口附近口侧及肛侧空肠各10 cm、十二指肠空肠曲(结肠后重建时)，同时从系膜根部切断空肠系膜、清除空肠动脉起始部的第14组淋巴结。③纵隔内淋巴结的清除: 食管受累且有望根治性切除的病例，应清除包括第19(膈肌下)、20(食管裂孔周围)、110、111及108(胸部中段食管旁)组在内的贲门区域淋巴结。
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作者单位：韩少良(100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院腹部外科)
崔向东(辽宁省肿瘤医院外科)
参考文献
1 Sasako M, Maruyama K, Kinoshita T, et al. Surgical treatment of carcinoma of gastric stump. Br J Surg 1991, 78: 822-824.
2 Offerhaus GJA, Tersmette AC, Huibregtse K, et al. Mortality caused by stomach cancer after remote partial gastrectomy for benign conditions: 40 years of follow-up of an Amsterdam cohort of 2 633 postgastrectomy patients. Gut，1988,29: 1588-1590.
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3 中田英二，冈岛邦雄, 山田真一,他. 残胃癌. 外科, 1993, 55: 1418-1422.
4 吉野肇一, 熊井浩一朗, 石引久弥,他. 手术と二次癌:(1) 胃切除术. 临床外科,1988, 24: 35-41.
5 Matsuo T. Experimental study on lymphatic flow of the esophago-gastric region using cardiac cancer model (in Japanese). Jpn J Gastroenterol Surg, 1991, 24:748-756.
6 汊井清司， 荒金英树， 冈本和真，他.リンパ流からみた残胃の癌の根治术式. 手术， 1999， 53： 65-71.
7 三轮晃一, 松木伸夫, 米村丰, 他. 再胃癌の治疗(残胃にみられる癌について). 手术，1981, 35: 977-983.
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8 Kosaka T, Ueshige N, Sugaya J, et al. A study on carcinoma of the gastric stump with special reference to lymph node dissection in the mesojejunum (in Japanese). Jpn J Gastroenterol Surg, 1999, 32: 972-977.
9 天野富薰,安部雅夫,野口芳一.リンパ流からみた残胃癌のリンパ节郭清法. 外科, 1987,49: 677-683.
10 米村丰, 津川浩一郎, 松本尚,他. 残胃の癌にするリンパ节郭清. 手术, 1993, 47: 75-82.
11 铃木博孝, 远藤光夫, 小林诚一郎, 他. 残胃の癌 の手术治疗と予後の检讨. 胃と肠, 1982, 17: 1313-1324.
12 Pointer R, Wetscher GJ, Gadenstatter M, et al. Gastric remnant cancer has a better prognosis than primary gastric cancer. Arch Surg 1994, 129: 615-619., 百拇医药
韩少良 崔向东 邵永孚
摘要 目的：探讨残胃癌淋巴结转移规律及其合理的根治术式。方法：回顾性分析我院从1979年3月至1997年9月收治的64例残胃癌患者的淋巴结转移规律、手术方式及其疗效。结果：本组残胃癌患者64例，占同期手术病人的2.1%。其中包括治愈性切除者30例，其淋巴结转移率分别为第1组59.1%(13/22)、2组33.3%(6/18)、3组80.0%(24/30)、4组46.7%(7/15)、7组25.0%(3/12)、8组36.4%(4/11)、9组40.0%(6/15)、10组60.0%(6/10)、11组72.3%(8/11)、12组33.3%(12/36)、13组11.1%(4/36)、16组21.4%(3/14)、111组50%(1/2)及空肠系膜淋巴结转移率16.7%(3/18)。本组病例中仅行开腹探查的6例患者均于1年内死亡，而治愈性切除病例(n=30)的1、3、5年生存率明显好于非治愈性切除病例(n=28)〔100% 对82.1%，73.3% 对32.1%，36.7% 对3.6% (χ2值分别为10.56、11.67、7.76, P<0.01)〕。结论： ①B-Ⅰ式重建残胃癌病例的切除范围包括胃十二指肠吻合口，并清除第1、2、3、4、7、8、9、10、11组淋巴结, 必要时一并清除第12、14、13组淋巴结; ②B-Ⅱ式重建残胃癌病例的切除范围包括胃肠吻合口左右的口、肛侧空肠各10 cm，同时在①基础上清除空肠系膜淋巴结；③食管受累有望根治性切除的病例，应该在①和/或②基础上联合开胸，并清除第19、20、111、110及108组淋巴结；④残胃癌病例施行治愈性切除，可获得较好的生存率。
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关键词：癌 胃残端 淋巴结 外科手术 肿瘤转移
由于残胃需要10至20年才逐渐演变为胃癌[1，2]，目前对残胃癌尚没有统一的概念,一般认为因良性病变施行胃部分切除术后10年以上于残胃粘膜发生的癌称为残胃癌。因第一次手术操作造成残胃与周围组织脏器粘连及产生新的淋巴通路,使之与未接受手术的胃癌相比淋巴通路发生很大变化,具有其独特的生物学行为[3，4]。因此残胃癌手术必须考虑胃切除术后异常状态下淋巴引流及恶性行为的特殊性,进行合理范围的淋巴结清除及手术切除。
对象与方法
我院从1979年3月至1997年12月间共施行残胃癌手术64例，占同期手术病例的2.1%(64/3048)，其中男43例、女21例，男女之比为2∶1，平均年龄62.3岁(45～72岁)；这些施行胃大部切除的良性病例包括胃溃疡28例、十二指肠溃疡32例、胃息肉2例及出血性胃炎2例，其中急诊手术6例、择期手术58例。胃大部切除术后重建方式采用BillrothⅠ式法24例、BillrothⅡ式法重建式法40例。
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本组残胃癌病例的肿瘤部位分类参照Sasako等[1]的划分标准，而临床病理诊断则依据日本胃癌病理处理规定。其中贲门区15例、残胃体部30例、胃肠吻合口13例及残胃全体6例；Borrmann 1型 2例、 Borrmann 2型23例、 Borrmann 3型34例、Borrmann 4型3例、早期胃癌2例; 组织类型是乳头状腺癌3例、高分化腺癌4例、中分化腺癌15例、印戒细胞癌6例、粘液腺癌5例、未分化腺癌31例；切除残胃癌的58例中浸润深度pT1者4例(粘膜层1例、粘膜下层3例)，pT2者18例(肌层5例、浆膜下层13例)，pT3者24例(浆膜层)，pT4者12例(累及邻近脏器)；临床分期为Ⅰ期4例、Ⅱ期5例、Ⅲ期14例、Ⅳ期35例。
每组淋巴结转移率用手术清除的每组淋巴结个数去除转移阳性的淋巴结个数，生存率用寿命表法来计算。两组间数据的处理采用χ2检验。
结果
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一、残胃癌的各组淋巴结转移情况
因非治愈性切除患者没有系统或完全廓清淋巴结，所以在此仅讨论治愈性切除残胃癌病例(n=30)的淋巴结受累情况。 其中第1组转移率为59.1%(13/22)、2组转移率33.3%(6/18)、3组80.0%(24/32)、4组46.7%(7/15)、7组25.0%(3/12)、8组36.4%(4/11)、9组40.0%(6/15)、10组60.0%(6/10)、11组72.3%(8/11)、12组33.3%(12/36)、13组11.8%(4/34)、16组11.1%(3/14)、111组(膈肌淋巴结)50.0%(1/2)、 吻合口附近空肠系膜淋巴结16.7%(3/18)。
二、外科手术及疗效
本组资料中手术入路选择上腹部切口48例、 胸腹联合切口16例; 施行残胃部分切除8例、残胃全摘除50例及开腹探查6例；联合脏器切除中联合脾切除42例、胰体尾切除32例、横结肠切除26例及食管切除6例; 消化道重建采用“反P”法28例、Longmire法25例及Roux-en-Y法吻合5例；器械吻合40、手法吻合18例；手术根治程度: 治愈性切除30例、非治愈性切除28例。
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在这组病例中开腹探查6例均于1年内死亡, 非治愈性切除病人的1年生存率82.1%(23/28)、3年生存率32.1%(9/28)及5年生存率为3.6%(1/28); 而治愈性切除病例为1年生存率的为100%(30/30)、3年生存率73.3%(22/30)及5年生存率36.7%(11/30), 明显好于非治愈性切除患者(χ2值分别为10.56、 11.67、 7.76, 及P<0.01)。
讨论
一、残胃癌淋巴引流规律及淋巴结清除范围
胃大部切除致使残胃及胃周的淋巴管断裂、侧枝淋巴管的再生及异常淋巴流的形成[5], 目前认为残胃的淋巴引流主要有以下途径: ①A途径：沿胃左、胃后及脾动脉方向的淋巴引流；②B途径：与胃吻合的十二指肠及空肠方向的淋巴引流；及③C途径：纵隔内的淋巴引流[3-8]。
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1. A途径淋巴引流：本组资料表明残胃癌的胃周淋巴结(第1、2、3、4组)及腹腔、胃后动脉区域淋巴结(第7、9、11组)转移率高, 与三轮等[7]报道残胃的淋巴结转移以第1、2、3、4组最多，其次是第11(脾动脉干)、10、7、9组淋巴结的结果相似。也有人报道残胃癌淋巴结转移个数少于3个时，无一定的规律[9]。
2.B途径淋巴引流：本组资料中有18例廓清空肠系膜淋巴结,术后病理组织学证实转移率为16.7%(3/18)。 中田等[3]报道B-Ⅰ法重建残胃癌病例的淋巴结转移率是第3组50%、第1及4组均为25%; 第7、9、10、11组分别为25%, 高于胃上部癌的淋巴结转移。另一方面，B-Ⅱ法重建病例的淋巴结转移率第1组为20%，第2、3及4a(胃短动脉)组为10%，第10、11组为20%，第7、8a(肝总动脉前面)、9组为10%，且胃肠吻合口处空肠系膜内也有10%的转移率。米村等[10]用RI淋巴造影研究残胃的淋巴流向，Billroth Ⅰ式重建的残胃癌除第1及2站淋巴结外，第12、13、14组淋巴结也可见RI的摄取。 而BillrothⅡ式法重建的残胃癌第12、13组淋巴结无RI摄取, 但14a有RI摄取。因此有人建议BillrothⅠ法重建的残胃癌可作为十二指肠浸润癌来处理, 第12、13、14组为第二站淋巴结; 而对BillrothⅡ式法重建残胃癌病例，吻合口部空肠系膜内淋巴结可作为第一站, 其空肠动脉起始处淋巴结为第二站, 并重点清除上述淋巴结和第14组淋巴结。Matsuo等[5]用残胃模型研究残胃的淋巴通道, 发现残胃或营养残胃的血管与周围脏器紧密粘连(需要锐性剥离者)时,其淋巴可通过粘连部位与周围脏器的淋巴管相通, 应该将粘连浸润的周围组织一并予以切除。
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二、残胃癌的根治性切除疗效
一些报道认为残胃癌施行治愈性切除者，其5年生存率与原发胃癌无差别, 且未浸浆膜残胃癌的5年生存率可达70%以上,但浸出浆膜病例仅为16%[1,12]。Pointer等[12]通过对1984～1989年残胃癌及同时期胃上部癌的队列研究发现, 残胃癌的5年生存率(53.5%)高于胃上部癌(32.8%), 尤其是Ⅰ期病例(100% 对 65%)及Ⅱ期(80% 对 25%)。本组资料没有进行与同期胃上部癌生存率相比较,不过治愈性切除残胃癌的1、3、5年生存率分别明显好于非治愈性病例的1、3、5年生存率〔100% 对 82.1%，73.3% 对 32.1%，36.7% 对 3.6% (P<0.01)〕,说明残胃癌病例施行彻底的根治术，仍有望获得较好的生存率。
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三、残胃癌的手术方针及特点
多数情况下残胃癌术中很难判定：(1)组织粘连是单纯性还是癌浸润性；(2)浆膜浸润及淋巴结转移情况；及(3)残胃癌具有中介粘连部位的直接癌浸润及异常淋巴引流特点。因此残胃癌的手术方针是：①残胃全摘除；②包括胃、十二指肠吻合口及胃空肠吻合口的整块切除；③B-Ⅱ式重建残胃癌病例，应该联合切除空肠系膜及清除其根部的淋巴结；④累及食管病例的根治性切除，尚需开胸联合纵隔内淋巴结廓清；⑤周围脏器(横结肠及系膜、胰体尾、脾等)的联合切除。
残胃癌的淋巴结清除范围:① B-Ⅰ式重建残胃癌: 切除包括胃十二指肠吻合口，且清除第1、2、3、4、7、8、9、10及11组淋巴结，并根据十二指肠受累情况清除第12a、12b、12p、13、14v及17组淋巴结。② B-Ⅱ式重建残胃癌：切除包括吻合口附近口侧及肛侧空肠各10 cm、十二指肠空肠曲(结肠后重建时)，同时从系膜根部切断空肠系膜、清除空肠动脉起始部的第14组淋巴结。③纵隔内淋巴结的清除: 食管受累且有望根治性切除的病例，应清除包括第19(膈肌下)、20(食管裂孔周围)、110、111及108(胸部中段食管旁)组在内的贲门区域淋巴结。
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作者单位：韩少良(100021 北京，中国医学科学院肿瘤医院腹部外科)
崔向东(辽宁省肿瘤医院外科)
参考文献
1 Sasako M, Maruyama K, Kinoshita T, et al. Surgical treatment of carcinoma of gastric stump. Br J Surg 1991, 78: 822-824.
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